چند روزی است که سال جدید دستیاری آغاز شده و ورودی‌های ۱۴۰۱ نیز آمده‌اند. یاد روزهای شروع خودم می‌افتم. محیط کاملاً برایم بیگانه بود. اصلاً درکی از کشیک در بخشی که خودت صبح‌ها آن‌جا نیستی نداشتم. تهران شبیه به شیراز نبود. همه‌چیز، ناگهانی، تغییر کرده بود. از زبان بگیر تا روند انجام کارها.
همه‌ی این موضوع‌ها، استرس مضاعف بود. من از محیطی که عمده‌ی افراد را می‌شناختم و مرا می‌شناختند، به جایی آمدم که نه کسی مرا می‌شناخت و نه من کسی را. حمایت اجتماعی قوی‌ای که در شیراز داشتم، این‌جا برایم وجود نداشت.
و در کنار همه‌ی این‌ها، دریایی به اسم طب داخلی.
***
افراد زیادی می‌گویند داخلی خیلی گسترده است. اما به نظرم تا وقتی در یک مرکز Tertiary/Quaternary کار نکنند، گستردگی داخلی را درک نمی‌کنند. در این‌جاست که تو ناگهان با تظاهرات ناشایع بیماری‌های شایع و ناشایع روبه‌رو می‌شوی.
و کم پیش نمی‌آید که بیماری داشته باشی که در لغت‌های کتاب‌ها نگنجد و بتوانی آن را گزارش بکنی.
در برابر این گستردگی چه کار می‌شود کرد؟
حرف‌هایی که در ادامه مینویسم، صرفاً پیشنهادهای فردی هست که تازه چند روزی هست جونیوری داخلی را تمام کرده. نمی‌دانم چقدر کمک‌کننده خواهد بود. با این وضعیت، حوصله‌ی نوشتنش را هم ندارم. اما، روزهای دستیاری، مانند خیلی از اتفاقات دیگر زندگی، منتظر نمی‌مانند که آشفتگی ما و کشورمان پایان یابد.
***
اولین و مهم‌ترین پیشنهادم این است که شایع‌ترین شکایت‌ها و بیماری‌هایی را که در اورژانس بیمارستان محل کارت می‌بینی، پیدا بکن. تعدادشان از آن‌چه که فکر می‌کنی کمتر است.
مثلاً در بیمارستان امام که من مشغول به کار هستم، تقریباً شایع‌ترین‌ها در اورژانس، این لیست هست. می‌توانم بگویم که تسلط بر موارد زیر، در بیش از ۹۵ درصد موارد، کارمان را راه می‌اندازد.
- GI Bleeding
- Complications of Cirrhosis: Hepatic Encephalopathy, Ascites, SBP, Hepatorenal Syndrome
- Pancreatitis
- Symptomatic Gallstone, Cholecystitis, CBD Stone, and Cholangitis
- IBD Flare
- Sepsis and Septic Shock
- UTI
- Pneumonia
- AKI, CKD, ESRD, Access Failure and Missed Hemodialysis
- Electrolyte Disorder: Na, K, Ca, Mg
- Acid-Base Disorders
- COPD and Asthma
- Hemoptysis
- Pulmonary Hypertension
- Pancytopenia and Bone Marrow Failure
- Acute Leukemia
- Oncologic Emergencies, TLS and SVC syndrome
- Venous Thromboembolism
- Uncontrolled Diabetes and DKA/HHS
- Adrenal Insufficiency
- Acute Coronary Syndrome
- Atrial Fibrillation
- Decompensated Heart Failure
- SLE Flare
- RA Flare
- CVA
- Opioid Overdose
این لیست ثابت نیست. مثلاً به اورژانس امام، معمولاً کمتر مسمومیت می‌آورند. شاید شما جایی باشی که مسمومیت زیاد باشد و هر روز TCA Poisoning ببینی. حرفم این است که همان اول چنین لیستی را تهیه بکن. صحبت کوتاهی با رزیدنت‌های سال‌های بالاتر و اتندینگ‌ها، این لیست را مشخص می‌کند.
[این روزها مشغول تألیف یک درسنامه‌ی کوچک با نام احتمالی اعداد دروغ‌گو: مقدمه‌ای برای درک بهتر آمار در پزشکی هستم.
این لیست عملاً به تو کمک می‌کند که Pre-Test Probability را در مرکز محل کارت بدانی. قسمت مرتبط در درس‌نامه را این‌جا می‌گذارم:
دانلود درسنامه‌ی اعداد دروغ‌گو
دانستن Pre-Test Probability، تشخیص‌گذاری را در این یک سال، خیلی راحت‌تر می‌کند.]
قبول دارم که این لیست ترسناک به نظر می‌رسد، اما قرار نیست ظرف یک تا دو هفته خوانده بشود. به نظرم، تسلط عالی بر این لیست، برای یک سال پیش روست. اشتباه خود من، اولویت‌های غلط بود. آن اوایل محو بیماری‌های جذاب و نادری می‌شدم که می‌دیدم. متأسفانه کیس‌های مورنینگ ریپورت نیز بیشتر از آن‌ها انتخاب می‌شد و برای آن‌ها وقت میگذاشتم.
اما کاش بیشترین وقتم را، در ابتدا روی لیست فوق میگذاشتم.
مثلاً من نوشته‌ام COPD. با بقیه‌ی رزیدنت‌ها کاری ندارم. متوجه شدم خودم بعد از یک سال، در Acute COPD Exacerbation، در قسمت استفاده از ماسک ونچوری ایراد داشتم. خب این اشکال است. من نباید یک سال مریض COPD ببینم و هنوز در این قسمت لنگ بزنم. آن هم بیماری‌ای که پاتوفیزیولوژی آن را می‌دانم و خوانده‌ام. اما این قسمت از درمان را نه.
در هر کدام از این آیتم‌ها، اولویت مهم است. در ابتدا، درمان صحیح اولویت دارد. سختی ماجرا این‌جاست که برای درمان صحیح، همیشه هریسون کافی نیست.
کل Acute COPD Exacerbation از روی هریسون به دو صفحه هم نمی‌‌رسد. به راحتی می‌شود آن را خواند. اما شما در مورد ونچوری چیزی در هریسون نمی‌بینی. یا اینکه آنتی‌بیوتیک انتخابی در COPD Exacerbation، بهتر است چه چیزی باشد.
برای این قسمت‌ها، می‌بایست به سراغ UpToDate رفت.
حرفم را جمع‌بندی کنم:
شایع‌ترین علت‌ها و بیماری‌هایی که در اورژانس می‌بینیم، معمولاً برایمان آشنا هستند. اسمشان را شنیده‌ایم. همین موضوع باعث می‌شود این هذیان را داشته باشیم که می‌توانیم آن‌ها را به خوبی تشخیص داده و برایشان درمان بگذاریم. اما کافی است که درمان دقیق و اصولی و صحیحش را از روی منابع معتبر بخوانیم. آن‌گاه متوجه می‌شویم که چقدر فاصله داریم.
به همین خاطر است که نخستین و مهم‌ترین پیشنهادم، تهیه‌ی لیستی از شایع‌ترین بیماری‌های اورژانس محل کار خود و آموختن نحوه‌ی تشخیص و درمان اصولی و صحیح آن‌هاست؛ از هریسون و آپتودیت.
ادامه دارد.
سلامم دکتر قربانی عزیز وقتتون ب خیر باشه
راستش از اونجایی ک بیشتر از هر کسی ب سواد شما اعتماد دارم یه سوال ازتون داشتم…آیا در پایان دوره پزشکی عمومی بورد میشه گرفت؟ یا گرفتن بورد برای بعد اتمام رزیدنتی هست…؟؟چون تو یه سایت شخصی مدعی هستن رزیدنتن و اینکه میشه در پایان دوره عمومی بورد گرفت?
اینم کپی حرفاشون??
☆☆☆ بعد از کسب مدرک دکترای حرفه ای پزشکی و بعد از اخذ تخصص ، پزشک میتونه یک دوره ای شش تا یکسال رو به عنوان بورد سپری کنه که در این دوره دروس تخصص یا پزشک عمومی رو بازم به طور حرفه ای تر و دانشنامه ای سپری می‌کنه
پزشک عمومی یا متخصص که این دوره رو سپری کنه عضو هیات علمی دانشگاه و در کنار کارش میتونه استاد دانشگاه باشه
اگه دقت کرده باشید بعضی از پزشک های عمومی توی تابلوشون درج شده ، پوست ، مو ، اطفال و زنان
درحالی که پزشک عمومی هستند ، این پزشک های عمومی همون بورد رو سپری کردن که باید نمره ای نوزده یا بیست ازش کسب کنند اگر نه مردود میشن ☆☆☆
☹☹من خیلی گیج شدم چون تا حالا فکر میکردم بورد برا تخصص باشه ک دوران رزیدنتیم باید طی بشه
نه. اینطور نیست. بورد یک امتحان هست در پایان دوره‌ی تخصص که اگه کسی بخواهد هیئت علمی بشه، میتونه توی بورد شرکت بکنه. شرکت در بورد اجباری نیست.
همونطور ک انتظار داشتم شعر گفته پس،،،ممنونم دکتر جان بابت پاسخگوویتون
سلام دکتر
نمیشه مجدد راه ارتباطی بذارید؟
برای دانشجوهایی که خیلی سر درگم هستن و نمیدونن جواب سوالاشون رو از کجا پیدا کنن و تازه اشنا شدنشون با کانال شما براشون کلی مفید بوده و کلی گشتن ولی ایمیلی از شما پیدا نکردن ای کاش میتونستید مجدد یه راه ارتباطی قرار بدید
ایمیلم که هست. توی اینستا هم نوشتمش
amirmoghorbani@gmail.com
سلام وقت شما بخیر
مطالبی که در فراز و نشیب های زندگی نوشتید…هر بار وقتی که در برنامه ی بازیابی خودم. آن ها را برای چندمین بار می خوانم. احساس عمیقی دارم که می گوید هنوز هم صخره آن قدر سخت نیست که نشود از آن بالا رفت.هنوز هم یک قدم برای برداشتن دارم.
بابت به اشتراک گذاشتن این مطالب
سپاسگزارم.
و خیلی خوب می شود در واقع لطف بزرگی است اگر که باز هم بخش فراز و نشیب های زندگی را با آغاز کنید.
برای آقای امیرمحمد قربانی مینویسم..
لحظاتی قبل برای فهم چگونه خواندن فیزیوپات ترم جاری سری به گوگل زدم و در میان ثانیه های زندگی ای که فیلترینگ آن را در بر گرفته نگاه نگرانم به یک suggestion گوگل خورد ! وبلاگ شما بود…
«برای دانشجویان فیزیوپات و استاژر»
عنوانش برای من نبود چون اینجانب دانشجوی پیراپزشکی(guess what؟) است اما فارغ از صحبتها و تصورات موجودی که از این رشته ها وجود دارد دلش میخواهد همه چیز را بداند و باسوادترین باشد … وی به رفرنسهای دیگر رشته ها نیز رحم نمیکند 🙂
گرچه نامش را کمالگرایی منفی میگذارند اما داروی ذهن و جان من است…
و جالب است بدانید رویایِ نه چندان دور phd رشته ام و مهاجرت به کشور دلخواه ، درواقع همان S1 و S2 sound قلب اینجانب هستند!
بگذریم
با پیش فرض ذهنیِ «ضرری ندارد نگاهی بیندازم» از روی کنجکاوی وارد شدم … و این شد آغاز احساسی که هم اکنون دارم
اگر از تاکی کارد شدن و احساس مور مور در occipital bone خویش بگذرم ، لذتی که از خواندن مقاله هایتان بردم وصف نشدنیست…
و ناخودآگاه مرا دست به قلم کرد و پرواز داد به دورانی که کمی نویسنده بودم …!
و برخلاف گفته تان در ابتدای مقاله باید بگویم که این سبک ، بهترین سبک است ! حداقل برای من!
دیدنِ افرادی فرهیخته همچون شما در روزگاری که ارزش، ضد ارزش است ،روزنه امیدی بود بر درخت تلاش هایم…
و بر آن آمدم تا متقابلا یک پالس انرژی مثبت برایتان ارسال کنم !
به جبران حس خوبی که از شما دریافت کردم…
از آشنایی با قلم زیبا و دانش بسیارتان بی نهایت خرسندم، چرا که همچون مرهمی بود بر زخم کمالگرایی هایم و کمک یاری در این مسیر پرتلاطم
با ارزوی موفقیت و شادی
یک دانشجوی خسته اما امیدوار علوم پزشکی
پی نوشت: این متن ابتدا در دایرکت اینستاگرمتان ارسال شد اما با ارور sending new messages is not allowed for everyone مواجه شد !
سلاام دکترجان
امیدوارم که حالتون “بهتر” باشه،
داشتم نوشته های سایت رو میخوندم، این سوال به ذهنم رسید که آیا شما طی دوران تحصیلتون، در کمیته منتورینگ دانشگاه، فعالیت داشتین؟
ممنون میشم اگر ممکنه و نظری دارین، بفرمائین، چه اگر عضو بودین و فعالیت داشتین و چه اگر عضو کمیته نبودین،
نظر شما راجع به اینطور تجربه ها چیه؟
سلام وقتتون بخیر هم رشته با شما نیستم ولی درجایی هستم که مجبور به ادامه دادن رشته ام هستم و با قسمت اول نوشته تون خیلی ارتباط برقرار کردم با این که رشته ای متفاوت دارن ولی برایم خیلی جالب بود که علارغم مشکلاتی که در ابتدای متن گفتین ولی خیلی خوب تونستین مدیریت کنین و عملکرد خودتون رو داشته باشین کاش درباره چگونه مدیریت کردن و این که از لحاظ ذهنی و روحی کم تر اذیت بشیم در چنین موقعیت هایی برامون می نوشتید خیلی ممنون از مطالب خوبتون بسیار قلم توانمندی دارید به امید موفقیت های روزافزون شما
ممنون از اشتراک تجربه هات امیر محمد امیدوارم ادامه بدی بازم ما منتظریم و لذت می‌بریم از خوندنش
از اینکه بعد بارها سر زدن به وبلاگ و خوندن نوشته های قبلی برای چندمین بار، نوشته ی جدیدی ازت دیدم خوشحالم .
و ممنون که تجربیاتتو صادقانه با ما به اشتراک میذاری
برای ما نوسفرها تو این راه دراز نوشته هات خیلی نعمت بزرگیه
خیلی خوشحال شدم که تصمیم گرفتی تجربیات خودت رو بنویسی توی چندتا کشیک اخیرم به این موضوع پی بردم که مهم تر از همه چی منیج کردن یه بیمار اورژانسیه،چیزی که بارها و بارها توی کتاب خوندی ولی در عمل یه روش دیگه ای برای درمان باید استفاده کنی. تهیه لیست پیشنهاد عالی به نظر می رسه، حتما ازش استفاده خواهم کرد و منتظر ادامه‌ی مطلب هستم??