چند پیشنهاد برای دستیارهای سال یک – مخصوصاً داخلی

چند روزی است که سال جدید دستیاری آغاز شده و ورودی‌های ۱۴۰۱ نیز آمده‌اند. یاد روزهای شروع خودم می‌افتم. محیط کاملاً برایم بیگانه بود. اصلاً درکی از کشیک در بخشی که خودت صبح‌ها آن‌جا نیستی نداشتم. تهران شبیه به شیراز نبود. همه‌چیز، ناگهانی، تغییر کرده بود. از زبان بگیر تا روند انجام کارها.

همه‌ی این موضوع‌ها، استرس مضاعف بود. من از محیطی که عمده‌ی افراد را می‌شناختم و مرا می‌شناختند، به جایی آمدم که نه کسی مرا می‌شناخت و نه من کسی را. حمایت اجتماعی قوی‌ای که در شیراز داشتم، این‌جا برایم وجود نداشت.

و در کنار همه‌ی این‌ها، دریایی به اسم طب داخلی.

***

افراد زیادی می‌گویند داخلی خیلی گسترده است. اما به نظرم تا وقتی در یک مرکز Tertiary/Quaternary کار نکنند، گستردگی داخلی را درک نمی‌کنند. در این‌جاست که تو ناگهان با تظاهرات ناشایع بیماری‌های شایع و ناشایع روبه‌رو می‌شوی.

و کم پیش نمی‌آید که بیماری داشته باشی که در لغت‌های کتاب‌ها نگنجد و بتوانی آن را گزارش بکنی.

در برابر این گستردگی چه کار می‌شود کرد؟

حرف‌هایی که در ادامه می‌نویسم، صرفاً پیشنهادهای فردی هست که تازه چند روزی هست جونیوری داخلی را تمام کرده. نمی‌دانم چقدر کمک‌کننده خواهد بود. با این وضعیت، حوصله‌ی نوشتنش را هم ندارم. اما، روزهای دستیاری، مانند خیلی از اتفاقات دیگر زندگی، منتظر نمی‌مانند که آشفتگی ما و کشورمان پایان یابد.

***

اولین و مهم‌ترین پیشنهادم این است که شایع‌ترین شکایت‌ها و بیماری‌هایی را که در اورژانس بیمارستان محل کارت می‌بینی، پیدا بکن. تعدادشان از آن‌چه که فکر می‌کنی کمتر است.

مثلاً در بیمارستان امام که من مشغول به کار هستم، تقریباً شایع‌ترین‌ها در اورژانس، این لیست هست. می‌توانم بگویم که تسلط بر موارد زیر، در بیش از ۹۵ درصد موارد، کارمان را راه می‌اندازد.

• GI Bleeding
• Complications of Cirrhosis: Hepatic Encephalopathy, Ascites, SBP, Hepatorenal Syndrome
• Pancreatitis
• Symptomatic Gallstone, Cholecystitis, CBD Stone, and Cholangitis
• IBD Flare
• Sepsis and Septic Shock
• UTI
• Pneumonia
• AKI, CKD, ESRD, Access Failure and Missed Hemodialysis
• Electrolyte Disorder: Na, K, Ca, Mg
• Acid-Base Disorders
• COPD and Asthma
• Hemoptysis
• Pulmonary Hypertension
• Pancytopenia and Bone Marrow Failure
• Acute Leukemia
• Oncologic Emergencies, TLS and SVC syndrome
• Venous Thromboembolism
• Uncontrolled Diabetes and DKA/HHS
• Adrenal Insufficiency
• Acute Coronary Syndrome
• Atrial Fibrillation
• Decompensated Heart Failure
• SLE Flare
• RA Flare
• CVA
• Opioid Overdose

این لیست ثابت نیست. مثلاً به اورژانس امام، معمولاً کمتر مسمومیت می‌آورند. شاید شما جایی باشی که مسمومیت زیاد باشد و هر روز TCA Poisoning ببینی. حرفم این است که همان اول چنین لیستی را تهیه بکن. صحبت کوتاهی با رزیدنت‌های سال‌های بالاتر و اتندینگ‌ها، این لیست را مشخص می‌کند.

[این روزها مشغول تألیف یک درسنامه‌ی کوچک با نام احتمالی اعداد دروغ‌گو: مقدمه‌ای برای درک بهتر آمار در پزشکی هستم.

این لیست عملاً به تو کمک می‌کند که Pre-Test Probability را در مرکز محل کارت بدانی. قسمت مرتبط در درس‌نامه را این‌جا می‌گذارم:

دانلود درسنامه‌ی اعداد دروغ‌گو

دانستن Pre-Test Probability، تشخیص‌گذاری را در این یک سال، خیلی راحت‌تر می‌کند.]

قبول دارم که این لیست ترسناک به نظر می‌رسد، اما قرار نیست ظرف یک تا دو هفته خوانده بشود. به نظرم، تسلط عالی بر این لیست، برای یک سال پیش روست. اشتباه خود من، اولویت‌های غلط بود. آن اوایل محو بیماری‌های جذاب و نادری می‌شدم که می‌دیدم. متأسفانه کیس‌های مورنینگ ریپورت نیز بیشتر از آن‌ها انتخاب می‌شد و برای آن‌ها وقت می‌گذاشتم.

اما کاش بیشترین وقتم را، در ابتدا روی لیست فوق می‌‌گذاشتم.

مثلاً من نوشته‌ام COPD. با بقیه‌ی رزیدنت‌ها کاری ندارم. متوجه شدم خودم بعد از یک سال، در Acute COPD Exacerbation، در قسمت استفاده از ماسک ونچوری ایراد داشتم. خب این اشکال است. من نباید یک سال مریض COPD ببینم و هنوز در این قسمت لنگ بزنم. آن هم بیماری‌ای که پاتوفیزیولوژی آن را می‌دانم و خوانده‌ام. اما این قسمت از درمان را نه.

در هر کدام از این آیتم‌ها، اولویت مهم است. در ابتدا، درمان صحیح اولویت دارد. سختی ماجرا این‌جاست که برای درمان صحیح، همیشه هریسون کافی نیست.

کل Acute COPD Exacerbation از روی هریسون به دو صفحه هم نمی‌‌رسد. به راحتی می‌شود آن را خواند. اما شما در مورد ونچوری چیزی در هریسون نمی‌بینی. یا این‌که آنتی‌بیوتیک انتخابی در COPD Exacerbation، بهتر است چه چیزی باشد.

برای این قسمت‌ها، می‌بایست به سراغ UpToDate رفت.

حرفم را جمع‌بندی کنم:

شایع‌ترین علت‌ها و بیماری‌هایی که در اورژانس می‌بینیم، معمولاً برایمان آشنا هستند. اسمشان را شنیده‌ایم. همین موضوع باعث می‌شود این هذیان را داشته باشیم که می‌توانیم آن‌ها را به خوبی تشخیص داده و برایشان درمان بگذاریم. اما کافی است که درمان دقیق و اصولی و صحیحش را از روی منابع معتبر بخوانیم. آن‌گاه متوجه می‌شویم که چقدر فاصله داریم.

به همین خاطر است که نخستین و مهم‌ترین پیشنهادم، تهیه‌ی لیستی از شایع‌ترین بیماری‌های اورژانس محل کار خود و آموختن نحوه‌ی تشخیص و درمان اصولی و صحیح آن‌هاست؛ از هریسون و آپتودیت.

ادامه دارد.