بیست پیشنهاد پس از ده سال تحصیل پزشکی | قسمت اول

ده سال شد. ده سال است که مشغول تحصیل پزشکی‌ام. و اگر اتفاقی نیفتد و زودتر نمیرم، شاید ۵۰ سال دیگر هم مشغول تحصیل در پزشکی باشم.

این ده سال بودن در پزشکی، این اعداد، بهانه‌هایی می‌شوند برای این‌که فکر کنیم اجازه‌ی پیشنهاد دادن به دیگران را داریم. من هم از این بهانه می‌خواهم استفاده کنم و کمی بنویسم.

مثل همیشه می‌گویم که این حرف‌ها، از جنس تجربه‌ی شخصی است. بیشتر از همه برای خودم می‌نویسم. امیدوارم که برای شما نیز مفید باشد.

این صحبت‌ها را برای یک صحبت دو ساعته در دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران آماده کرده بودم. دوستان از دانشگاه‌های گوناگون لطف داشتند و با شرکت کردن‌شان مرا شرمنده‌ی خود کرده بودند. امیدوارم که این نوشته، بهانه‌ای شود برای صحبت بیشتر و ادامه دادن این موضوع.

اول و آخر، هر چه که باشیم، هر چقدر خبره در مهارت ارتباطی، هر چقدر تسلی‌بخش، هر چقدر خوش برخورد، هر چقدر خوش لباس، هر چقدر سرشار از کارهای انسان‌دوستانه، دانش است که اهمیت دارد. نمی‌گویم دانش حداکثری. می‌گویم دانش.

همه‌ی این موارد فوق، در کنار دانش معنا پیدا می‌کنند. همان مثال معروف که همه‌ی این موارد صفرهایی هستند که جلوی عدد یک قرار می‌گیرند.

بدون عدد یک، هزار صفر هم که کنار هم باشد، باز صفر است.

به همین خاطر همیشه به خودم یادآوری می‌کنم که در ابتدا دانش است که اهمیت دارد و این را نباید فراموش کنم و ضعف دانشم را با قسمت‌های دیگر نپوشانم.

شاید بگویید که کلمه «شیاد» زیادی سخت‌گیرانه است.

اما معتقدم که بیماران – حداقل در ویزیت اول – پزشک را از روی سواد نمی‌توانند قضاوت کنند – اگر که بعداً بتوانند.

اما مسائل دیگر با اثر خطای هاله‌ای، منجر می‌شود که کمبود سواد به چشم نیاید.

شلوغ بودن مطب او، لوح‌های تقدیر فراوان متصل به دیوار، زیبایی مطب، عطر و خوش‌پوشی ظاهری، وقت گذاشتن و توضیح دادن و … را به سواد او تعمیم می‌دهند.

به نظرم این با شیادی تفاوت چندانی ندارد.

وقتی می‌گوییم باسواد در پزشکی، همه وحشت می‌کنیم. کاملاً قابل درک است.

خود من هم چنین حسی را دارم.

اما اگر بگویم که تقریباً ۴۰ بیماری طب داخلی را اگر بلد باشید، حدود ۹۰ درصد بیماران سرویس طب داخلی با تمام فوق تخصص‌هایش در اورژانس مهدی کلینیک را که از شلوغ‌ترین اورژانس‌های کشور است می‌توانید مداوا کنید، چه؟

تعداد کل بیماری‌ها بسیار زیاد است، اما در هر رشته تخصصی و فوق تخصصی، تعدادی بیماری وجود دارند که با دانستن آن‌ها می‌شود عمده‌ی بیماران را دید. بی‌علت نیست که به چیزی شایع می‌گویند.

در اورژانس جراحی، انسداد و آپاندیسیت و پرفوره شدن و نوموتوراکس و … اهمیت دارد.

در اورژانس زنان، خونریزی از واژن و تشخیص دادن حاملگی اکتوپیک و پره‌اکلامپسی و … اهمیت دارد.

من می‌فهمم و قبول دارم که وقت می‌برد.

اما واقعاً تعداد کل این بیماری‌ها زیاد نیست.

شاید بتوانیم این‌طور بگوییم که common-must-know list، اولین چیزی است که یک پزشک باید بیاموزد و پس از آن، fatal-uncommon-must-know list. علت این‌که دوم گذاشتمش این است که معمولاً نادرتر است و تعداد خطاهای کوچک و بزرگ در بیماری‌های شایع بسیار بیشتر.

در هر کشیک طب داخلی، چندین خونریزی گوارشی وجود دارد. اتفاقاً داروهای زیادی هم ندارد. اما در مدیریت همین بیماری آن‌قدر خطا وجود دارد که لازم نیست به سراغ بقیه‌ی بیماری‌ها بروم.

من یک قانون برای خودم داشتم و دارم:

من اگر بتوانم این دو لیست (common-must-know و fatal-uncommon-must-know) را به خوبی درمان کنم و در درمانشان به‌روز باشم و تغییرات جدید را بدانم، خیالم از سواد ضروری‌ام راحت است و حالا دیگر می‌توانم برای دل خودم پزشکی بخوانم.

شایع‌ترین مباحث پزشکی، از سخت‌ترین مباحث آن نیز هست.

شایع‌ترین اختلال الکترولیتی در بیمارستان؟ هایپوناترمی. سخت‌ترین اختلال الکترولیتی؟ هایپوناترمی.

دو ابزار پاراکلینیک بسیار مهم؟ Chest X Ray و ECG. تفسیر دقیق CXR که به نظرم به مراتب از CT Scan سخت‌تر است. تفسیر نوار قلب هم این‌قدر دنیای بزرگی است که خودش یک فلوشیپ است.

بیشترین آزمایشی که درخواست می‌شود؟ Complete Blood Count یا همان CBC. صرفِ تفسیر درست CBC خودش می‌تواند یک کتاب قطور باشد.

می‌شود این لیست را همین‌طور ادامه بدهم. اما فکر می‌کنم که منظورم را رساندم.

وقتی که شایع‌ترین و مهم‌ترین مباحثی که باید بلد باشیم، جزئی از سخت‌ترین‌ها نیز هستند، کارمان دو چندان می‌شود.

دقت کنید که از بیماری صحبت نمی‌کنم. مثلاً خونریزی گوارشی را که گفتم ظرف چند ساعت می‌توان نسبتاً خوب یاد گرفت. اما مثلاً مریض با خونریزی گوارشی که تغییرات نوار قلب دارد. مریض با خونریزی گوارشی که در شکمش ممکن است هوا باشد و این را باید در عکس تشخیص دهیم و …

تفسیر این قسمت‌ها است که سختش می‌کند.

این نقطه است که می‌گویم قدرت تحمل نفهمیدن را باید داشته باشیم.

مثلاً بپذیریم که منِ الان در مورد تغییرات نواری در این بیمار سؤال می‌پرسم از کسی دیگر. اما در مورد قسمت خون‌ریزی کار خودم را انجام می‌دهم.

یا این‌که من از کل نوار قلب، این قسمت مربوط را یاد می گیرم.

بپذیریم که کم کم پیش می‌رویم و بقیه‌ی قسمت‌ها را هم می‌آموزیم و تقریباً اکثر اوقات کسی را داریم که به ما کمک کند و اگر بپرسیم، قرار نیست فردی آسیب ببیند.

بپذیریم که قرار نیست تمام پزشکی را بلد باشیم.

بپذیریم که مهم است بدانیم چه زمانی لازم است کمک بخواهیم.

آن زمان است که بهتر می‌توانیم ادامه بدهیم.

در این بین، یک موضوع دیگر نیز وجود دارد که بارها دیده‌ام دانشجویان را اذیت کرده است.

آن هم تفاوت رویکردهایی است که در بالین با کتاب وجود دارد.

بهترین جمله در این مورد را از زبان دکتر علی بیداری شنیده‌ام. در بقیه‌ی کتاب‌ها هم با لباس‌های مختلف، همین پیام تکرار شده است. ایشان می‌گفت:

درس خواندن از جنس text هست و طبابت از جنس context.

به همین خاطر است که این تفاوت را می‌بینیم. این موضوع مهم را باید در یک نوشته‌ی جداگانه باز کنم. اما به اختصار یک مثال خیلی ساده بگویم.

در رویکرد تشخیصی برای هپاتیت سی، هر دو تست آنتی‌بادی و PCR وجود دارد. دلیل پشتش هم بسیار منطقی است. اما فرد عاقلی را در این کشور نمی‌بینید که در قدم اول PCR بفرستد؛ مگر که شک بسیار قوی داشته باشد. چرا؟ قیمت تمام‌شده برای بیمار ایرانی.

این ساده‌ترین مثال تفاوت تکست و کانتکست در پزشکی است.

فرض کنید این هفته شروع به یادگیری پیانو کرده‌اید.

چند هفته طول می‌کشد که با نت‌ها راحت شوید.

اوایلش انگشت‌ها را سفت می‌گیرد.

دائم فکر می‌کنید که هر انگشت را کجا بگذارید و چقدر حرکت بدهید.

آیا بعد از یک ماه از خود انتظار دارید یک قطعه را اجرا کنید؟

آیا بعد از یک سال انتظار دارید قطعات پیشرفته اجرا کنید؟

جواب هر دو قطعاً نه هست.

پس چطور مثلاً بعد از ده ساعت نوار قلب خواندن انتظار داریم بتوانیم به راحتی تفسیر کنیم یا بعد از یک ماه در بخش قلب بودن فکر می‌کنیم که باید قلب را یاد بگیریم؟

الانِ خودمان را با الانِ کسی که مثلاً پانزده سال مشغول تفسیر ECG است، مقایسه نکنیم. معلوم است که فکر می‌کنیم خیلی عقب هستیم.

مهارت نیاز به زمان دارد. نیاز به تجربه دارد. نیاز به تمرین دارد.

مهارت طول می‌کشد.

میان‌بر هم ندارد.

البته که شیادانی در موسیقی پیدا می‌شوند که می‌گویند ما تنها با چند جلسه، به شما قطعه‌نوازی را یاد می‌دهیم. مشابهش در پزشکی نیز وجود دارد.

سر کلاس Board Review توسط کسی نشسته بودیم که فکر می‌کنم حداقل سی سالی است که تجربه دارد.

به یک جدول رسیدیم. بعضی از خطوط را خواندیم.

رسیدیم به آخرش.

گفت دوباره فلان خط را بخوانید.

شروع کرد:

بیست و شش ساله بود. حامله. با ویلچر او را به اورژانس آوردند. نمی‌توانست راه برود. فلج حاد.

در آزمایش اولش کم‌خونی داشت. لامش را نگاه کردم. به نفع تالاسمی بود. MRI هم شد. یک توده داشت که نخاعش فشار می‌آورد.

گفتم که این توده، extramedullary hematopoiesis است. جراح قبول نمی‌کرد جراحی کند. نمونه می‌خواست و …

می‌گفت و می‌گفت.

و ما محو گوش دادن به او.

اکنون دیگر داستان این بیمار در ذهن ما هم بود. هر چند شاید نه به محکمی ذهن او، اما بود.

در آخر گفت:

بدون دیدن بیماران، این خط‌های کتاب برایتان مثل روزنامه است. می‌خوانید و رد می‌شوید. باید بیمارش را دیده باشید تا ملموس شود.

خیلی از برگه‌های مشاوره را می‌توان حتی بدون نگاه کردن به بیمار و یک کلمه سؤال پرسیدن از او جواب داد. حتی می‌شود ندانی مرد است یا زن. پیر است یا جوان.

من خودم ممکن است وقتی خیلی شلوغ باشد، همین کار را بکنم.

اما، جدا از جنبه‌ی انسانی دیدن بیمار، ویژگی‌های او و داستان او، به قطعه اطلاعات فعلی ذهن متصل می‌شوند و جای آن‌ها را محکم‌تر می‌کند.

کسی نمی‌تواند این موضوع را در پزشکی نادیده بگیرد که دیدن بیمار باعث شده مطالب در ذهنش بهتر بماند. مطالعاتی هم در مورد تشخیص بهتر بیماری‌های نادر در افرادی که قبلاً آن کیس‌ها را دیده‌اند، داریم.