استادی باتجربه و قدیمی دارم که بیش از سی سال است که در زمینه‌ی بیماری‌های غدد فعالیت می‌کند. خانمی ۳۳ ساله که به درمانگاه آمده بود، می‌گفت از دو سالگی مریض استاد هستم. تجربه‌اش خیلی زیاد است.
این استاد، ویژگی خاصی دارد. تقریباً تمام روزهای مورنینگ ریپورت (گزارش صبحگاهی) حضور دارد. هیچ استاد دیگری این کار را نمی‌کند. هیچ کسی.
نه تنها حضور دارد، سؤال هم می‌پرسد. جنس سؤال‌هایش نیز متفاوت است. تعدادی ممکن است سؤال‌های او را جدی نگیرند. بگویند که چه ربطی دارد؟ بگویند که سؤال‌هایش خیلی وقت گیر است و به جایی ما را نمی‌رساند.
حتی با استادی دیگر که به اندازه‌ی او تجربه دارد و فکر می‌کنم که با هم نسبتاً صمیمی نیز هستیم، وقتی آهسته بین بخش‌ها قدم می‌زدیم – به خاطر سنش آهسته راه می‌رود – گفت: قربانی. من آخرسر یک روز این … را کتک می‌زنم. آخر این چه سؤالی است که می‌پرسد؟ یعنی چی چرا مریض هر روز خونریزی ندارد؟ خب اگر داشت، مرده بود و کارش به اینجا نمی‌کشید.
خنده‌ام گرفته بود.
حالا سؤال چه بود: چرا این مریض یک روز هموپتزی (خلط خونی) دارد و روز دیگر ندارد؟ چرا هر روز خلط خونی ندارد؟
به نظرم، او، سؤال‌هایی می‌پرسد که خیلی از پزشکان دیگر نادیده می‌گیرند؛ زیرا که جوابش را نمی‌دانند. نادیده می‌گیرند و می‌گویند مهم نیست.
اما او می‌پرسد و به خاطر دست گذاشتن روی همین نقاط ضعف‌مان، دیگران از سؤال‌های او خوش‌شان نمی‌آید.
اینکه بگوییم نمی‌دانیم با اینکه بگوییم سؤال خوبی نیست، فرق بزرگی دارد. اولی حکایت از فروتنی علمی دارد و دومی فرایند فکری کسی را زیر سؤال می‌برد. به نظرم اینکه یادمان بماند چه چیزهایی را نمی‌دانیم، قسمت بزرگی از طبابت خواهد بود. قطعیت ما را کمتر خواهد کرد.
من اخیرا خیلی با این مسئله درگیری ذهنی داشتم. تا مدت‌ها تا میتونستم از این دست سوال‌ها میپرسیدم و بابت حداقل تلاشی که برای این مدل فکر کردن میکردم به خودم افتخار هم میکردم، ولی واقعا هرچی میگذره بیشتر متوجه میشم که اشتباه میکردم. خیلی از اتندهای معروفمون رو این مدت قلقلک دادم تا ببینم اون‌ها چیکار میکنن و چه واکنشی دارن و خب همونطور که قابل‌پیشبینی هستش این سوال‌ها رو ارزشمند نمیدونن. واقعیت اینه که طبابت از تولید علم خیلی دور شده. شاید چند ده سال پیش شرایط خیلی متفاوت بود اما حالا عملا این رشته از تولید علم شونه خالی کرده. این جنس سوال‌ها عملا از دیدگاه علمی میاد تا “طبی”. تا زمانی که این سوال‌ها اثر بزرگی توی نتیجه طبابت ندارن چرا باید براشون ارزش قائل شد؟ وقتی دیگه طبابت تا این حد ابزارگرا شده و دخالتی هم توی تولید این ابزارها نداره، چرا باید درگیر این سوال‌ها بود و مسیر رو سخت کرد؟ آیا واقعا برای یک مثلا دانشجو، به نسبت هزینه زمانی درگیری با این سوال‌ها،سود معناداری وجود داره که چیزی فراتر از یک مصرف‌کننده علم باشه؟ فقط بگم قصدم واضحا نقض حرف اولیه نبوده ولی به شخصه واقعا درگیرم با این مسئله.
سلام امیرحسین جان.
من این چند روز با خودم کلنجار می‌رفتم که برای پاسخ این قسمت از نوشتهٔ تو بنویسم: «طبابت از تولید علم خیلی دور شده». من واقعاً نمی‌تونم این رو بگم. اتفاقاً به نظرم خیلی هم نزدیک‌تر شده و به این سمت رفتیم. فلکسنر صد سال پیش این رو گفت که پزشکی سه ستون داره که خرافات و تجربه و مشاهدات علمی هستند. داریم از اولی فاصله می‌گیریم و به دومی و سومی نزدیک میشیم. و به نظرم بعد از اومدن EBM، نقش تجربه به این سمت رفت که تجربه به همراه اویدنس باشه که ببینیم اثرگذاریش چطوره. و الان با Precision Medicine داریم دیگه عمده‌ی بار رو میذاریم روی دوش مشاهدات علمی.
و منم با این موافقم که مشاهدات باید به یک نتیجه‌ای در علم منتهی بشه. این‌قدر ندانسته‌های ما در پزشکی زیاده که آدم عاقل اول به سمت اینا میره. چیزی که فعلا استفادهٔ بیشتری در بالین داره.
اما علتی که باید درگیر با این سؤال‌ها بود: تا یادت نره ندانسته‌های ما در پزشکی زیاده.
استاد بیداری یک حرفی همیشه میزنه که هر روز به خودم یادآوریش می‌کنم: medicine makes you humble
اهمیت این سؤال‌ها در این‌جاست.
چیزی که توی ذهن من بود هم دقیقا همین بود. چنین سوال‌هایی تقریبا جز فرعیات فرایند آموزش پزشکی هستش. مهم هست اما نمیشه توقع داشت که افراد دائما به چنین سوال‌هایی خودشون رو درگیر کنن چون قطعا از هدف اولیه آموزش، که یادگیری ارائه خدمات اولیه باشه، جا میمونن. حجم ندانسته‌ها واقعا نامحدوده و همونطور که خودتونم گفتین، به عنوان پزشک بیشتر میشه خاضع شد با پرسیدن این سوال‌ها تا اینکه بهبود عظیمی در باب بطن طبابت ایجاد کرد.
درباره مسئله علمی بودن یا نبودن هم من یک مقدار بیانم بد بود، مسئله من دور شدن پزشکی از علم نبود، بلکه دور شدن پزشک از تولید علم بود. یک جورایی همون مسئله جنرالی که درباره Devision of Labour همیشه گفته میشه. واضحا با هرچه بیشتر شدن محوریت اویدنس، پزشکی به روش علمی نزدیک‌تر شده اما پزشک از تولید علم دور شده و بیشتر مصرف‌کننده علم هستش.
سینوهه رو ۱۷ سال پیش خونده بودم و فکر نمیکردم چیزی ازش یادم مونده باشه؛ ولی این یادداشت، من رو برد به یک قسمتی که سینوهه داشت با دوست هنرمندش بحث میکرد که چرا در مدرسه طب باهاش بد رفتار میکنند. سرچ کردم و پیدا شد :
‘من گفتم در دارالحیات من از غلامان سیاه پوست پست تر هستم و با من طوری رفتار میکنند که گوئی تبهکار میباشم. (توتمس) پرسید چرا با تو اینطور رفتار می کنند؟
گفتم برای این که من میگویم : “برای چه؟”
(توتمس) گفت تو مستوجب بزرگترین مجازات ها هستی زیرا وقتی میگوئی “برای چه” به آئین و معتقدات و ثروت و اقتدار کسانی که در مصر حکومت می نمایند حمله ور میشوی…’
سوال بنیادی پرسیدن و هر روتین و بدیهیاتی رو با “برای چه” به چالش کشیدن، همیشه برای جمع زیادی تلخ و گزنده بوده. در هر زمینه‌ای و در هر دورانی… چاره‌ای هم نیست. باید در مقابل مقاومت و سرسختی اون جمعِ زیاد، مقاومت و سر سختی کرد. مثل استاد شما
نکته مهمی هم هست و اونم اینکه اگه قرار باشه سر هر سوال و ابهامی بایستیم، از قطعیات و واقعیات مغفول میشیم. البته ممکنه گاها یک نکته ریز خاصی، مسیر و پلن درمان رو عوض کنه، ولی عموما اینطور نیست…
بطور مثال در همین کیس مذکور (که هیچی ازش نمیدونم…فقط میدونم که یک روز در میون هموپتیزی داره) چندین فرضیه میتونه مطرح باشه:
۱- خونریزی داره آروم آروم رخ میده و هر تناوبی که به یک cut off جهت تحریک برونش ها میرسه، ۲۴ ساعت طول میکشه (میشه نشست و سرعت نشت خون رو هم محاسبه کرد 🙂 )
۲- مریض هر روز هموپتیزی داره ولی از قضا یک روز در میون حجم خلطش کم و زیاد میشه و گاها خلطش رو قورت میده، لذا خلط خونی در بعضی روزها ازش detect نمیکنیم…در اینجا میشه میزان هموسیدرین بازجذب شده از پرزهای روده کوچیک رو هم محاسبه کرد 🙂
خلاصه که بنظر میاد گاهی «باید» از برخی جزئیات عبور کرد…
حالا واقعا چرا هر روز خلط خونی نداره؟ 🙂
آفرین به ابن استاد شما. اینها علم را پیش می‌برند. بقیه مصرف میکنند