برای استاجرهای گروه داخلی – حس استیصال روزهای نخست

پیش استادم بودم. به او گفتم: «از هفته‌ی بعد استاجرهای جدیدمان می‌آیند. راند با استاجرها را ترجیح می‌دهم و دوست دارم که باشند.»

خندید و گفت: «بله. می‌دانم. تو استاجردوست هستی و دکتر فلانی، اینترن‌دوست. برای همین دلت می‌خواهد زودتر بیایند.»

خندیدم. درست می‌گفت. نه این‌که با اینترن مشکلی داشته باشم؛ اما به نظرم رده‌ی استاجر، علاوه بر این‌که همانند اینترن مظلوم هست، حتی بیشتر از آن‌ها نادیده گرفته می‌شود. به عبارتی، رده‌ی Neglected در بیمارستان هستند.

و می‌دانیم که نادیده گرفته شدن – به این معنا که حضور تو در این‌جا، با نبودنت، هیچ تفاوتی ندارد – چقدر حس ناخوشایندی است.

خوشبختانه، کمی در این چند وقت اخیر، اوضاع تغییر کرد. حداقل در بعضی از بخش‌ها، در حضور برخی از اعضای هیئت علمی، دیگر آن‌ها نادیده گرفته نمی‌شوند. این‌جاست که مشکلات دیگری خودشان را نشان می‌دهند.

همانند این مشکل که دیشب یکی از این عزیزان برایم نوشت:

ما این چند روزه خیلی استاد خوبی داریم و آموزش هم به نظرم من عالیه (از بخش های جراحی که بودیم واضحا خیلی بیشتره) فقط من یه مشکلی پیدا کردم که از اول داخلی یه ذره overwhelm شدم فکر میکنم، یعنی کارای جانبی که داشتم رو که فعلاً متوقف کردم، ولی کلا توانایی درس خوندن و اینام خیلی خیلی کم شده کلا خیلی گیجم سر اینکه چی بخونم و اینا، همون چیزی که میخوندم هم کلا اضطراب میگیرم نمیتونم بخونم و حس میکنم به هیچی نمیرسم، ترم قبل که بخشای جراحی بودیم (جراحی عمومی اورو ارتو طب و چشم بودیم) کلا این مشکلات نبود، خیلی اوکی میخوندم و مشکلی نبود؛ میخواستم بپرسم این نرماله و اینا یا یه چیزیه که قراره بیخ پیدا کنه ?

کسی که اهمیت می‌دهد و برایش مهم است، معمولاً در روزهای نخست، دو حس برایش غالب است.

دیدن تنوع و تعدد بیمارها و بیماری‌ها در روزهای نخست و هم‌چنین دیدن تعداد عناوین برنامه‌های رسمی، برایش استرس به همراه دارد. استرس دقیقاً در همین نقطه هست که آغاز می‌شود: بودن در نقطه‌ای که به نظرمان، آن‌چه که می‌بایست انجام بدهیم از توان‌مان خارج است. این‌جاست که استرس را تجربه می‌کنیم.

درس تعریف استرس در متمم، پس از اشاره به هانس سلی، به زیبایی و بهتر و دقیق‌تر از من، استرس را تعریف کرده است:

با توجه به این تعریف، علت غرق شدن در استرس در این روزهای نخست، واضح به نظر می‌رسد؛ نه؟

یک فرصت کوتاه چند ماهه (منبع زمان – بسیار محدود نسبت به خواسته‌ها و انتظارات) وجود دارد. بگذار کمی با اعداد بگویم تا کوتاه و محدود بودنش، ملموس‌تر بشود. در دوران عمومی خودم، تعداد عناوین را نوشته بودم. مباحثی از جمله دیابت – که در هریسون سه فصل دارد – و تیروئید – که در هریسون چهار فصل را دارد – را نیز یک عنوان در نظر گرفته بودم. داخلی (شامل هماتو-آنکو، روماتو، غدد، نفرو، گوارش، ریه، جنرال و قلب) و عفونی، ۱۵۶ عدد شد. عفونی‌هایش را حذف بکنی، حدود همان ۱۲۰-۱۳۰ عدد می‌شود.

اگر ابرانسانی باشی که روزی یکی از این‌ها را بخوانی – و بله؛ این هذیان را داشته باشی که می‌توانی کل دیابت یا کل تیروئید یا کل‌ آریتمی را در یک روز بخوانی – و هر روز هم بخوانی، باز هم در بهترین حالت، برابر با تعداد روزهایی هستند که در بخش داخلی می‌گذرانی.

شروع حلول استرس، این‌جاست.

حالا یک نفر، تلاشش را می‌کند که بر این استرس غلبه کرده و خواندن را شروع کند. می‌خواهد بخواند. گیج می‌شود از کجا؟

منابع رسمی وزارت‌خانه را نگاه می‌کند. هریسون و نسخه‌ی اسنشیال سیسیل. و آن کتاب جدید که رفرنس قلب شده است.

هریسون را باز می‌کند، ترس برش می‌دارد. فشردگی، هم در شکل فیزیکی و فاصله خطوط کتاب و هم در محتوای کتاب بارز است. وقتی می‌گویم فشرده، یعنی این روزها که ما کلاس‌های Textbook Review را می‌گذرانیم، اگر بخواهیم کلمه به کلمه‌ی کتاب را دقیق و جامع بررسی کنیم، در هر یک ساعت، بیش از چند پاراگراف را به همراه یک شکل یا جدول، نمی‌شود بررسی کرد.

با تمام این تفاسیر، شروع می‌کند به خواندن آن. اما وقتی می‌آید در بخش، می‌بیند که کم‌تر از هریسون می‌گویند و آپتودیت آپتودیت می‌کنند. به سراغ آپتودیت می‌رود، هیچ ساختار منظمی در آن‌جا پیدا نمی‌کند و کلافه می‌شود.

به سراغ منابع “کمک” آموزشی می‌رود. منابعی که هنوز هم به نظرم عمدتاً خنده‌دار هستند: فرض کن می‌خواهی یک مبحثی را که فشرده هست، به کسی توضیح بدهی. راهش این است که قسمت‌هایی از آن فشردگی را حذف کنی و بقیه را تند و سریع بگویی؟

حرفم را تا الان جمع‌بندی کنم: زمان کم و منبع نامشخص. همین دو موضوع، برای ایجاد استرس کافی نیست؟

حالاست که یک مشکل دیگر نیز، خودش را نشان می‌دهد. اگر بخواهم با تلاش و کمی اغماض، در یکی از این کلمات ترمینولوژی پزشکی آن را بگنجانم – از آن‌جایی که ما این کارِ Medicalize کردن را زیادی دوست داریم – می‌توانم بگویم به سمت Demoralization حرکت می‌کنیم. خیلی ساده بگویم: می‌بُریم.

واژه‌ی Morale به معنای روحیه است. آن را با Moral که از اخلاق می‌آید اشتباه نگیرید.

این از دست دادن روحیه، بر عملکرد تو و من اثر می‌گذارد و ترکیبش با استرس، استیصال را به همراه دارد.

فکر می‌کنم به اندازه‌ی کافی صورت مسئله را باز و شفاف کردم. حالا وقت این است که کمی از راه حل‌ها و پیشنهادهایم بگویم.

۱. تا پایان بخش داخلی، قرار نیست تمامی آن‌چه را از که داخلی در کوریکولوم رسمی وجود دارد، یاد بگیرید.

این کار غیر ممکن است و منابع‌مان برای انجامش کافی نیست. پیش‌تر در موردش صحبت کردیم. راه حل هم، همان چیزی است که همیشه گفته‌ام: اولویت‌گذاری.

سرفصل‌هایی که در ادامه می‌نویسم، سرفصل‌های پیشنهادی من برای اولویت‌گذاری است. ممکن است برای شما، با این فصل‌ها متفاوت باشد.

ریه:

• آسم
• COPD
• سرفه
• هموپتزی
• DVT and PTE

نفرو:

• آب و مایع‌درمانی
• سدیم، پتاسیم، کلسیم
• اسید و باز
• AKI
• CKD

روماتو:

• درد گردن و درد کمر
• اپروچ به اختلالات مفصلی و عضلانی-اسکلتی
• اختلالات پری‌-آرتیکولار در اندام‌ها
• استئوآرتریت
• RA
• SLE
• آرتروپاتی کریستالی
• استئوپروز

هماتو:

• اپروچ به آنمی
• آنمی فقر آهن
• آنمی مگالوبلاستیک
• اختلالات هموگلوبین
• انتقال خون
• بخش‌هایی از فصل AML

گوارش:

• درد شکم
• IBD
• اختلالات کیسه صفرا و مجاری صفراوی
• اختلالات پانکراس
• IBS
• GI Bleeding
• اسهال و یبوست
• Jaundice
• PUD
• Approach to Patient with Liver Disease
• Hyperbilirubinemia
• سیروز
• Acute Liver Failure

غدد:

• فیزیولوژی تیروئید
• کم‌کاری تیروئید
• هر سه فصل دیابت هریسون
• هایپوگلایسمی
• سندرم متابولیک
• چاقی
• غده آدرنال
• اختلالات متابولیسم لیپید

قلب:

• ادم ریه
• STEMI
• NSTEMI
• IHD
• Heart Failure
• Arrhythmia
• Chest Pain

با این اولویت‌بندی، تقریباً تعداد تاپیک‌ها نصف شد.

۲. مهارت‌ها را به خرده‌مهارت‌ها بشکن تا اولویت‌گذاری برای آن‌ها راحت‌تر باشد و پیش‌رفت در آن‌ها، ملموس‌تر.

وقتی از مهارت می‌گویم، منظورم این است که با هر بار درگیر شدن با آن، در صورت گرفتن فیدبکی که ما را اصلاح بکند، در این کار می‌بایست بهتر بشویم.

چندین مهارت به نظرم می‌رسد که محل اصلی یادگیری آن‌ها بخش داخلی است:

• History Taking
• Dealing with Difficult Patients
• Physical Examination
• Making a Differential Diagnosis List
• Chest X-Ray
• Chest CT
• Abdominal X-Ray
• Abdominal CT
• ECG
• Blood Gas Analysis

مثلاً:

• خرده‌مهارت تشخیص STEMI با استفاده از ECG
• خرده‌مهارت تشخیص سطح مایع-هوا در عکس ساده شکم
• خرده‌مهارت تشخیص نوموتوراکس در عکس ساده
• خرده‌مهارت تشخیص پانکراتیت در CT شکم
• خرده‌مهارت تشخیص کووید-۱۹ در CT ریه
• خرده‌مهارت صحبت با بیمار عصبانی
• خرده‌مهارت شرح حال گرفتن در مورد مسائل جنسی

این لیست بسیار طولانی است. صرفاً چند مورد را به عنوان مثال نوشتم. انجام این کار، هدف‌های ما را ملموس‌تر می‌کند و یکی از راه‌های مدیریت انگیزش در مسیرهای طولانی است.

گفتن این حرف که من می‌خواهم تفسیر سی‌تی قفسه‌ی سینه را یاد بگیرم، خیلی بزرگ است. این مبحث آن‌قدر بزرگ است که اصلاً در حد ۴ ماه نمی‌گنجد. اما می‌توان آن را به خرده مهارت شکست و گفت که من می‌خواهم خرده‌مهارت تشخیص Aspiration Pneumonia توسط Chest CT را کسب کنم.

۳. قرار نیست تا پایان بخش داخلی، این خرده‌مهارت‌ها و عناوین اولویت‌گذاری‌شده را در سطح عالی یاد بگیری.

یادگیری، مرحله به مرحله، لایه به لایه است. صبر باید کرد. مدارا نیاز دارد. حوصله می‌خواهد. بعضی از این مباحث، پس از این که چندین بار دیگر – در مراحل دیگر پزشکی – خوانده شدند، تازه در ذهن جا خوش کرده و خودشان را نشان می‌دهند.

اما این پیش‌رفت‌ها را بنویس. معمولاً یادمان می‌رود که از چه نقطه‌ای شروع کرده‌ایم و فکر می‌کنیم این مقداری که آموخته‌ایم، چندان زیاد نیست.

پیشنهادم این است یک دفترچه – دیجیتال یا کاغذی – برای یادداشت عناوین آن‌چه هر روز آموخته‌ای، داشته باشی. ثبت مسیر و Log کردن، یکی دیگر از راه‌های مدیریت انگیزش در مسیرهای طولانی است.

***

تا الان فکر می‌کنم نحوه‌ی شروع یک برنامه‌ریزی هدفمند روشن شده است. فرض می‌کنیم اصول برنامه‌ریزی را هم می‌دانیم. این‌که هدف‌گذاری کافی نیست. این‌که برای برنامه‌ریزی هم باید برنامه‌ریزی کرد (Plan to Plan). این‌که باید باغچه را از علف‌های هرز فعلی خالی کرد تا بتوانیم این برنامه‌ی جدید را بگنجانیم – قرار نیست زمان ما از ۲۴ ساعت بیشتر بشود چون تصمیم گرفته‌ایم که درس بخوانیم.

فرض می‌کنیم همه‌ی این‌ها را می‌دانیم و اگر نمی‌دانیم هم در موردشان می‌خوانیم.

از این نقطه به بعد یک مشکل دیگر شکل می‌گیرد: توانایی باقی ماندن به روی برنامه‌ی هدفمند.

ساپولسکی – که نگاهش و انتخاب کلماتش و مدل ذهنی‌اش را بسیار دوست دارم – جمله‌ای دارد که می‌گوید:

توانایی باقی ماندن به روی برنامه را می‌توان به EF نسبت داد. ما EF را با قلب می‌شناسیم و Ejection Fraction. این‌جا اما، EF مخفف Executive Function است. همان‌چیزی که ساپولسکی به آن می‌گوید انجام کار دشوارتر وقتی که کار درست‌تر است.

من فقط در حد یک کتاب در این حوزه مطالعه دارم و بنابراین نباید فعلاً بیشتر از این بگویم. اما به این توضیح بسنده می‌کنم که یکی از قسمت‌های Executive Function، مربوط به تنظیم هیجان‌ها (Emotion Regulation) هست.

فرض کنید که امروز در بخش اتفاقی افتاده است و ما به آن پاسخ بیش از حد می‌دهیم. واضح است که در آن روز نمی‌توانیم با برنامه‌مان پیش برویم. از آن بدتر تعدادی از ما دچار Rumination می‌شویم. یعنی مدام اتفاقی را که افتاده در ذهن خود تکرار می‌کنیم و سناریو را مرور می‌کنیم. این نشخوارگی، فاجعه‌ای هست که نولن-هوکسیما به اثرات مضر آن در کارهایش پرداخته است.

و از آن مهم‌تر، باید این توانایی را داشته باشیم که در خود برای این درس خواندن‌هایی که پاداش آنی نیز ندارند، انگیزه‌ی لازم را ایجاد کنیم. آن هم در شرایط فعلی کشور.

بدون این دو حوزه‌ی تنظیم هیجان – یعنی مدیریت Overreaction و مدیریت انگیزش – ما در EF ضعیف خواهیم بود و بدون EF مناسب در برنامه‌مان پیش نخواهیم رفت.