برای استاجرهای گروه داخلی – حس استیصال روزهای نخست

پیش استادم بودم. به او گفتم: «از هفته‌ی بعد استاجرهای جدیدمان می‌آیند. راند با استاجرها را ترجیح می‌دهم و دوست دارم که باشند.»

خندید و گفت: «بله. می‌دانم. تو استاجردوست هستی و دکتر فلانی، اینترن‌دوست. برای همین دلت می‌خواهد زودتر بیایند.»

خندیدم. درست می‌گفت. نه این‌که با اینترن مشکلی داشته باشم؛ اما به نظرم رده‌ی استاجر، علاوه بر این‌که همانند اینترن مظلوم هست، حتی بیشتر از آن‌ها نادیده گرفته می‌شود. به عبارتی، رده‌ی Neglected در بیمارستان هستند.

و می‌دانیم که نادیده گرفته شدن – به این معنا که حضور تو در این‌جا، با نبودنت، هیچ تفاوتی ندارد – چقدر حس ناخوشایندی است.

خوشبختانه، کمی در این چند وقت اخیر، اوضاع تغییر کرد. حداقل در بعضی از بخش‌ها، در حضور برخی از اعضای هیئت علمی، دیگر آن‌ها نادیده گرفته نمی‌شوند. این‌جاست که مشکلات دیگری خودشان را نشان می‌دهند.

همانند این مشکل که دیشب یکی از این عزیزان برایم نوشت:

ما این چند روزه خیلی استاد خوبی داریم و آموزش هم به نظرم من عالیه (از بخش های جراحی که بودیم واضحا خیلی بیشتره) فقط من یه مشکلی پیدا کردم که از اول داخلی یه ذره overwhelm شدم فکر میکنم، یعنی کارای جانبی که داشتم رو که فعلاً متوقف کردم، ولی کلا توانایی درس خوندن و اینام خیلی خیلی کم شده کلا خیلی گیجم سر اینکه چی بخونم و اینا، همون چیزی که میخوندم هم کلا اضطراب میگیرم نمیتونم بخونم و حس میکنم به هیچی نمیرسم، ترم قبل که بخشای جراحی بودیم (جراحی عمومی اورو ارتو طب و چشم بودیم) کلا این مشکلات نبود، خیلی اوکی میخوندم و مشکلی نبود؛ میخواستم بپرسم این نرماله و اینا یا یه چیزیه که قراره بیخ پیدا کنه 😅

کسی که اهمیت می‌دهد و برایش مهم است، معمولاً در روزهای نخست، دو حس برایش غالب است.

دیدن تنوع و تعدد بیمارها و بیماری‌ها در روزهای نخست و هم‌چنین دیدن تعداد عناوین برنامه‌های رسمی، برایش استرس به همراه دارد. استرس دقیقاً در همین نقطه هست که آغاز می‌شود: بودن در نقطه‌ای که به نظرمان، آن‌چه که می‌بایست انجام بدهیم از توان‌مان خارج است. این‌جاست که استرس را تجربه می‌کنیم.

درس تعریف استرس در متمم، پس از اشاره به هانس سلی، به زیبایی و بهتر و دقیق‌تر از من، استرس را تعریف کرده است:

با توجه به این تعریف، علت غرق شدن در استرس در این روزهای نخست، واضح به نظر می‌رسد؛ نه؟

یک فرصت کوتاه چند ماهه (منبع زمان – بسیار محدود نسبت به خواسته‌ها و انتظارات) وجود دارد. بگذار کمی با اعداد بگویم تا کوتاه و محدود بودنش، ملموس‌تر بشود. در دوران عمومی خودم، تعداد عناوین را نوشته بودم. مباحثی از جمله دیابت – که در هریسون سه فصل دارد – و تیروئید – که در هریسون چهار فصل را دارد – را نیز یک عنوان در نظر گرفته بودم. داخلی (شامل هماتو-آنکو، روماتو، غدد، نفرو، گوارش، ریه، جنرال و قلب) و عفونی، ۱۵۶ عدد شد. عفونی‌هایش را حذف بکنی، حدود همان ۱۲۰-۱۳۰ عدد می‌شود.

اگر ابرانسانی باشی که روزی یکی از این‌ها را بخوانی – و بله؛ این هذیان را داشته باشی که می‌توانی کل دیابت یا کل تیروئید یا کل‌ آریتمی را در یک روز بخوانی – و هر روز هم بخوانی، باز هم در بهترین حالت، برابر با تعداد روزهایی هستند که در بخش داخلی می‌گذرانی.

شروع حلول استرس، این‌جاست.

حالا یک نفر، تلاشش را می‌کند که بر این استرس غلبه کرده و خواندن را شروع کند. می‌خواهد بخواند. گیج می‌شود از کجا؟

منابع رسمی وزارت‌خانه را نگاه می‌کند. هریسون و نسخه‌ی اسنشیال سیسیل. و آن کتاب جدید که رفرنس قلب شده است.

هریسون را باز می‌کند، ترس برش می‌دارد. فشردگی، هم در شکل فیزیکی و فاصله خطوط کتاب و هم در محتوای کتاب بارز است. وقتی می‌گویم فشرده، یعنی این روزها که ما کلاس‌های Textbook Review را می‌گذرانیم، اگر بخواهیم کلمه به کلمه‌ی کتاب را دقیق و جامع بررسی کنیم، در هر یک ساعت، بیش از چند پاراگراف را به همراه یک شکل یا جدول، نمی‌شود بررسی کرد.

با تمام این تفاسیر، شروع می‌کند به خواندن آن. اما وقتی می‌آید در بخش، می‌بیند که کم‌تر از هریسون می‌گویند و آپتودیت آپتودیت می‌کنند. به سراغ آپتودیت می‌رود، هیچ ساختار منظمی در آن‌جا پیدا نمی‌کند و کلافه می‌شود.

به سراغ منابع “کمک” آموزشی می‌رود. منابعی که هنوز هم به نظرم عمدتاً خنده‌دار هستند: فرض کن می‌خواهی یک مبحثی را که فشرده هست، به کسی توضیح بدهی. راهش این است که قسمت‌هایی از آن فشردگی را حذف کنی و بقیه را تند و سریع بگویی؟

حرفم را تا الان جمع‌بندی کنم: زمان کم و منبع نامشخص. همین دو موضوع، برای ایجاد استرس کافی نیست؟

حالاست که یک مشکل دیگر نیز، خودش را نشان می‌دهد. اگر بخواهم با تلاش و کمی اغماض، در یکی از این کلمات ترمینولوژی پزشکی آن را بگنجانم – از آن‌جایی که ما این کارِ Medicalize کردن را زیادی دوست داریم – می‌توانم بگویم به سمت Demoralization حرکت می‌کنیم. خیلی ساده بگویم: می‌بُریم.

واژه‌ی Morale به معنای روحیه است. آن را با Moral که از اخلاق می‌آید اشتباه نگیرید.

این از دست دادن روحیه، بر عملکرد تو و من اثر می‌گذارد و ترکیبش با استرس، استیصال را به همراه دارد.

فکر می‌کنم به اندازه‌ی کافی صورت مسئله را باز و شفاف کردم. حالا وقت این است که کمی از راه حل‌ها و پیشنهادهایم بگویم.

۱. تا پایان بخش داخلی، قرار نیست تمامی آن‌چه را از که داخلی در کوریکولوم رسمی وجود دارد، یاد بگیرید.

این کار غیر ممکن است و منابع‌مان برای انجامش کافی نیست. پیش‌تر در موردش صحبت کردیم. راه حل هم، همان چیزی است که همیشه گفته‌ام: اولویت‌گذاری.

سرفصل‌هایی که در ادامه می‌نویسم، سرفصل‌های پیشنهادی من برای اولویت‌گذاری است. ممکن است برای شما، با این فصل‌ها متفاوت باشد.

ریه:

  • آسم
  • COPD
  • سرفه
  • هموپتزی
  • DVT and PTE

نفرو:

  • آب و مایع‌درمانی
  • سدیم، پتاسیم، کلسیم
  • اسید و باز
  • AKI
  • CKD

روماتو:

  • درد گردن و درد کمر
  • اپروچ به اختلالات مفصلی و عضلانی-اسکلتی
  • اختلالات پری‌-آرتیکولار در اندام‌ها
  • استئوآرتریت
  • RA
  • SLE
  • آرتروپاتی کریستالی
  • استئوپروز

هماتو:

  • اپروچ به آنمی
  • آنمی فقر آهن
  • آنمی مگالوبلاستیک
  • اختلالات هموگلوبین
  • انتقال خون
  • بخش‌هایی از فصل AML

گوارش:

  • درد شکم
  • IBD
  • اختلالات کیسه صفرا و مجاری صفراوی
  • اختلالات پانکراس
  • IBS
  • GI Bleeding
  • اسهال و یبوست
  • Jaundice
  • PUD
  • Approach to Patient with Liver Disease
  • Hyperbilirubinemia
  • سیروز
  • Acute Liver Failure

غدد:

  • فیزیولوژی تیروئید
  • کم‌کاری تیروئید
  • هر سه فصل دیابت هریسون
  • هایپوگلایسمی
  • سندرم متابولیک
  • چاقی
  • غده آدرنال
  • اختلالات متابولیسم لیپید

قلب:

  • ادم ریه
  • STEMI
  • NSTEMI
  • IHD
  • Heart Failure
  • Arrhythmia
  • Chest Pain

با این اولویت‌بندی، تقریباً تعداد تاپیک‌ها نصف شد.

۲. مهارت‌ها را به خرده‌مهارت‌ها بشکن تا اولویت‌گذاری برای آن‌ها راحت‌تر باشد و پیش‌رفت در آن‌ها، ملموس‌تر.

وقتی از مهارت می‌گویم، منظورم این است که با هر بار درگیر شدن با آن، در صورت گرفتن فیدبکی که ما را اصلاح بکند، در این کار می‌بایست بهتر بشویم.

چندین مهارت به نظرم می‌رسد که محل اصلی یادگیری آن‌ها بخش داخلی است:

  • History Taking
  • Dealing with Difficult Patients
  • Physical Examination
  • Making a Differential Diagnosis List
  • Chest X-Ray
  • Chest CT
  • Abdominal X-Ray
  • Abdominal CT
  • ECG
  • Blood Gas Analysis

مثلاً:

  • خرده‌مهارت تشخیص STEMI با استفاده از ECG
  • خرده‌مهارت تشخیص سطح مایع-هوا در عکس ساده شکم
  • خرده‌مهارت تشخیص نوموتوراکس در عکس ساده
  • خرده‌مهارت تشخیص پانکراتیت در CT شکم
  • خرده‌مهارت تشخیص کووید-۱۹ در CT ریه
  • خرده‌مهارت صحبت با بیمار عصبانی
  • خرده‌مهارت شرح حال گرفتن در مورد مسائل جنسی

این لیست بسیار طولانی است. صرفاً چند مورد را به عنوان مثال نوشتم. انجام این کار، هدف‌های ما را ملموس‌تر می‌کند و یکی از راه‌های مدیریت انگیزش در مسیرهای طولانی است.

گفتن این حرف که من می‌خواهم تفسیر سی‌تی قفسه‌ی سینه را یاد بگیرم، خیلی بزرگ است. این مبحث آن‌قدر بزرگ است که اصلاً در حد ۴ ماه نمی‌گنجد. اما می‌توان آن را به خرده مهارت شکست و گفت که من می‌خواهم خرده‌مهارت تشخیص Aspiration Pneumonia توسط Chest CT را کسب کنم.

۳. قرار نیست تا پایان بخش داخلی، این خرده‌مهارت‌ها و عناوین اولویت‌گذاری‌شده را در سطح عالی یاد بگیری.

یادگیری، مرحله به مرحله، لایه به لایه است. صبر باید کرد. مدارا نیاز دارد. حوصله می‌خواهد. بعضی از این مباحث، پس از این که چندین بار دیگر – در مراحل دیگر پزشکی – خوانده شدند، تازه در ذهن جا خوش کرده و خودشان را نشان می‌دهند.

اما این پیش‌رفت‌ها را بنویس. معمولاً یادمان می‌رود که از چه نقطه‌ای شروع کرده‌ایم و فکر می‌کنیم این مقداری که آموخته‌ایم، چندان زیاد نیست.

پیشنهادم این است یک دفترچه – دیجیتال یا کاغذی – برای یادداشت عناوین آن‌چه هر روز آموخته‌ای، داشته باشی. ثبت مسیر و Log کردن، یکی دیگر از راه‌های مدیریت انگیزش در مسیرهای طولانی است.

***

تا الان فکر می‌کنم نحوه‌ی شروع یک برنامه‌ریزی هدفمند روشن شده است. فرض می‌کنیم اصول برنامه‌ریزی را هم می‌دانیم. این‌که هدف‌گذاری کافی نیست. این‌که برای برنامه‌ریزی هم باید برنامه‌ریزی کرد (Plan to Plan). این‌که باید باغچه را از علف‌های هرز فعلی خالی کرد تا بتوانیم این برنامه‌ی جدید را بگنجانیم – قرار نیست زمان ما از ۲۴ ساعت بیشتر بشود چون تصمیم گرفته‌ایم که درس بخوانیم.

فرض می‌کنیم همه‌ی این‌ها را می‌دانیم و اگر نمی‌دانیم هم در موردشان می‌خوانیم.

از این نقطه به بعد یک مشکل دیگر شکل می‌گیرد: توانایی باقی ماندن به روی برنامه‌ی هدفمند.

ساپولسکی – که نگاهش و انتخاب کلماتش و مدل ذهنی‌اش را بسیار دوست دارم – جمله‌ای دارد که می‌گوید:

توانایی باقی ماندن به روی برنامه را می‌توان به EF نسبت داد. ما EF را با قلب می‌شناسیم و Ejection Fraction. این‌جا اما، EF مخفف Executive Function است. همان‌چیزی که ساپولسکی به آن می‌گوید انجام کار دشوارتر وقتی که کار درست‌تر است.

من فقط در حد یک کتاب در این حوزه مطالعه دارم و بنابراین نباید فعلاً بیشتر از این بگویم. اما به این توضیح بسنده می‌کنم که یکی از قسمت‌های Executive Function، مربوط به تنظیم هیجان‌ها (Emotion Regulation) هست.

فرض کنید که امروز در بخش اتفاقی افتاده است و ما به آن پاسخ بیش از حد می‌دهیم. واضح است که در آن روز نمی‌توانیم با برنامه‌مان پیش برویم. از آن بدتر تعدادی از ما دچار Rumination می‌شویم. یعنی مدام اتفاقی را که افتاده در ذهن خود تکرار می‌کنیم و سناریو را مرور می‌کنیم. این نشخوارگی، فاجعه‌ای هست که نولن-هوکسیما به اثرات مضر آن در کارهایش پرداخته است.

و از آن مهم‌تر، باید این توانایی را داشته باشیم که در خود برای این درس خواندن‌هایی که پاداش آنی نیز ندارند، انگیزه‌ی لازم را ایجاد کنیم. آن هم در شرایط فعلی کشور.

بدون این دو حوزه‌ی تنظیم هیجان – یعنی مدیریت Overreaction و مدیریت انگیزش – ما در EF ضعیف خواهیم بود و بدون EF مناسب در برنامه‌مان پیش نخواهیم رفت.

۱۸ نظر

  1. سلام دکتر
    خدا قوتتتتتتتتتت✨✨✨✨
    ممنونم که راجع به این موضوع نوشتین…

    میگم که اگه زحمتی نبود، درباره عفونی و کودکان هم اولویت بندی پیشنهادیتون رو میفرمایید؟

    ببخشید 🙌🙈🌹
    ممنونم

  2. سلام آقای دکتر، مثل همیشه سراغ یکی از اصلی‌ترین دغدغه‌هامون رفتید و خیلی متفاوت بررسیش کردید👌 من هنوز استاجر نیستم و اواسط فیزیوپات هستم. اما اون تعریفی که از استرس و استیصال نوشتید رو با تمام وجود حس می‌کنم. نوشته‌ای که برای روش‌ مطالعه دوره فیزیوپات نوشته بودید رو چندبار خوندم و خیلی سعی کردم اجراش کنم؛ اما نمیدونم به خاطر اجرای اشتباه خودم هست، یا همین زیاد بودن حجم مطالب(شاید هردو) که الان چند کورس مهم رو گذروندم اما نتونستم به ایجاد یک illness script خوب نزدیک بشم. این سرفصل‌های ضروری که معرفی کردید برای تمرکز در دوره فیزیوپات هم مناسبه؟

  3. من اینترنم. یک ماه پیش به واسطه پست راهنمای انتخاب تخصصی که گذاشته بودین با وبلاگتون و خودتون آشنا شدم. به دوستانم هم معرفیتون کردم ولی ظاهرا اونا خیلی قبل تر از من می شناختنتون.
    میخواستم به خاطر به اشتراک گذاشتن همچین محتوای با ارزشی ازتون تشکر کنم. بعد از چند ماه بی حسی و له شدن زیر با کشیکا، دارم شوپن گوش میدم. همین 🍀🌹

    • نگین.

      این عبارت «بی‌حسی و له شدن زیر بار کشیک‌ها» رو خیلی خوب می‌فهمم.
      امروز هم خودم کشیک جایی هستم که با اختلاف یکی از سخت‌ترین کشیک‌هایی هست که میشه گذروند. وقتی برمی‌گردم و به این کشیک‌ها نگاه می‌کنم، گاهی با خودم میگم چطور این‌ها رو گذروندیم. در بهترین حالت می‌تونم بگم که مریضی رو تو این جور کشیک‌ها به کشتن ندادم.
      و می‌دونیم که قسمت قابل توجهی از کشیک به کار بیخود (Scut Work) می‌گذره. امیدوارم که نسل‌های بعدی این‌طور نباشه کشیک‌هاشون و بتونیم کمی برای اون‌ها بهترش بکنیم.

      خود من هم این مواقع بی‌حسی و له شدن به سراغ موسیقی میرم. شوپن هم یکی از ثابت‌هاست.

      • فهمیده شدن چیز کمی نیست.
        خسته نباشید 🌼 حسی که موقع برگشتن از کوه به آدم دست میده همچین حسیه. باورت نمیشه رفتی رو قله و برگشتی 😅
        منم امیدوارم نسل بعد کمتر زجر بکشن.
        رئیس دولت وقت لهستان یه چیزی میدونسته که شوپن رو از برگشت به کشورش منصرف می کنه و از جنگ دور نگهش می داره

  4. سلام امیرمحمد امیدوارم خوب باشی
    میدونم خیلی سرت شلوغه و‌شرمندم که وقتت رو میگیرم
    ولی میخواستم بگم من این ماه استاجر اورژانسم و دقیقا نمیدونم باید از چه منبعی مطالعه کنم ..رفرنس های وزارت خونه رو چک کردم اصلا انگار اورژانس جزو امتحان پره اینترنی نیست ..خلاصه خیلی گیج شدم ممنونم میشم اگه بگی آیا رفرنس خوبی وجود داره یا نه؟

    • سلام نغمه جان.

      پیشنهادم اینه «بعضی» از مریض‌هایی رو که می‌بینی، از روی رفرنس مرتبط به خودش بخون. مثلا احتمالا COPD exacerbation زیاد میبینی. این رو از روی هریسون بخون. یا dehydration اطفال زیاد میبینی. این رو از روی نلسون.

  5. https://www.aparat.com/v/PcrZu
    من این ویدیو رو دیدم و واقعا حالم رو خوب کرد
    حتما پیشنهاد میکنم نیم نگاهی بیندازید شاید شما هم مثل من حس استصیالتان کمتر شود و بتونین با سختی اتفاقاتی که برایمون میفته بجنگیم

  6. سلام استاد خواستم روز پزشک رو به شما پزشک واقعی تبریک بگم و از شما تشکر کنم و بگم شاید ندونید اما تاثیر زیادی روی زندگی من گذاشتید و من رو برای رسیدن به هدفم مصمم تر کردید. امید اینکه سال های بعد حضوری این روز رو به شما تبریک بگم . همین …

  7. سلام امیر محمد عزیز
    روزت مبارک 💐

  8. امیرمحمد جان ؛ روزت مبارک باشه پزشک دلسوز و مهربان و درجه یک 🌷🥰همیشه سلامت و شاد باشین .

  9. سلام
    شبتون بخیر
    حقیقتش نمی دونم از کجا شروع کنم من آیلین هستم الان که تایم مطالعه امروزم تموم شده می خواستم متنی بزارم و روز پزشک رو به شما پزشک واقعی تبریک بگم.
    میشه گفت دقیقا یک هفته هست با شما و نوشته هاتون آشنا شدم.
    نوشته هایی که از اون روز ، تمام بازه های ۱۵ دقیقه ای استراحت من رو به خودشون اختصاص دادن
    یه جورایی می خوام اعتراف کنم مدتی بود به دلیل حرف ها و حرکاتی که از بعضی افراد که در عرصه طبابت فعالیت میکنند ، دیده بودم(از بد گفتن ها از امتحان های دسته جمعی و پارت پارت کردن جزوات گرفته تا متخصص ریه ای که در چشمان همراه بیمار که حتی همکار اوست نگاه میکند و می گوید ما به بیماران کووید دست نمیزنیم … ) در مسیر رسیدن به هدفم سست شده بودم آره مثل قبل می خوندم ولی بسیار بی انگیزه ، نوشته های شما تلنگری برای من بود و باعث شد دوباره مثل خود سابقم بشم(بسیار سپاسگزارم از شما).
    ما آدما (یا نمی دونم شاید فقط من اینطوریم)خیلی وقتا دنبال Role model ای هستیم که با تصورات ذهنیمون شباهت زیادی داشته باشه دنبال کسی که تو مسیری که انتخاب کردیم به جایی رسیده که خودمون می خواییم برسیم و خب وقتی اون الگو رو پیدا نمی کنیم و مدام خلاف اون تصورات ذهنی رو میبینیم دلسرد میشیم اگه راستش رو بخوام بگم من الان با شناخت اندک شما حس می کنم الگوی فعلی خودم رو پیدا کردم و امیدوارم ده سال دیگه در جایگاه شما باشم.
    حقیقتا قرار نبود تا سال دیگه که به هدفم رسیدم چیزی بنویسم چون دوست دارم بعد اینکه به هدفم رسیدم ازش حرف بزنم و تشکر کنم از کسایی که نقش داشتن تو رسیدن به اون هدف ولی روز پزشک بهانه ای شد برای نوشتن نمی دونم چرا اینقدر پرحرفی کردم شاید واقعا می خواستم تشکر کنم بابت انگیزه ای که به من برگردوندید این کامنت قرار بود تبریکی باشه که فکر کنم درباره ی همه چیز صحبت کردم الا چیزی به نام تبریک امیدوارم ببخشید که انقدر طولانی شد و پرحرفی کردم.
    داشتم می گفتم امروز روز پزشک هست و من می خواستم این روز رو به شما تبریک بگم در نظر من همون طور که میگید هر شخصی لایق استاد خطاب شدن نیست بسیاری از پزشکان  نیز لایق پزشک خطاب شدن نیستن اما من شما رو لایق هر دو میبینم.
    براتون بهترین ها رو آرزو میکنم و امیدوارم یک روز بتونم از شما در مقام استادی آموزش ببینم امیدوارم به هر دستاورد و خواسته ای که در ذهن دارید برسید.
    روزتون مبارک استاد

  10. چقدر خوب می‌نویسید. انتخاب کلماتتان مثل چیدن میوه های رسیده‌ است.
    ماه آخر اینترنی هستم و از الان خیل عظیم مباحثی که در اونها مسلط نیستم یا نمیدانم، در پس ذهنم یورتمه میزنن. این تاپیک به ایجاد یه دورنگر ذهنی خیلی کمکم کرد. البته که خوشحال میشم اگر برای ما new graduate هایی که قراره به طرح برن، به انتخاب خودتان چند میوه تازه و رسیده، بچینید. با آرزوی بهترین ها.

  11. سلام، فرق اساجر و اینترن چیه؟ اگه میشه یه فرهنگ لغات دوره پزشکی درست کنی یا حداقل اینها رو بگی؟ دورۀ پزشکی چند قسمت هست؟ از جهت کنجکاوی می پرسم چون اصلاً کار من ارتباطی به پزشکی نداره اما همیشه این کنجکاوی رو دارم

    مثلاً دوره فیزیو داریم داخل دوره پزشکی؟ چند تا امتحان داخلی دارن؟ تکست بوک های اصلی شون چیه؟ آیا همه جای دنیا رشته های پزشکی شون یه شکلیه؟

    مخصوصاً تکست بوک و آپ تو دیت ها رو بگی ممنون می شم.

    تشکر

  12. واقعا عالی بود و مفید دکترجان

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد.