در مورد نگاه و قضاوت بالینی

چند هفته‌ای است که به یکی از دوستانم قول داده‌ام تا پاسخی برایش بنویسم.

او در برنامه‌ی منتورینگ، منتور است و به دانشجویان علوم پایه راهنمایی می‌دهد. می‌خواست نظر من را در این مورد بداند که چه کاری برای کسب نگاه و قضاوت بالینی در دوران علوم پایه و فیزیوپاتولوژی می‌توان انجام داد؟

یک سؤال دیگر نیز ادامه‌ی حرف‌هایش مطرح کرد: چه کاری می‌توان انجام داد تا دانشجویان حس کنند درس‌های علوم پایه در بالین به کارشان می‌آید؟

قبلاً حرف‌هایی را به شکل پراکنده در این وبلاگ نوشته‌ام. سعی می‌کنم به شکل منسجم‌تر در این نوشته در مورد دید بالینی در دوران علوم پایه و فیزیوپاتولوژی بنویسم.

اول از همه باید به تعریفی از نگاه بالینی برسیم. شاید تاکنون ده‌ها دانشجوی علوم پایه و فیزیوپاتولوژی با من به بیمارستان آمده باشد. در شیراز اینکار را خیلی بیشتر انجام می‌دادم؛ اکنون کمتر شده. اما همه‌شان در آن اوایل یک سری سؤال‌ها و ویژگی‌های مشترک داشتند:

برای سردرد بیمار نمی‌خواهیم سی‌تی اسکن انجام بدهیم؟

بیمار می‌گوید پهلویش درد می‌کند؛ مهم نیست؟

این لیدِ نوار قلبش کمی غیرعادی نیست؟

این قسمت از عکس قفسه‌ی سینه، یک‌طوری نیست؟

این سدیم ۱۳۳ را کاری نمی‌کنیم؟

نمی‌خواهیم دنبال علت این CRP که ۲۰ شده بگردیم؟

من اگر بخواهم تعریفی از قضاوت بالینی برای خودم بنویسم، به همین سؤال‌ها برمی‌گردد. شاید بد نباشد در ابتدا اجزایی را که برای آن مد نظر دارم بنویسم و در انتها تعریفش کنم:

۱. مهارت تفکیک شکایت‌ها و یافته‌های مهم از غیرمهم و گمراه‌کننده. به عبارت دیگر، توانایی وزن دادن به شکایت‌ها و یافته‌ها.

یکی از مهم‌ترین مهارت‌هایی که یک پزشک باید کسب کند، مهارت Skillful Neglect است.

من دیده‌ام که عدد WBC بیمار بالاست. اما به نظرم در حال حاضر که این بیمار نشانه‌ای از عفونت یا مشکل جدی دیگر ندارد و ده‌ها دلیل غیرمهم نیز عدد WBC را بالا می‌برد، فعلاً این WBC را نادیده بگیرم و عامدانه چشم‌پوشی کنم.

من می‌دانم که می‌گوید فلان قسمت‌های بدنش درد می‌کند. این درد به نظرم علت ارگانیک ندارد. فعلاً بهتر است که به آن سرفه‌اش توجه کنم تا این دردهای پراکنده‌ی غیر مهم و به دنبال علت سرفه بگردم.

این را چطور می‌توان یاد گرفت؟ این‌که کدام شکایت مهم است و کدام مهم نیست؟ مهم‌ترین کار برای یاد گرفتن آن‌چه که مهم است، بیمار دیدن است. البته که بیمار دیدن خالی کافی نیست. بیمار دیدن و فیدبک گرفتن در مورد تفکر و تصمیم‌گیری.

همین چند هفته پیش بود که یک بیمار با دیابت طولانی مدت و یک سری شکایت‌هایی شامل اسهال، نفخ، حالت تهوع، استفراغ و درد شکم داشتم. این شکایت‌ها بعد خوردن یک سری غذای خاص ایجاد میشد. بیماری که سال‌هاست او را می‌شناسم. حالت‌های نفخ و اسهال شکایت جدیدی نبود. قبلا نیز داروهایی همانند کلپرمین برای نفخ مصرف کرده بود و جواب می‌گرفت.

چند سؤال سریع پرسیدم. مشکل جدیدی نداشت. این بار نیز فکر می‌کردم که شکایت‌های مشابه است. اما بهتر نشد. سونوگرافی انجام داد. شک به اندومتریوم یا کیست کامپلکس در تخمدان بود. MRI برایش انجام دادیم. به نفع بدخیمی بود.

همه‌ی این اتفاق‌ها در زمان کوتاهی جلو رفت. بیمار آشنای نزدیک خودم هست و برای همین می‌توانستم قضاوت اولیه‌ی خودم را دنبال بکنم که صحیح بوده یا نه و سریعاً به سراغ مرحله‌ی بعدی در تشخیص بروم. این امکان برای عمده‌ی مریض‌های درمانگاه به این شکل وجود ندارد. ممکن است به سراغ پزشک دیگری برود و ما از قضاوت‌های خود خبردار نشویم و فیدبک نگیریم.

اتفاقی که در اورژانس می‌افتد. در درمانگاه و در بخش و در مطب می‌افتد. و متأسفانه در نظر نمی‌گیریم که ممکن است قضاوت ما اشتباه بوده باشد.

به نظر می‌رسد قضاوت خود را درست در نظر می‌گیریم و این پدیده به Self-Confirmation منجر می‌شود.

آیا بدون دیدن مریض و فیدبک مستقیم، می‌توان برای بهبود در این مهارت کاری کرد؟

در ادامه چند پیشنهاد می‌نویسم که نظر شخصی هستند و شاید بشود این پیشنهادها را در دوران علوم پایه و فیزیوپاتولوژی نیز انجام داد.

۱.۱. تجربه‌ی غیرنزدیک و غیرمستقیم برای یاد گرفتن الگوها:

یادم است متمم در درسی توضیح می‌داد که برای یاد گرفتن هر مهارتی دو راه وجود دارد. یکی تجربه‌ی مستقیم و نزدیک است. همان چیزی که من در بالا شرح دادم. قضاوت اولیه‌ام اشتباه بود. خطا کردم. فیدبک گرفتم. ذهنم را اصلاح کردم.

اما ما که قرار نیست تمام خطاهای جهان را خودمان انجام بدهیم و تجربه بکنیم. گاهی می‌شود بدون تجربه‌ی نزدیک و مستقیم، با بررسی و مشاهده‌ی خطاهای دیگران، این کار را انجام بدهیم.

تجربه‌های دیگرانی که همراه با تحلیل باشند (مثلاً کیس‌های مجله‌ی نیوانگلند) یکی از این کارهاست.

فایده‌ی کیس خواندن این است که اطلاعات از حالت انتزاعی دور می‌شوند و به یک بیمار و به یک داستان وصل می‌شوند و بهتر در ذهن می‌مانند.

کیس‌های مجله‌ی نیوانگلند به دو حالت است. یک سری از آن‌ها CPC هستند و یک سری کیس‌های Interactive. بدون فیلترشکن و با آی‌پی ایران اگر سایت را باز کنید، هر دو برایتان رایگان خواهد بود.

کیس‌های ساده‌ای نیستند؛ اما جذابیت کیس‌های Interactive به حدی است که به نظرم باعث می‌شود آن‌ها را دنبال کنیم. این کیس‌ها، Learning Module نیز دارند و برای کسی که آن مطالب را بلد نیست، مناسب هست. من خودم کیس‌های Interactive را خیلی دوست دارم؛ آن هم به خاطر همین Learning Modules هاست. مشابه الگوریتم‌ها و فیلم‌ها و توضیح‌هایش را جایی ندیده‌ام.

کتاب Cognitive Autopsy نیز مناسب است. کیس‌های آن ساده‌تر هستند و تحلیل‌هایش عالی. کراسکری به معنای واقعی تحلیل ریشه‌ای و عمیق (Root Cause Analysis) انجام داده. این کتاب برای دوران علوم پایه مناسب‌تر است. فرد با خطاهای شناختی نیز آشنا می‌شود.

خیلی از دانشجویان نیز به دیدن سریال‌ها می‌پردازند. سریال House MD بسیار جذاب است؛ اما برای یادگرفتن الگوها مناسب نیست. مخصوصاً قسمت‌هایی که به تظاهرات ناشایع بیماری‌های ناشایع می‌پردازد. حرفم به معنای غیرمفید بودنش نیست. به نظرم مهم‌ترین فایده‌ی سریال هاوس، افزایش دامنه‌ی لغات پزشکی دانشجویان است.

مثلاً به گوشش می‌خورد که بیماری‌ای به اسم Erdheim-Chester وجود دارد. حتی اگر فوق تخصص‌های داخلی را بگیرد، شاید هیچ گاه این بیماری را نبیند؛ اما همان‌طور که قبلاً جمله‌ی کانمن را نقل کرده بودم، افزایش دامنه‌ی لغات تخصصی و تشخیص‌هایی که بلد هستیم، به بهتر شدن در این فرایند کمک می‌کند.

بلد بودن لغات جدید شرط کافی نیست؛ اما لازم است. این را در اصل برای خطاهای شناختی می‌گوید.

۲.۱. تمرین معاینه

۳.۱. تمرین رادیولوژی

۲. تفسیر در تکست به جای تفسیر در کانتکست

شروع این نوشته در یازده/سه/دو بود. کامل نیست و کم‌کم کامل می‌گردد.