در مسیر پزشک شدن و پزشک ماندن: یک نقشه‌ی راه

سال ۱۳۹۵، هنگامی که این وبلاگ را شروع کردم، در قسمت درباره‌ی من نوشته بودم:

معتقدم روش فعلی آموزش پزشکی، از من یک پزشک می‌سازد که قرار بود ده سال پیش طبابت کند و مرا برای پزشکی آینده تربیت نمی‌کند.

پنج سالی از آن زمان می‌گذرد و این موضوع هنوز هم از دغدغه‌های من است. در این مدت، با دانش محدودم، یک نقشه‌ی راه برای خودم نوشته‌ام و نامش را گذاشتم:

در مسیر پزشک شدن و پزشک ماندن.

نقشه‌ای است پیوسته در معرض بازبینی و تغییر. نقشه‌ای از نگاه من و مدل ذهنی من.

نه لزوما درست‌ترین، نه بهترین و نه کارآمدترین.

اما آن چیزی‌ست که منِ فعلی می‌خواهد انجام بدهد.

۱. پزشکی چیست و پزشک کیست؟

چگونه می‌شود بی ‌آن که بدانم پزشکی چیست و پزشک کیست، نقشه‌ی مسیر پزشک شدن و پزشک ماندن را بکشم؟

بهتر است به دنبال پاسخش بگردم.

مثل همیشه، به سراغ کتاب‌هایم می‌روم. می‌دانم که در چندتایی از آن‌ها می‌توانم جوابی پیدا کنم.

تکست پزشکی

بنا به عادت، اول از همه، دیکشنری قطور و سنگین دورلند را از کتابخانه‌ام برمی‌دارم و به دنبال واژه‌ی Medicine می‌گردم.

در تعریفش نوشته است:

The art and science of the diagnosis and treatment of disease and the maintenance of health.

پزشکی، هنر و علمِ تشخیص و درمان بیماری‌ها و حفظِ سلامت است.

تعریفش راضی‌ام نمی‌کند.

منظورش از هنر در این‌جا چیست؟ این واژه باید مفهوم‌پردازی (Conceptualization) شود.

به سراغ کتاب بعدی می‌روم. شاید که آن‌جا پاسخ را پیدا کنم.

کتاب قطور Goldman-Cecil Medicine را برمی‌دارم. نام فصل اولش لبخند به صورتم می‌آورد:

Approach to Medicine, the Patient, and the Medical Profession: Medicine as a Learned and Humane Profession

همان خط اولش، پزشکی را تعریف کرده:

Medicine is a profession that incorporates science and the scientific method with the art of being a physician.

پزشکی یک حرفه است که به یکی کردن علم و روش علمی با هنرِ طبابت می‌پردازد.

تعریفش بیشتر از تعریف دورلند به دلم نشست. دو عبارت روش علمی و هنر طبابت را در دل تعریف گنجانده بود.

همین‌جا نیاز است که یک لحظه توقف داشته باشیم. درست است که واژه‌ی هنر نیاز به مفهوم‌پردازی دارد تا بتوانیم منظورش را از هنر طبیب بودن بفهمیم؛ اما منظور از علم و روش علمی روشن است.

می‌خواهم به دو سال و نیم قبل برگردم و ماجرایی را تعریف کنم.

اسفند ۹۷، در بخش نورولوژی بودم. دو هفته‌ی اول در بیمارستان نمازی و دو هفته‌ی دوم در بیمارستان فقیهی.

اتندینگ دو هفته‌ی دوم، دکتر پیمان پترام‌فر بود. از آن کسانی که عمده‌ی دانشجوها از او می‌ترسیدند. یکی دو سال اخیر شیراز نبود و به ایالات متحده رفته بود و اکنون ما از اولین دانشجوهایی بودیم که بعد از بازگشتش قرار بود او اتندینگ‌مان باشد و با او راند کنیم.

هیچ وقت شروع صحبت‌هایش را یادم نمی‌رود:

شما پزشکی را بر اساس کائنات طبابت می‌کنید. تو از او یاد گرفته‌ای؛ او از دیگری و دیگری از یک نفر سوم.

می‌پرسم این کار را چرا برای بیمار انجام دادید؟ جواب می‌دهید که چون رزیدنت گفت و استاد گفت و …

مگر آن‌ها Evidence هستند؟

آن‌قدر در این بخش نگهتان می‌دارم که مانند من پزشکی را زمینی طبابت کنید و بر اساس Evidence.

منظورش از بر اساس کائنات طبابت کردن را خوب می‌دانستم. آن‌قدر مثال به ذهنم می‌آمد که می‌بایست جریان فکری‌اش را متوقف کنم:

— شما پنتوپرازول را میراث بیمارستان فقیهی و نمازی کرده‌اید. هر کسی که در این‌جا بستری می‌شود، بی‌شک در داروهای ترخیصی‌اش پنتوپرازول است. چرا برای همه می‌نویسید؟

— چرا همه‌ی بیمارها را روی ونکوپنم (ونکومایسین + مروپنم) می‌گذارید؟

— درخواست می‌دهید که LFT هر روز چک بشود که چی؟ چه چیز را می‌خواهید ببینید؟

— چرا قبل از عمل تست‌های انعقادی را چک می‌کنید؟ کجا گفته است که همیشه لازم است؟

— چرا از او بی‌جهت تروپونین خواستید که الان بالا آمده است و نمی‌دانید چه کارش کنید؟

— اصلا چرا از آن کودک پتاسیم چک کردی؟ روتین است؟ مگر ما چیزی به اسم آزمایش‌های روتین داریم؟

بگذار باز هم به قبل برگردیم. به خیلی قبل.

برگردیم به زمانی که انسان خردمند به وجود آمد.

می‌شود گفت که پزشکی، قامتی به بلندای بودن انسان بر روی این کره‌ی خاکی دارد. شمن‌ها (جادوپزشک) و Shamanism از قدیمی‌ترین تلاش‌های بشر برای مبارزه با بیماری است.

آن‌ها معتقد بودند که ارواح خبیث بیماری را ایجاد می‌کنند.

کار شمن این بود که با آن روحِ سببِ رنج و بیماری ارتباطی برقرار کرده، با او مذاکره کند و راضی‌اش کند که دیگر دلیلِ بیماری آن انسان نباشد و آرام‌اش بگذارد.

در این مسیر ممکن بود از روح گوزن و گیلاس و درخت انجیر و علف و آسمان و ستارگان و … هم کمک بگیرد.

پزشکی قامتی چنین بلند دارد؛ اما تازه حدود ۱۵۰ سال است که علم و روش علمی به پزشکی وارد شده است. قبل از آن، تنها می‌توان آناتومی و شاید کمی از فیزیولوژی را به علم و روش علمی نزدیک دانست (سیسیل – فصل اول).

پزشکی مبتنی بر شواهد یا Evidence-Based Medicine تازه چند دهه است که دارد جا می‌افتد. منظور، طبابت بر اساس شواهدی است که از روش علمی به دست می‌آید:

یعنی سوال طرح می‌کنیم، فرضیه می‌سازیم، آزمایش انجام می‌دهیم، با روش‌های ریاضی و آماری تحلیل می‌کنیم و بر اساس نتایج، پزشکی را به جلو خواهیم برد.

پس قبل از آن چی؟ قبل از آن چطور طبابت می‌کردیم؟

قبل از آن Eminence-Based Medicine را داشتیم.

یعنی به جای این‌که به شواهد و علم و روش علمی تکیه کنیم، به مقام گوینده‌ی حرف تکیه می‌کردیم:

— می‌پرسم این کار را چرا برای بیمار انجام دادید؟ جواب می‌دهید که چون رزیدنت گفت و استاد گفت و …

حالا اگر استاد فلانی بوده باشد که خیلی انسان متشخص و بزرگی است، حتما حرفش را درست خواهیم پنداشت.

یادمان نرود که حرفش درست هم می‌تواند باشد، اما لزوما یک حرف علمی نیست؛ زیرا که حرف علمی حرفی است که بر اساس روش علمی به دست آمده باشد.

به همان جمله‌ی نخست کتاب سیسیل بازگردیم: پزشکی یک حرفه است که به یکی کردن علم و روش علمی با هنرِ طبیب بودن می‌پردازد. اکنون دیگر منظور از علم و روش علمی را می‌دانیم.

اما هنوز واژه‌ی هنر مفهوم‌پردازی نشده است. معلوم نیست که وقتی می‌گوییم هنر طبیب بودن، منظورمان چیست.

وقتش است که کتاب سوم را باز کنم.

به سراغ Harrison’s Principles of Internal Medicine می‌روم. حسی به من می‌گوید که جوابم را در هریسون می‌یابم. در همان صفحه‌های نخستین. در همان فصلی که The Practice of Medicine نام دارد.

کتاب ناامیدم نکرد. در همان صفحه‌ی نخستِ فصل نخست، عنوان The Science and Art of Medicine را دیدم:

پیشرفت‌های چشم‌گیر در بیوشیمی، بیولوژی سلولی و ژنتیک در کنار تکنیک‌های تصویر‌برداری پیشرفته، به ما اجازه می‌دهد که دسترسی‌ناپذیرترین قسمت‌های بدن را بررسی کنیم.

دانشی که از علم پزشکی به دست می‌آید، به پزشکان در فهمیدن فرایندِ پیچیده‌ی بیماری‌ها کمک می‌کند. این دانش، بستری برای روش‌های جدیدِ پیشگیری، تشخیصی و درمانی می‌سازد.

اما، صرفِ مهارت داشتن در پیچیده‌ترین تکنولوژی‌های آزمایشگاهی و استفاده از آخرین روش‌های درمانی، برای یک پزشک خوب بودن کافی نیست.

وقتی یک بیمار با یک مشکل چالش برانگیز مراجعه می‌کند، یک پزشک باید آن قسمت‌های مهمِ از شرح حال و معاینه را برگزیند؛ تست‌های آزمایشگاهی، تصویربرداری و تشخیصی مناسبی را درخواست دهد؛ نتایج را بررسی کند و تصمیم بگیرد که درمان کند یا صرفا بیمار را تحت «نظارت» (Watch) قرار داده که ببیند حال فعلی او چه تغییری خواهد کرد.

بدیهی است که هر چقدر تعداد تست‌هایی که می‌توانیم انجام بدهیم بیشتر بشود، احتمال پیدا کردن یک یافته‌ی اتفاقی (Incidental Finding) در آن‌ها بیشتر خواهد شد. یافته‌هایی که به مشکل فعلی بیمار، لزوما ربطی ندارند.

تصمیم گرفتن در مورد این‌که یک یافته‌ی بالینی ارزش این را دارد که پیگیری شود یا این‌که به عنوان یک «یک نکته‌ی انحرافی» (A Red Herring) نادیده گرفته شود، یک قضاوت ضروری است.

قضاوتی که یک پزشک ماهر بارها و بارها در هر روز با آن دست و پنجه نرم خواهم کرد. این موضوع در مورد این‌که یک تست، یک روش پیشگیری یا یک درمان به خطراتش می‌ارزد نیز، صادق است.

این ترکیبِ دانش پزشکی (Medical Knowledge)، شهود (Intuition)، تجربه (Experience)، و قضاوت (Judgement) است که هنر پزشکی (The Art of Medicine) را به وجود می‌آورد. هم این هنر و هم علم پزشکی، لازمه‌ی طبابت هستند.



اصول طب داخلی هریسون – فصل اول – صفحه‌ی اول – ترجمه‌ای آزاد

آخرین جمله خیلی گران‌بهاست. خیلی زیاد. این‌جاست که منظور از هنر طبابت را گفته و به سمت مفهوم‌پردازی آن پیش رفته است:

This combination of medical knowledge, intuition, experience, and judgment defines the art of medicine, which is as necessary to the practice of medicine as is a sound scientific base.



Harrison’s Principles of Internal Medicine, Page 1

می‌گوید درد کمر دارد. درد مهمی است؟ باید حواسم را جمع کنم؟ یا دردی است که علت مهمی ندارد و با استراحت خوب خواهد شد و لازم نیست کاری برایش انجام بدهم؟

به او Packed Cells (گلبول‌های قرمز متراکم) بدهم؟ این روزها که خون کم است و برای هر کیسه‌ی خون باید بارها و بارها درخواست داد؟ یا حالش به اندازه‌ای پایدار است که به این کیسه‌ی خون نیازی ندارد؟ این کیسه‌ی خونی که می‌تواند جان یک نفر دیگر را نجات بدهد.

این پسر مشکل واقعی‌اش همین شکم‌دردی است که می‌گوید؟ نکند مثلا درد بیضه به خاطر پیچش آن (Testicular Torsion) دارد و خجالت می‌کشد که این را بگوید و به عنوان شکم‌درد بیانش می‌کند؟

این موارد، سوال‌هایی است که هنر طبابت به آن می‌پردازد.

یعنی دانشی که من از علم پزشکی دارم، شهود بالینی من در تشخیص بیماری‌ها و تمییز علائم مهم از غیر مهم، تجربه‌ی من در فهمیدن مشکل واقعی و درمان و ارتباط برقرار کردن و قضاوت بالینی من در شرایط.

حالا تکه‌های بیشتری از این پازل پزشکی چیست معلوم شده است. اما تصویر هنوز ناقص است.

پس کتاب مورتا Murtagh’s General Practice را باز می‌کنم.

این کتاب برای General Practitioners نوشته شده است. پزشکان عمومی. در تعریف کار آن‌ها عبارتی آورده که من آن را دوست داشتم:

… linking the vast amount of accumulated medical knowledge with the art of communication.

عصاره‌ی حرفش این است که پزشک هنگامی می‌تواند مسئولیت خود را انجام بدهد که دانشش را با هنر برقراری ارتباط، لینک کند.

از این عبارت، یک تکه‌ی دیگر از پازل معلوم می‌شود. Communication. برقراری ارتباط.

برای گرفتن شرح حال نیاز به ارتباط است. برای معاینه کردن نیاز به آن است. برای گفتن تشخیص و تست‌های لازم نیاز به آن است. برای گفتن درمان پیشنهادی نیاز به آن است. برای آن‌که بتوان کمی از ناخوشی او – نه فقط دردش را – کم کرد، نیاز به ارتباط است.

در زمان مناسبش، تنها همین یک جمله‌ی خانم … / آقای … از چه ناراحتی؟ اثری چنان تسلی‌بخش دارد که باورمان نمی‌شود.

اطمینان دادن از یک حضور به او. از این که مهم است. از این که او را می‌بینیم و می‌فهمیم.

همین می‌تواند گاهی کافی باشد. همین ارتباط.

پس تا جایی که می‌توانیم باید آن را بیاموزیم و به کارش گیریم. این یک قسمت قابل توجه از نقشه را شامل می‌شود. اما می‌دانم که هنوز تکه‌های این تعریف کامل نشده‌اند.

پس یک کتاب دیگر هم برمی‌دارم که بررسی‌اش کنم:

Oxford Handbook of Clinical Medicine

این دیگر آخرین کتاب است. آن را دوست دارم. اسم رهبر مورد علاقه‌ی مرا (Leonard Bernstein) در مقدمه‌ی کتاب آورده است. همین کافی بود که ارتباط خوبی با کتاب برقرار کنم.

در فصل اولش نوشته‌اند:

Decision and intervention are the essence of action.

Reflection and conjecture are the essence of thought.

The essence of medicine is combining these in the service of others.


Oxford Handbook of Clinical Medicine

تصمیم‌گیری و مداخله، اساس عمل کردن است.

تأمل کردن و حدس زدن، اساس اندیشه است.

و اساس پزشکی، ترکیب کردن این موارد در خدمت به دیگران است.

این‌جاست که یک تکه‌ی ارزشمند دیگر نیز پیدا می‌شود. تصمیم‌گیری.

در مقدمه‌ی کتاب The Laws of Medicine، سیدارتا موکرجی خاطره‌ای را تعریف کرده و در انتهایش از زبان جراح حاذقی به نام Castle می‌گوید:

“It’s easy to make perfect decisions with perfect information. Medicine asks you to make perfect decisions with imperfect information.”

آسان است که با اطلاعاتی کامل و بی‌نقص، یک تصمیم بی‌نقص بگیری. پزشکی از تو می‌خواهد که یک تصمیم بی‌نقص بگیری با اطلاعاتی که نقص دارند.

کمتر موقعیتی است که ما اطلاعاتی بی‌نقص و کامل داشته باشیم – چه در پزشکی و چه در هر تصمیم دیگری در زندگی.

اما این‌جا، هم خود پزشک و هم بیمار، انتظار بی‌نقص‌ترین تصمیم را دارند. گاهی همین‌طور می‌شود. گاهی نه.

ما باید بین آن‌چه نمی‌دانیم و آن‌چه نمی‌توانیم بدانیم افتراق بگذاریم. ما با علم امروزمان، نمی‌توانیم از واکنش بدن بیماران به داروها و فرآورده‌ها آگاه باشیم.

هفته‌ی پیش که می‌خواستم به بیماری یک کیسه خون بدهم، در عوارض احتمالی‌اش شوک و مرگ را نوشته بودم. همراه او که از استادان دانشگاه بود، به شدت عصبانی شد.

لبریز از خشم – آن‌قدر خشمگین که حتی به چشمان من نگاه نمی‌کرد – داد می‌زد: این چه چیز است که نوشته‌ای؟ این روتین شماست و برای همه این را می‌نویسی؟

نه. این روتین ما نیست. اما ابهام (Uncertainty) مهمان همیشگی تصمیم‌گیری ماست. بعضی از قسمت‌ها را نمی‌توان دانست و بر ما پوشیده است.

مدیریت ابهام، حل مسئله و تصمیم‌گیری در لحظه لحظه‌ی این حرفه وجود دارد و اساس آن را می‌سازند.

قبلا، در نوشته‌ی اصولی برای پزشکی آورده بودم که:

پزشکی، هنر حل مسئله‌ای است که صورت مسئله‌ی آن مشخص نیست.

حالا وقتش است نقشه‌ی راهی بنویسم.

نقشه‌ی راه حرفه‌ای که از ترکیب علم و روش علمی با هنر طبابت حاصل می‌شود. حرفه‌ای که به هنر حل مسئله‌ای می‌پردازد که صورت مسئله‌اش مشخص نیست. حرفه‌ای که در تک تک تصمیم‌گیری‌های مسیر، مقدار قابل توجهی از ابهام اجتنا‌ب‌ناپذیر دارد و روی این کاغذِ ابهام، باید معادله‌های پزشکی را حل کند و تصمیم بگیرد.

۲. مسیر پزشک شدن و پزشک ماندن

یک مدل ذهنی برای مسیر پزشکی

ویلیام آزلر (William Osler) از آن انسان‌هایی است که بی‌شک می‌توان برایش گفت: او بیش از یک نفر بود.

شاید بتوان او را عاشق‌ترینِ معلمان نامید. او را که نخستین برنامه‌ی دستیاری (رزیدنسی) را طراحی کرد و نخستین کسی بود که دانشجویان پزشکی را از کلاس‌ها به بیمارستان آورد.

او می‌گفت:

He who studies medicine without books sails an uncharted sea, but he who studies medicine without patients does not go to sea at all.

Sir William Osler

آن‌که بدون مطالعه‌ی تکست‌بوک‌ها بخواهد پزشکی را بیاموزد، در دریایی نامعلوم قدم خواهد گذاشت؛ اما آن‌که بخواهد بدون بیماران پزشکی را بیاموزد، اصلا قدم به دریا نخواهد گذاشت.

ویلیام آزلر

او را پدر پزشکی مدرن می‌نامند. او را که یکی از چهار بنیان‌گذار بیمارستان جانز هاپکینز بود.

مارکل (Howard Markel) از پزشکانی است که بر روی تاریخ پزشکی کار می‌کند. او کتابی به نام An Anatomy of Addiction دارد. در آن از اعتیاد دو شخصیت برجسته‌ی پزشکی – فروید و هالستِد – به کوکائین می‌گوید.

من تنها دو صفحه از این کتاب را خوانده‌ام که مرتبط با آزلر است. برای ادامه‌ی نوشته‌ام فقط به یک عبارت از آن نیاز دارم؛ اما می‌خواهم کل این صفحه را در این‌جا بیاورم.

احتیاج دارم آن را بارها و بارها خوانده و به خودم یادآوری کنم – تو نیز اگر فرصت داری، این صفحه را کامل بخوان:

مارکل در توصیف آزلر می‌گوید:

Osler was widely known as one of the greatest diagnosticians ever to wield a stethoscope.

آزلر از برجسته‌ترین پزشکان در کار با استتوسکوپ بود.

یکی از قسمت‌هایی که من خودم در آن لنگ می‌زنم، همین کار با استتوسکوپ است.

منظورم آن دسته از اشکال‌های خیلی واضح در صداهای ریه و قلب و شکم نیست. صدای Wheeze در آسم و Crackles در نومونیا که با هر گوشی پزشکی، معلوم است.

یا یک Systolic Murmur با گرید سه به بالا راحت تشخیص داده می‌شود.

اما در آن صداهای ظریف و اشکال‌های کوچک، ضعیف عمل می‌کنم. آیا یک Paradoxical Splitting را تشخیص خواهم داد؟ آیا یک سوفل درجه‌ی یک را متوجه خواهم شد؟

حالا، سوالی پیش می‌آید.

در این‌جا، نگاه من به این موضوع چگونه خواهد بود؟ من باور دارم که یک ذات هوشمند ثابت در انسان وجود دارد و آزلر آن ذات را داشت و من ندارم و این ذات هوشمند، ثابت و Fixed است و کاری بابتش نمی‌توانم بکنم؟

یا باور دارم که باید دل به کار داد و تلاش کرد و زحمت کشید و جان کَند تا – شاید – بتوان به این درجه رسید؟

با این دو نگاه به پدیده‌ی Intelligence، نخستین‌بار در یکی از سخنرانی‌های آذرخش مکری به نام هوش، تبحر و دستاوردهای عالی آشنا شدم.

بعدها به سراغ رفرنسی که معرفی کرده بود، رفتم. در هشتمین فصلش به توضیح این دو مدل ذهنی می‌پردازد:

The Complexity of Greatness: Beyond Talent or Practice

Edited by Scott Barry Kaufman

Entity Theory vs. Incremental Theory

به قول آذرخش مکری: اگر بخواهیم با خود صادق باشیم، فکر می‌کنیم چه شد که در این جایگاه هستیم؟ استعداد من است یا زور می‌زدم؟

نگاه من به پدیده‌ی هوش چگونه است؟ آن را ثابت دیده (Entity Theory) یا به قابل تقویت بودنش و Plasticity آن باور دارم (Incremental Theory)؟

من که گوش موسیقایی خوبی دارم به خاطر استعدادم است یا به خاطر این‌که سال‌ها موسیقی کار کردم و آن را تقویت کرده‌ام؟

اشتباه نکنید. این دو Mindset، وجود استعداد را رد نمی‌کنند. آن‌ها نگاه ما را به دستاوردها (Achievements) توضیح می‌دهند. این که سهم زور زدن را در دستاوردهایم بیشتر می‌بینم یا سهم استعداد و ذات را؟

طبیعی است که این موضوع به Context هم بستگی دارد. قرار نیست در تمام پدیده‌های زندگی با یکی از آن‌ها پیش برویم؛ زیرا که Domain Specific است.

من ممکن است باور داشته باشم که چون هوش خوبی دارم در کنکور رتبه‌ی قبولی را آوردم و به روی صندلی دانشجوی پزشکی نشسته‌ام. اما همین من، ممکن است باور داشته باشد که برای بهتر کردن نوازندگی‌اش جان کنده و زور زده است.

افراد معتقد به Entity Theory‌ به ثابت بودن Intelligence باور دارند. از نظر آن‌ها هوش قابل تقویت نیست.

و درد این است که مطالعات نشان داده ما کلا دوست داریم جهان را این‌گونه ببینیم که عنصری به نام نبوغ وجود دارد. آزلر با نبوغش بود که آزلر شد. باز هم می‌گویم که کسی در نبوغ آزلر شک ندارد؛ اما کدامین یک از ما، همانند آزلر، پنج هزار کتاب و مقاله‌ی مرتبط با پزشکی خوانده است؟

افراد معمولا از کسانی که از راه جان کندن به جایی رسیدند، چندان خوششان نمی‌آید. ذاتی بودن و نبوغ را بیشتر دوست دارند.

شاید یک دلیلش این باشد:

If intelligence is malleable, however, failure suggests that the appropriate effort or strategy was not employed, or that further skills need to be developed.

اگر هوش انعطاف‌پذیر است، شکست یعنی استراتژی غلط یا تلاش ناکافی یا نیاز به کسب مهارت بیشتر.

این نوع نگاه یادآوری می‌کند که واقعا بار بر روی دوش خودمان است. قرعه‌ای هم نزده‌اند. این‌گونه هست که هست:

اگر من معاینه را خوب بلد نیستمَ، اگر نمی‌توانم خوب Chest X-Ray بخوانم، اگر در تشخیص آریتمی‌ها لنگ می‌زنم، اگر در تشخیص افتراقی گذاشتن خوب نیستم، خودم هم بی‌شک مقصرم. و قسمت عمده‌ی تقصیر نیز از من است.

نه این‌که فلانی حافظه‌ی تصویری دارد و تشخیص‌های افتراقی یادش می‌ماند، آن یکی گوش خوبی دارد و صداهای قلبی را خوب می‌شنود و دیگری ذاتا ریاضیاتش قوی است و محاسبات سدیم و اصلاحش را خوب می‌فهمد و انجام می‌دهد و …

این تمام ماجرا نیست. پدیده‌ی وحشتناک دیگری نیز اتفاق می‌افتد. افراد معتقد به Entity Theory خودشان را در موقعیت‌های چالش‌برانگیز قرار نمی‌دهند. شکست برای آن‌ها درد خیلی زیادی دارد. شکست را برنمی‌تابند.

او که معتقد است ذاتا گوش خوبی دارد و به همین خاطر صداهای قلب را خوب تشخیص می‌دهد، هنگامی که یک اتندینگ قلب می‌گوید یک نفر بیاید و صدای قلب این بیمار را گوش داده و توصیف کند، کمتر احتمال دارد که داوطلب بشود.

این یک موقعیت چالش‌برانگیز است. شکست در این موقعیت برایش وحشتناک خواهد بود. شکستن کل تصویری است که از خودش دارد.

و چون باور دارد که هوش ثابت است، این شکستن برایش زیادی سنگین خواهد بود، چون می‌داند که نمی‌تواند توانایی خودش را در این زمینه بهبود ببخشد.

اما یک فرد معتقد به Incremental Theory، می‌داند که اگر اشتباه بگوید به معنای این است که او در این زمینه کم‌کاری داشته است. بعد از راند که به خانه برمی‌گردد، دوباره صداهای قلب را مرور می‌کند. به سراغ سایت Easy Auscultation می‌رود و به صداها گوش می‌دهد و سعی می‌کند آن‌ها را در ذهنش دوباره طبقه‌بندی کند.

شکست برای او به مثابه شکستن تصویری که از خودش دارد نیست؛ شکست برای او یعنی کم‌کاری. یعنی فرصتی برای بهبودی.

این موضوع وحشتناک‌تر نیز می‌شود. ممکن است فرد به سمت Self-Handicapping یا خود-علیل‌سازی برود:

فردا امتحان است. من که کلا هوش خوبی دارم: می‌توانم اکنون درس بخوانم یا می‌توانم یک فیلم ببینم. اگر نمره‌ام خوب شد که به خاطر هوش خوب من بود. اگر نمره‌ام بد شد، به این دلیل بود که من برایش درس نخواندم و به جایش فیلم دیدم – نه این که هوش من مشکلی داشته باشد.

بی‌شک با کمی خلوت‌گزینی و فکر کردن به گذشته، مصداق‌های دیگرش را در زندگی خودمان پیدا می‌کنیم.

من خودم، یک مثال بارز برای آن هستم. در سال‌های گذشته زیاد این کار را انجام می‌دادم. خوشحالم که الان از این موضوع آگاهم. بیشتر خوشحالم که الان کمتر انجامش می‌دهم.

فکر می‌کنم بعد از این حرف‌هایم، معلوم است که خانه‌ی اولِ مسیر پزشک شدن از نظر من این است که عادت کنیم در موقعیت‌ها و Domainهای بیشتری از Incremental Theory استفاده کنیم.

البته این مدل ذهنی، بستری می‌خواهد که در ادامه به آن خواهم پرداخت. اکنون می‌خواهم این قسمت را با سخن دیگری از آزلر تمام کنم:

While medicine is to be your vocation, or calling, see to it that you have also an avocation – some intellectual pastime which may serve to keep you in touch with the world of art, of science, or of letters.


William Osler, Aequanimitas. ‘After 25 years‘ ۱۹۰۴:۲۱۳ (+)

Habits, Shame-Based Learning, and Self-Esteem

در همین نخستین خط این قسمت از نوشته باید بگویم که رنگ تجربه غالب است. با این نگاه این قسمت را بخوانید. در این قسمت که می‌خواهم بستری برای مدل Incrementalism پیشنهاد بدهم:

حسن قاضی‌مرادی کتابی به نام در ستایش شرم: جامعه‌شناسی حس شرم در ایران دارد.

قسمت دوست‌داشتنی کتاب او برای من – آن قسمتی که از این کتاب در ذهنم پررنگ مانده – تلاش او برای مفهوم‌پردازی واژه‌ی شرم است.

او با سخنی از کارل مارکس کتابش را شروع می‌کند:

شرم، نوعی خشمِ به خویشتن است.

با ادامه‌ی کتابش کار ندارم. زیاد هم با آن ارتباط برقرار نکردم. اما نگاهش به این نوع خشم را دوست داشتم.

شاید این خشم را بعد از امتحان مهمی حس کرده باشی. آن‌گاه که می‌گویی اگر دیشب به جای چرخیدن در اینستاگرام این دو فصل را می‌خواندی، الان نتیجه‌ی بهتری می‌گرفتی.

شاید هنگامی باشد که اتندینگ یک سوال می‌پرسد و تو خجالت‌زده سرت را پایین می‌اندازی و آن‌گاه دچار نوعی شرم می‌شوی و از خویشتن عصبانی می‌گردی که چرا آن را بلد نیستی.

شاید هنگامی باشد که برای بیمارت مشکلی پیش آید و او به خاطر ندانستن تو آسیبی ببیند و این‌جا خشم خودش را نشان بدهد.

در این نوع خشم به خویشتن است که احتمالا فرد به سمت آگاهی از ویژگی‌های نامطلوب و منفی‌اش رفته و ممکن است برای اصلاح آن‌ها کاری بکند.

دلت می‌خواهد همان روز به خانه بیایی و خودت را تغییر بدهی و دیگر همانند قبل نباشی و …

شاید همان‌روز تصمیم‌های جدیدی بگیری، برنامه‌ریزی بکنی، تکست‌بوکی بخری، دفتری تهیه بکنی، اینستاگرامت را پاک بکنی، به دوستت بگویی امشب بیرون نمی‌آیی و …

اما این تغییرها چند روز پایدار می‌مانند؟

این خشم، به مثابه همان از فردا، از اول ماه، از ترم جدید، از سال جدید و … عمل می‌کند.

این مناسبت‌های بیرونی، نقطه‌ی شروع خوبی برای شکستن عادت‌های قبلی است. اما کافی نیستند. در این‌جاست که ما به دانستن Psychology of Habits (روانشناسی عادت‌ها) نیازمندیم.

چرا که باور من این است که ابزارهای Incrementalism را باید بتوانیم به عادت‌های خود تبدیل بکنیم.

آن‌گاه است که می‌توانیم از قدرت Incrementalism بهره ببریم. وگرنه می‌شود یک جریان گذرا و دوباره همان روال قبلی.

زیرا که Incrementalism انرژی‌بر است و سخت است و طاقت‌فرسا. نمی‌شود همیشه آن را با زور و تقلا و جان کندن انجام داد. بهتر است که آن را به عادت خود تبدیل کنیم.

یک لحظه تصور بکن که من عادت داشته باشم که اگر موضوعی را ندانم، همان روز، هر طور شده است، در موردش بخوانم. شده است یک پاراگراف.

خیلی ساده به نظر می‌رسد. اما اگر کمی گذشته را مرور کنیم، می‌بینیم که شاید روز نخست بخش، اسم دارویی را نمی‌دانستیم. اما از کنارش گذشتیم. مگر خواندن در مورد یک دارو به چند پاراگراف نیاز دارد؟

هر روز می‌بینیم که نمی‌توانیم این آزمایش را تفسیر کنیم، اما چشمان‌مان را می‌بندیم و از کنارش می‌گذریم. مگر نمی‌شود یک میکرواکشن کوچک در موردش برداشت؟ تفسیر دقیق گازهای خونی سخت است. اما مگر نمی‌شود در یک روز یاد گرفت که Compensation صورت گرفته یا نه؟

و بی‌شمار مثال‌های دیگر.

چرا تمام این حرف‌ها را می‌گویم؟

زیرا که به نظرم، یکی از قسمت‌های همیشه‌حاضرِ آموزش، شرم است. این شرم ممکن است تنها به معنای خجالت و شرمساری باشد که فایده‌ای برایمان نخواهد داشت و ممکن است منجر به این خشم علیه خویشتن شود (مفهوم بالا).

البته می‌دانم که برخی از اتندینگ‌ها، روش غالب آموزش‌دادن‌شان همین است: تو را تا جای ممکن تحقیر کنند.

خوش‌بینانه‌اش این است که فکر می‌کنند این تنها راه آموزش دادن است و بدبینانه‌اش این است که سادیست هستند.

این‌ها همان دسته‌ای هستند که می‌توانیم اسم روش‌شان را Shame-Based Learning بگذاریم. همان‌هایی که ادعا می‌کنند Problem-Based یا Case-Based یا Community-Based یا … درس می‌دهند.

یک معیار دیگر هم این‌جا به نظرم کمک می‌کند:

عزت نفس یا Self-Esteem.

اگرچه برخلاف توصیه‌ی واعظان، عزت‌نفس دوای هر دردی نیست و قرار نیست همه‌چیز را درمان کند – اعتراف می‌کنم که زمانی خودم فکر می‌کردم عزت نفس درمان تمام دردهاست.

اما این‌جا می‌تواند کمک‌کننده باشد.

باور من این است که عزت نفس با این اثرش که ما را مسئولیت‌پذیرتر کرده و مرکز کنترل‌مان (Locus of Control) را به سمت یک مرکز کنترل درونی می‌برد، بستری برای Incrementalism فراهم می‌آورد.

با یک مرکز کنترل درونی، فرد سهم خودش را هم می‌بیند. حداقل قسمتی از نتیجه را حاصل انتخاب‌های خود هم می‌داند. و به این فکر می‌کند که چگونه می‌تواند سهم خودش را تغییر بدهد.

اما فردی با مرکز کنترل کاملا بیرونی، سهم عوامل بیرونی را همواره بیشتر از سهم انتخاب‌های خودش می‌داند:

آن اتندینگ یک سوال بیخود پرسید که به درد نمی‌خورد. مشکل از ندانستن من نبود. مشکل از سوالی بود که او پرسید.

امتحان‌ها استاندارد نیستند.

این رفرنس مناسب نیست و برای همین نمی‌خوانمش.

کشیک‌های ما بسیار زیاد است.

و این همان تفکری است که با Incrementalism، آبشان از یک جوی نمی‌رود.

استعدادیابی (Aptitude Assessment)

متمم، نگاه ویژه‌ای به بحث استعدادیابی دارد که برای من دل‌نشین است:

این نگاه که پس از آشنایی با مدل‌ها و ابزارهای استعدادیابی، به تدریج یاد بگیریم که مستقل از این ابزارها و مدل‌ها، به اندیشیدن در مورد استعدادها و توانمندی‌هایمان بپردازیم و در مسیر خودشکوفایی قدم برداریم.

و چرا این مدل ذهنیِ استعدادیاب در پزشکی مهم است؟

جواب کوتاهش این است که ما به سمت تخصصی شدن پیش می‌رویم و به نظرم اگر سبد استعدادهای خودمان را بدانیم، تخصص بهتری را می‌توانیم انتخاب بکنیم و در نتیجه مسیر تمایز بهتر طی می‌شود.

واضح است که یک رزیدنت رادیولوژی با استعداد بالا در تجسم فضایی، احتمال تمایزش بیشتر از فردی است که در این زمینه استعداد ندارد.

کسی که می‌خواهد در جراحی قلب فوق تخصص بگیرد، نیاز به مهارت بالا در کار با انگشتان و ابزارها دارد. فردی که در کار با انگشت استعداد دارد، می‌تواند این مسیر را سریعتر بپیماید و متمایزتر بشود.

اگر با خودمان صادق باشیم و کمی مبانی استعدادیابی را بدانیم، به نظرم در همین هفت سال به راحتی می‌توانیم استعدادهای خود را تا حد قابل قبولی حدس بزنیم و آن‌گاه انتخاب بکنیم.

انتخاب کنیم که کدام را پرورش داده و به توانمندی تبدیل کنیم و کدام را رها کرده که منابع را برای پرورش بقیه ذخیره کنیم.

شاید این قسمت از حرف‌هایم عجیب به نظر برسد. من این همه از Incrementalism و Plasticity of Intelligence گفته‌ام و حالا می‌گویم که استعدادها را بشناسیم؟ مگر استعداد ذاتی نیست؟ مگر بالا نگفتم به یک ذات هوشمند ثابت (Fixed) باور نداشته باشیم؟

بله. ذاتی است. من اصلا نقش ژنتیک و وراثت را نادیده نمی‌گیرم. صحبتم این است که استعداد یک مقوله‌ی ذاتیِ قابلِ تقویت است. فرض کنید دو مسیر است. یکی هموار و دیگری سنگلاخ. هر کدام را می‌توان طی کرد. این طی کردن را نمی‌توان بی‌خیال شد.

اما زمین هموار، زمینی است که استعداد ما در آن است و در نتیجه سرعت حرکت‌مان در آن بیشتر است. زمین سنگلاخ، زمینی است که استعداد ما در آن قرار ندارد.

در این دنیایی که منابع ما محدود است، در این دنیایی که زمان و انرژی و توجه و پول نامحدود نداریم، بهتر نیست از مسیری برویم که سرعت‌مان در آن بیشتر خواهد بود؟

و البته همین‌جا تاکید کنم که لزوما زمین هموار، زمینی نیست که ما آن را دوست داریم و به آن علاقه‌مندیم. شاید زمین سنگلاخی را دوست داشته باشیم.

این‌جاست که مدل ذهنی استعدادیاب اهمیت دوچندان پیدا می‌کند.

فقط دو راه وجود ندارد: یکی سنگلاخ و دیگری هموار. چندین راه وجود دارد. اما لزوما راه‌های هموار به چشم‌مان نمی‌آیند. باید کمی شاخ و برگ‌ها را کنار زده تا بتوانیم پیدایشان کنیم.

کار راحتی نیست. مقطعی هم نیست. باید یک مدل ذهنی استعدادیاب داشته باشیم که کمک‌مان کند آن‌ها را بیابیم.

آن‌گاه است که شاید یکی از آن‌ها با علاقه‌ی ما همسو باشد و این بخت خوش را داشته باشیم که آن را بپیماییم و در آن مسیر، استعدادها را به توانمندی تبدیل کنیم.

با این‌که تمامی آن‌چه را که ادامه می‌گویم می‌توان به مدل ذهنی ربط داد، به نظرم بهتر است بحث مدل ذهنی را همین‌جا تمام کنم و موضوع بعدی را شروع.

حرفه‌ای‌گری در پزشکی

سناریوی یک:

خرداد ماه بود که در اورژانس به آن خانم ۶۳ ساله‌ی ترک‌زبان که درد داشت، آپوتل دادم. همان استامینوفن است؛ شکل تزریقی آن.

لحظه‌ای بعد به دارو واکنش حساسیتی نشان داد. فشارش افتاد و ضربان قلبش بالا رفت و بی‌حال شد و …

اقدامات لازم را برایش شروع کردیم و خوشبختانه کمی بعد حالش پایدار شد.

آن‌گاه بود که رزیدنت‌مان شروع به بالا و پایین کردن پیام‌هایش کرد. عصبانی شده بود. می‌گفت که به تو گفته‌ام به آپوتل حساسیت دارد؛ چرا به او آپوتل دادی؟

منم می‌گفتم به من نگفتی. فقط کشیک قبلی به من گفت که به کدئین حساسیت دارد.

بیمار و همراهش شاکی بودند. می‌گفتند که ما گفته‌ایم به این حساسیت دارد. چرا به او دارو را دادید؟

سناریوی دو:

بعد از عمل درد داشت. خانمی پنجاه ساله با چشمانِ آبی و طوسی. به او همین آپوتل را دادم و دقیقه‌ای بعد، تمام بدنش از کهیر پر شد.

سریع آنتی‌هیستامین و مایعات و کورتون برایش گذاشتم.

او تاکنون نمی‌دانست به آپوتل حساسیت دارد.

بحث اصلی:

واضح است که سناریوی یک و دو چه تفاوت فاحشی با هم دارند. هر دو هم مریض‌های خودم بودند. خطای اول، یک خطای حاصل از سهل‌انگاری است. این خطا، با خطای سناریوی دوم تفاوت دارد.

خطای حاصل از سهل‌انگاری، نمونه‌ای از رفتار غیرحرفه‌ای است.

با کمی فکر کردن به تجربه‌های قبلی خودمان در مواجهه با پزشک‌ها، تعداد زیادی نمونه‌ی رفتار غیرحرفه‌ای می‌توانیم بیابیم. این کارِ سختی نیست:

پزشکی که به حرفم گوش نمی‌دهد.

پزشکی که معاینه نمی‌کند.

پزشکی که به من اجازه‌ی صحبت کردن نمی‌دهد.

پزشکی که …

حتی پیدا کردن مصداق برای رفتار حرفه‌ای هم چندان سخت نیست. البته بهتر است بگویم که ما ویژگی‌هایی را در پزشک می‌بینیم و آن‌ها را دوست داریم و به خاطر آن‌ها می‌گوییم او پزشکی خوب است و رفتاری حرفه‌ای دارد:

پزشکی که اطلاعاتش بسیار به روز است.

پزشکی که با کمترین تعداد آزمایش درمان را به پیش می‌برد.

پزشکی که به حرفم گوش می‌دهد. به دغدغه‌هایم و به سوال‌هایم.

پزشکی که …

اما، کار دشوار، ارائه‌ی یک چارچوب است: چارچوب رفتار حرفه‌ای در پزشکی.

ابعاد حرفه‌ای‌گری

حدود ۱۳۰ سال پیش، لوک فیلدز، نقاش انگلیسی، صحنه‌ای را به روی بوم آورد. می‌گویند که احتمالا این صحنه، روزهای مرگ پسرش را نشان می‌دهد. فیلیپ، پسرک یک ساله‌ی او، از حصبه فوت کرد.

و او چندین سال بعد، این نقاشی را کشید.

پزشک بر بالین کودک. مادر که از درماندگی سرش را بر میز گذاشته. پدر که نگاهی به پزشک و دستی تسلی‌بخش بر شانه‌ی مادر دارد.

نقاشی پزشک لوک فیلدز

پزشک – اثر لوک فیلدز – سال ۱۸۹۱

به نظرم این نقاشی می‌تواند در فهمیدن ابعاد حرفه‌ای‌گری به ما کمک بکند. بگذار کمی بر روی جزئیات دقیق‌تر بشویم.

یک کودک بدحال. بی‌جان و دراز کشیده. در یک بحران.

یک پزشک. پزشکی که بر بالین او نشسته است. حالت او برای من چنین تداعی‌ای دارد:

آن‌چه که می‌دانستم برای او انجام دادم و می‌دانم آن‌چه که می‌دانستم، به روز است و بیشتر از این، کاری نمی‌شود برای او کرد. اکنون دیگر باید صبر کرد. اما ای کاش، می‌توانستم کار بیشتری به جز صبر کردن، انجام بدهم. اما تنها کاری که الان از دستم بر می‌آید، ارزیابی دقیق وضعیت او (Observation) و انتظار است.

این‌ها، همان ابعاد حرفه‌ای‌گری است.

فارغ از حرفه‌مان، حرفه‌ای‌گری ابعادی دارد که دانستن آن‌ها، به درک چارچوب کمک می‌کند. من این ابعاد را از فایل صوتی حرفه‌ای‌گری در محیط کسب و کار (از محمدرضا شعبانعلی) آموختم و سپس مصداق‌هایش را برای خودم در محیط پزشکی پیدا کردم:

  • دانش حرفه‌ای
  • مهارت حرفه‌ای
  • استقلال حرفه‌ای
  • تعهد حرفه‌ای
  • اخلاق حرفه‌ای

به نظرم، این‌جاست که نقش Role Model خودش را به خوبی نشان می‌دهد. Role Model ها به ما مصداق‌ها را نشان می‌دهند.

اهمیت Role Model

بخت خوش من بود که در دانشگاه Role Model های بی‌نظیری پیدا کردم که تا بارها و بارها مصداق‌هایی برای ابعاد مختلف حرفه‌ای‌گری در آن‌ها دیدم.

وقتی می‌بینم که استاد من، آخر شب که خسته به خانه رسیده، به دنبال آخرین درمان‌های بیماری کرون در کودکان می‌گردد و فردا با یک سری داده‌ی جدید می‌آید تا بتواند به سوالی که بیمارش از او پرسیده پاسخ بدهد، معنای دانش حرفه‌ای و تعهد حرفه‌ای را یاد می‌گیرم.

وقتی می‌بینم که استاد من، آن‌قدر در خواندن لام‌های نمونه‌های توده‌های تیروئید مهارت دارد که هر آن‌چه را که شک بر انگیز است برای او می‌فرستند، معنای مهارت حرفه‌ای را یاد می‌گیرم.

وقتی می‌بینم که با وجود روتین بودن بسیاری از کارها، استاد من می‌گوید که در بخش من روتین معنایی ندارد و بقیه هر کاری می‌خواهند بکنند، معنای استقلال حرفه‌ای را یاد می‌گیرم.

وقتی دقایق طولانی وقت می‌گذارد و با بیمار صحبت می‌کند تا اولویت‌هایش را بداند و بر اساس آن‌ها به او کمک می‌کند که تصمیم بگیرد، معنای اخلاق حرفه‌ای را یاد می‌گیرم.

حرفم را جمع‌بندی بکنم. ما باید چارچوب حرفه‌ای‌گری و ابعادش را بشناسیم. مابقی، در مورد مصداق‌هاست وبه نظر من، مهم‌ترین راهنما، دیدن Role Model هاست.

دانش جامع پزشکی

دانش جامع پزشکی، آن‌قدر اهمیت دارد که با وجود این‌که یکی از ابعاد حرفه‌ای‌گری است، آن را جدا کرده و به شکل مجزا نیز بر روی آن تأکید می‌کنم.

اولین سوال این است که منظور از جامع چیست؟

جامع یعنی هر آن‌چه لازم بوده است، در این‌جا جمع شده است (+).

این‌جاست که اختلاف نظرها شروع می‌شود؛ زیرا که واژه‌ی لازم مفهوم‌پردازی نشده است. پس، آن‌چه که من در ادامه می‌نویسم، مورد توافق همگان نیست. جمع‌بندی‌ای است که در صحبت با اساتیدی که Role Model من هستند، به آن رسیده‌ام.

اهمیت اولویت گذاشتن

یکی از این جملات بی‌معنایی که از زبان اعضای هیئت علمی زیاد می‌شنوم این است که شما هر چیزی یاد بگیرید، روزی به کارتان می‌آید.

و این جمله را بهانه‌ای می‌کنند که نیاز یا عدم نیاز به Neoadjuvant Therapy در سرطان رکتوم در مرحله‌ی T3 را برای تو توضیح بدهد و این‌گونه خودش را گول بزند که: به به! من استاد خوبی هستم. به بچه‌ها آموزش هم می‌دهم.

این آموزش را به دانشجوی ماه یکی می‌گوید که تا کنون حتی یک بار معاینه‌ی مقعدی هم انجام نداده و اصلا نظری ندارد که سرطان رکتوم چگونه است.

و اگر – خدا نکرده – کسی زبان به اعتراض باز کند، طلبکارانه می‌گوید که شما دانشجو هستید و خودتان به دنبالش بروید و در ادامه – با لحنی مهربان‌تر – می‌گوید که: بچه‌های من. شما هر چیزی یاد بگیرید، روزی به کارتان می‌آید.

به نظرم، کسی که این‌گونه می‌گوید، معنای مدیریت منابع را درک نکرده است.

آخر که گفته است؟ چرا باید این‌جور باشد؟

این همان کسی است که می‌رود زبان اسپانیایی بیاموزد و وقتی از او می‌پرسی که چرا؟ می‌گوید که یک روزی به کارم می‌آید. و وقتی در ادامه از او می‌پرسی که سطح انگلیسی‌ات چطور است؟ می‌گوید که بد نیست. کارم راه می‌افتد. واقعا به نظرت بهتر نیست همان زبان انگلیسی را – یک منبع – گرفته و پرورش داده و تقویت بکنی؟

مگر منابع اصلی تو – زمان و انرژی و توجه – نامحدود است که این‌گونه می‌گویی؟

ما نه از خدایان هستیم و نه عمر نوح داریم. ما مجبور و محکوم به اولیت‌بندی هستیم. وگرنه می‌بازیم. همان دانشجویی می‌شویم که درمان مراحل مخلتلف سرطان سینه را می‌داند اما بلد نیست یک معاینه‌ی پستان انجام بدهد.

برای فهمیدن این‌که اولویت را به چه چیزهایی بدهیم، به اشتراک ۴ رشته‌ی ماژور (داخلی، اطفال، جراحی عمومی و زنان و زایمان) نگاه کردم. اسم این اشتراک‌ها را مطالب پایه گذاشتم. منظورم از پایه، مقدماتی و ساده نیست. منظورم مطالبی است که یک پایه می‌شوند برای ساختمانی که قضاوت بالینی مرا می‌سازد:

شرح حال و معاینه که برای همه است. کمتر مریضی هم در بیمارستان می‌بینی که به دانستن و تفسیر یکی از این ۴ مورد – اکثرا هر ۴ مورد – نیازی نباشد. این‌ها همان مواردی است که برای من در مدرسه‌ی پزشکی اولویت دارند.

این‌ها همان حسرت‌های من هستند که چرا این‌قدر دیر به این نتیجه رسیدم که این ۶ مورد پایه‌ای‌ترین مطالب است.

من همان استیودنتی بودم که در مورد Tumor Markerها کنفرانسی می‌دادم که رزیدنت‌ها نیز مطالبش را نمی‌دانستند اما در معاینه کردن می‌لنگیدم. همان اکسترنی هستم که راجع به LFT از سه منبع خوانده بودم و نکاتی را در کنفرانس می‌گفتم که فلوشیپ گوارش نمی‌دانست اما در تفسیر و درمان اختلالات اسید و باز می‌لنگیدم و …

من همان کسی هستم که در اینترنی تازه به این نتیجه رسیده‌ام. نتایجی که در قالب این نوشته آمده‌اند.

اگر آن موقع نیز معنای اولویت‌بندی و مدیریت منابع را به اندازه‌ی الانم – که کمی و تنها کمی بیشتر است – می‌فهمیدم، هیچ‌وقت این‌گونه منابعم را اختصاص نمی‌دادم و نخست، برای این ۶ مورد وقت می‌گذاشتم.

پس از این موارد، بقیه‌ی پزشکی را در یکی از این سه دسته می‌گذارم:

  • حتما باید بدانم (Must Know)
  • بهتر است که بدانم (Should Know)
  • خوب می‌شود که بدانم (Better to Know)

هر آن‌چه که سریع می‌کشد یا Golden Time دارد، در دسته‌ی اول قرار می‌گیرد و Must Know است. منظورم از Golden Time این است که اگر تا یک زمان مشخص اقدامی انجام ندهیم، آسیبی غیرقابل جبران به بیمار وارد می‌شود.

برخورد با بیماری که در شوک است، واجب است. تروما واجب است. درمان Hypoglycemia واجب است. احیای قلبی – ریوی واجب است. خونریزی گوارشی واجب است. حمله‌ی آسم واجب است. سکته‌ها (قلب، مغز، روده، ماهیچه) واجب هستند.

تورشنِ تخمدان یا بیضه واجب است، فرآورده‌های خونی و اثرات جانبی آن واجب است.

زمان کمی در اختیار داری که گرفتگی سرخرگ شبکیه (Central Retinal Artery Occlusion) را تشخیص داده و درمان بکنی – وگرنه بینایی‌اش را از دست می‌دهد. پس این CRAO نیز واجب است.

این‌ها همگی یا می‌کشند یا این‌که Golden Time دارند.

من خودم یک دسته‌ی دیگر را نیز در Must Know می‌گذارم. آن‌چیزی که بسیار شایع است. درمان دیابت به شکل سرپایی. درمان کم کاری تیروئید. درمان فشار خون بالا. چربی خون بالا. دردهای مفصلی، سنگ کلیه، گلودرد چرکی و …

این موارد بسیار شایع، در درمانگاه هم به کار می‌آید. پزشکی که فقط در بیمارستان نیست (Inpatient). درمانگاه هم وجود دارد (Outpatient).

هم‌چنین، آن ۶ موردی که در بالا تحت عنوان مطالب پایه گفتم، در دسته‌ی Must Know قرار می‌گیرد. Must Knowهایی که اولویت بالایی دارند. این ۶ مورد به تشخیص و درمان سریع آن‌چه که می‌کشد یا آن‌چه که Golden Time دارد، کمک می‌کند.

باقی مطالب یا Should Know است یا Better to Know. این‌جا دیگر سلیقه بیشتر خودش را دخیل می‌کند.

من خودم هر چیزی را که در بخش Cardinal Manifestation کتاب هریسون است، به عنوان Should Know در نظر می‌گیرم.

در باقی موارد، آن‌هایی را که شیوع بالاتری دارند، در دسته‌ی Should Know قرار می‌دهم. مثلا در بخش پوست، بین آکنه و پمفیگوس، واضح است که آکنه اولویت بالاتری دارد به خاطر شیوعش و عمومی بودنش.

حرفم را جمع‌بندی می‌کنم:

بدون اولویت دادن، خواندنِ پزشکی معنایی ندارد.

یک سری مطالب را من پایه می‌دانم. که آن ۶ مورد هستند. باقی را بر اساس ۳ معیار تقسیم می‌کنم:

  • کشنده است یا نه؟
  • دارای Golden Time است یا نه؟
  • شیوعش چقدر است؟

و بر این اساس در یکی از سه دسته‌ی Must Know یا Should Know یا Better to Know می‌گذارم.

در مورد اهمیت شرح حال و معاینه‌ی فیزیکی

من توهم این را داشتم که در معاینه کردن و شرح حال گرفتن خوب هستم. تا وقتی که به Barbara Bates و Evidence-Based Physical Diagnosis و Stanford Medicine 25 مراجعه کردم.

فکر می‌کردم معاینه‌هایی که انجام می‌دهم مفید است تا وقتی که با مفهوم Likelihood Ratio آشنا شدم و فهمیدم بعضی از معاینه‌ها هیچ کمکی نمی‌کنند و کسی این را به ما نگفته است.

آن‌گاه بود که از اول، در دوران اینترنی‌ام، شروع به خواندن فصل به فصل Bates کردم. چند هفته‌ای است که ویرایش جدیدش نیز آمده است.

شرح حال و معاینه فیزیکی باربارا بیتس

حالا چرا این‌قدر بر اهمیت این دو تأکید می‌کنم؟

فاصله‌ی ما تا انبوهی از اطلاعات تنها چند لمس انگشت است – به شرط این‌که بدانیم کجا و دنبال چه بگردیم.

یک حلقه‌ی گم‌شده بین بیمار و این اطلاعات وجود دارد و آن حلقه، یافته‌های History and Physical Exam است.

یک انسان را با انجام History and Physical Exam، مدیکالیزه (Medicalize) کرده و توسط این اطلاعات به جستجو در اقیانوس پزشکی می‌پردازیم. دریایی کوچک در ذهنمان داریم که گاهی کافی است و گاهی نیست. اما به وسیله‌ی تکنولوژی‌های امروز، این دریا به اقیانوس راه پیدا کرده است.

تنها کافی است که بدانیم کجا و دنبال چه بگردیم.

به نظرم – این تنها حدس من است – در آینده‌ای نزدیک که پیشرفت هوش مصنوعی در زمینه‌ی جستجو در اطلاعات پزشکی و گفتن پیشنهادهای تشخیصی و درمانی‌اش قوی‌تر می‌گردد، این حلقه‌ی گمشده‌ی بین بیمار و هوش مصنوعی، اهمیت دو چندان می‌یابد.

نکاتی دیگر

من نوشته‌های دیگری در این مورد دارم. مکمل بحث دانش جامع پزشکی هستند هستند. چون که این نوشته خودش به اندازه‌ی کافی طولانی است، از آوردن آن‌ها اجتناب کردم. اما خواندنشان برای فهمیدن بهتر مسیر لازم است.

البته با این‌که زیر قسمت دانش جامع پزشکی آورده‌ام، محدود به این موضوع نیستند

خواهش من این است که پس از خواندن کامل نوشته‌ی فوق، آن‌ها را هم بخوانید و بعد اگر سوالی بود، برای من بنویسید تا بتوانیم به کمک هم، نقشه‌ی بهتری را ترسیم کنیم.

ارتباط با بیمار

مگر بدون برقراری یک ارتباط مناسب (Good Rapport) می‌شود شرح حال گرفت و معاینه کرد؟

مگر می‌شود بدون وجود داشتن اعتماد، بیمار به ما در مورد تاریک‌ترین قسمت‌های زندگی‌اش، در مورد آن‌چه از آن خجالت می‌کشد، در مورد میل‌های پنهانی، در مورد کارهای عجیب و غریبی که انجام می‌دهد، در مورد رفتارهای جنسی و گرایش جنسی و … بگوید؟

مگر بدون این‌که با ما راحت باشد، اجازه‌ی این را می‌دهد که خصوصی‌ترین قسمت‌های بدنش را معاینه بکنیم؟

مگر بدون این‌که ما را باور داشته باشد، به درمان‌های پیشنهادی‌مان گوش می‌دهد؟

همه‌ی این‌ها نیازمند این است که ارتباط خوبی برقرار کنیم.

همان‌طور که قبلا هم نوشته‌ام، لزوما وجود درد نیست که بیمار را به سراغ پزشک می‌آورد. حالِ ناخوش است.

اگر درد را درمان کنیم ولی برای حالِ ناخوش نتوانیم کاری بکنیم، بیمار در هنگام ترک مطب، حس می‌کند که چیزی ناقص است.

انگار هنوز مشکلی وجود دارد.

نمی‌شود بی‌پولی، تنهایی، رابطه‌ی مشکل‌دار با شریک زندگی و والدین و فرزند، مشکلات شغلی یا … را حل کرد.

اما می‌توان برای لحظه‌ای به آن‌ها گوش داد – چقدر و چطورِ آن، یک مبحث مجزا و مفصل است.

یاد شعری از مارگوت بیکل و احمد شاملو افتادم. تعداد زیادی از دردمندان بیمار، نیازمند همین هستند – اگر که «دل دادن» را به معنای متعارفش در نظر نگیریم:

به تو نگاه می‌کنم
و می‌دانم
تو تنها نیازمندِ یکی نگاهی
تا به تو دل دهد
آسوده خاطرت کند
بگشایدت
تا به در آیی.


سکوت سرشار از ناگفته‌هاست – مارگوت بیکل – احمد شاملو

احمد شاملو

نام عکاس را پیدا نکردم.

در مورد مهارت‌های ارتباطی، نوشته‌ها و کتاب‌های زیادی وجود دارد. و البته باز هم معتقدم که Role Model نقش بسیار پررنگی دارد.

من وقتی می‌بینم که استادم پس از راند هر بیمار، از آن‌ها می‌پرسد که «شما سوالی از من ندارید؟» بهتر از هر کتابی معنای ارتباط مناسب را می‌فهمم.

شاید شما بگویید که خب این که خیلی پیش پا افتاده است. کار خاصی نکرده.

اما هر کسی که قدم به بیمارستان‌های ما گذاشته باشد، می‌داند که او با همین سوال کوچک، خیلی هم کار خاصی کرده است.

فعلا صحبتم در مورد مهارت‌های ارتباطی را همین‌جا تمام می‌کنم. به عنوان خاتمه‌ی این قسمت، ویدیویی کوتاه را می‌آورم.

به نظرم این ویدیو از گروه MedStar Health، از معدود جاهایی‌ست که به شکل دو طرفه به قضیه نگاه کرده است. هم بیمار و هم پزشک را دیده است. نگاهش که کنید متوجه منظورم می‌شوید. یک زیرنویس با ترجمه‌ای آزاد نیز برایش تهیه کردم.

نام ویدیو این است: «لطفا مرا ببین».

حل مسئله و تصمیم‌گیری

قبل از این که ادامه را بخوانی، لحظه‌ای صبر بکن. به نظرت، دوران بالینی برای چه کاری است؟ برای این‌که آن‌چه در فیزیوپات و دروس تئوری بالینی به تو می‌گویند مرور بشود؟

برای این‌که یک سری مهارت یاد بگیری؟

محل چیست؟

دوران بالینی، محل تمرین تصمیم‌گیری است.

این‌که در این موقعیت، در شرایط واقعی و خارج از تکست‌بوک‌ها و مقاله‌ها، در مقابل یک انسان که یک سیستم پیچیده است (A Highly Complex System)، در جایی که امکانات شبیه به آن‌چه در کتاب گفته شده نیست، در زمانی که اتفاق‌های غیرمنتظره‌ی زیادی می‌افتد، با توجه به آن‌چه می‌دانم و آموخته‌ام، چه تصمیمی برای بیمارم بگیرم؟

الان این درمان پیشنهادی من به او، کمک می‌کند یا بیشتر صدمه می‌زند؟

اصلا این پیشنهاد را به او بگویم؟

این دارو را به او بدهم؟ برای او این مانور را انجام بدهم؟

تمام قدم‌های گفته‌شده را انجام داده‌ایم تا بتوانیم بهترین تصمیم را بگیریم. حتی اگر کامل‌ترین اطلاعات را هم داشته باشیم و بهترین ارتباط را هم برقرار کرده باشیم، فرد با IQ بالایی باشیم و تمام امکانات هم موجود باشد، لزوما بهترین تصمیم را نمی‌گیریم. زیرا انسان‌ها در تصمیم‌گیری، موجودات منطقی (Rational) نیستند.

پزشکان هم انسان هستند – حداقل، هنوز از جنس انسان هستند. پس در هنگام تصمیم‌گیری‌های پزشکی (Medical Decision Making) نیز، لزوما منطقی نیستیم.

اگر در غیرمنطقی بودن انسان شک دارید، کافی است به این همه تحقیقاتی که انجام شده است نگاهی بکنید. اصلا به همین خاطر به دنیل کانمن، نوبل اقتصاد سال ۲۰۰۲ را دادند.

کتاب بی‌نظیر او را (Thinking, Fast and Slow) دو بار خوانده‌ام. هنوز هم کم است. کتاب او نقطه‌ی ورود من به دنیای تصمیم‌گیری بود.

Thinking Fast and slow daniel kahneman

بعد از کتاب کانمن به سراغ کتاب‌های دیگری رفتم. زیرا که حیف نیست به خاطر یک فرایند تصمیم‌گیری معیوب، تمام آن قدم‌های قبلی، آن دانش جامع پزشکی، آن ارتباط مناسب، به هدر برود؟

این‌جاست که نقش کشیک‌های پزشکی خودش را نشان می‌دهد. نمی‌شود در خانه نشست و تمرین تصمیم‌گیری بالینی کرد – همان‌طور که نمی‌توان بدون استخر تمرین شنا کرد.

این موضوع این‌قدر برای من مهم است که در حال تهیه‌ی یک پادکست به نام Diagnosis هستم و هفته‌ی اول آبان ۹۹، نخستین قسمتش را در همین وبلاگ خواهم گذاشت.

دروس MBA

من قبلا از نیاز یک پزشک به سرفصل‌های دروس MBA گفته‌ام. برای این که بیش از این طولانی نشود، تنها یکی دو مورد آن را بررسی می‌کنم.

تفکر سیستمی

ما می‌گوییم که با سیستم درمان مواجه هستیم؛ اما در عمل تفکر سیستمی نداریم. یکی از فاحش‌ترین خطاهای نداشتن تفکر سیستمی را این‌جا مرتکب شده‌ایم. به جای بهینه‌سازی کل سیستم (Total Optimization)، به بهینه‌سازی جزئی پرداخته‌ایم (Sub Optimization).

مثال معروفش، مثالی است که راسل اکاف می‌گوید. بهترین برند خودروسازی جهان:

در پزشکی، دقیقا همین کار را کرده‌ایم. بهترین متخصص. بهترین تجهیزات. بهترین بیمارستان. بهترین دارو. به دنبال بهینه‌سازی هر یک از اجزا بوده‌ایم.

اما هیچ کس نیامد به ارتباط این اجزا نگاه بکند.

این‌جا بود که ضربه خوردیم و باختیم.

چقدر خوشحال شدم که در کتاب آتول گاواندی (چک لیست) دیدم که او نیز به این موضوع پرداخته است.

این خط‌ها را از فصل هشتم کتاب ببینید:

مراقبت بهداشتی مثل ماشین است. هم در ماشین و هم در مراقبت بهداشتی، داشتن اجزاء فوق‌العاده کافی نیست.

دغدغه‌ی ما در پزشکی، داشتن اجزاء فوق‌العاده است – بهترین داروها، بهترین تجهیزات، بهترین متخصصین – اما توجه چندانی به هماهنگ کردن آن‌ها با یکدیگر نمی‌کنیم.

هر کسی که این سیستم‌ها را درک کند فورا متوجه می‌شود که بهینه‌سازی اجزا، شیوه مناسبی برای موفقیت سیستم نیست. او می‌گوید که انگار سعی کنی با جمع‌آوری بهترین قطعات ماشین دنیا، بهترین ماشین دنیا را بسازی.

موتور فراری، ترمز پورشه، کمک فنرهای بی ام و، بدنه‌ی ولوو را به هم وصل می‌کنیم.

طبیعتا آن‌چه که به دست می‌آید هیچ شباهتی به یک ماشین خوب ندارد. بلکه فقط تعدادی آهن پاره‌ی گران قیمت را جمع کرده‌ایم.

با این حال، این همان کاری است که ما در علم پزشکی انجام داده‌ایم.


آتول گاواندی – چک لیست: چطور کارها را درست انجام دهیم؟ – ترجمه‌ی مریم شبیری – نشر نوین

واضح نیست که از نداشتن مهارت تفکر سیستمی، رنج می‌کشیم؟

مذاکره

در ابتدای نکته‌ی چهارم از فایل‌های صوتیِ ۶۰ نکته در مذاکره، محمدرضا شعبانعلی می‌گوید:

پزشک نوعی مذاکره با بیمارش دارد و به همین خاطر است که می‌بینیم بسیاری از قواعد مذاکره را در تعاملِ بین پزشک و بیمار مطرح می‌کنند:

نیاز به اعتمادسازی.
مجاب کردن بیمار به انجام توصیه‌ها.
گذاشتن انتخاب‌ها در برابر بیمار به گونه‌ای که بیمار انتخاب بهتری انجام بدهد و حس کند که خودش انتخاب کرده است تا حسش بهتر باشد.

فکر می‌کنم همین چند خطی که نوشته‌ام، نیاز به دانستن مذاکره را نشان بدهد.

شبکه‌ی من (Networking)

بحث نتورک را از یک جمله‌ی دردناک شروع می‌کنم. جمله‌ای از دیرآموخته‌های محمدرضا شعبانعلی:

محمدرضا شعبانعلی

اطرافیان من کسانی هستند که به طور متوسط روزی نیم ساعت تا یک ساعت دروس پزشکی را می‌خوانند. من اما، روزی دو ساعت می‌خوانم.

بین من و آن‌ها، اختلاف وجود دارد. این اختلاف باعث می‌شود که حس تمایز کاذب به ما دست بدهد که دو ساعت خواندن، خیلی است.

کمی که بگذرد، فراموش می‌کنم که دنیا، محدود به اطرافیان من نیست.

و این‌جاست که می‌بینیم هیچ‌کس از متوسط اطرافیانش چندان فراتر نمی‌رود.

ماه چهارم دوران استیودنتی‌ام، وقتی که در بخش زنان بودم، از شدت درماندگی، پیامی کوتاه برای محمدرضا نوشتم. جوابی برایم نوشت که هنوز با آن زندگی می‌کنم. جوابی که به نتورک من مربوط است. جوابی که قسمتی مهم از این نقشه‌ی راه است:

خریدن تجربه (Buying Experience)

بارها شنیده‌ایم که پزشک باید یک Lifelong Learner باشد. این جمله‌ی کلیشه‌ایِ «سعی کن از مسیر لذت ببری و نه از مقصد» را هم بارها شنیده‌ایم – خود من نیز آن را گفته‌ام:

حرف قشنگی است. اما یک موضوع نباید یادمان برود:

کسی به ما قول نداده است که مسیر حرفه‌ای شدن لزوما لذت‌بخش است. وقتی می‌نویسم مگر دعوت‌نامه برایت فرستاده بودند که آمدی، به این موضوع اشاره می‌کنم.

وقتی قدم در این مسیر می‌گذاری، باید بپذیری که تک تک لحظات مسیر حرفه‌ای شدن لزوما لذت بخش نیست. مگر وقتی یک ساز شروع می‌کنیم، مسیر شروعش تا زدن قطعه‌ی دلخواه اول‌مان، همواره خوشایند است؟

کلافه می‌شویم. بی‌اعصاب می‌شویم. تحقیر می‌شویم. بی‌حوصله می‌شویم و …

ولی باز هم ادامه می‌دهیم.

این بار بحث من این است که چه می‌شود کرد تا بهتر و خوشحال‌تر و راضی‌تر ادامه داد؟

یکی از این راه‌ها، خرید تجربه است.

  • یک غرفه‌ی خیریه در دانشگاه برپا می‌کنم.
  • یک برنامه‌ی آموزش همگانی در سطح شهر می‌‌گذارم.
  • یک برنامه‌ی صحبت در مدارس ترتیب می‌دهم.
  • یک سفر جاده‌ای می‌روم.
  • کمپینگ را امتحان می‌کنم.
  • کنار دریا می‌خوابم.
  • رستوران‌های جدید می‌روم و غذاهای جدید می‌خورم.
  • به کلاس خط می‌روم.
  • سنتور را شروع می‌کنم.

فکر می‌کنم با این مثال‌ها، منظورم از خرید تجربه روشن شد. در برابر خرید تجربه، خرید کالا (Buying Materials) قرار می‌گیرد. هر نوع کالایی که در لحظه‌ی خریدش فکر می‌کنیم قرار است ما را خیلی خوشحال کند. یک جواهر. یک موبایل جدید. لباس جدیدی که به آن احتیاجی نداریم و …

از صحبت‌هایم معلوم است که کدام ما را خوشحال‌تر کرده و به ادامه دادن این مسیر طولانی پزشکی که لزوما پیوسته خوشایند نیست کمک می‌کند.

به نظرم می‌آید به علت توهم کمبود شدید وقت که در بین دانشجویان پزشکی وجود دارد، ما خود را از خرید تجربه محروم می‌کنیم.

حواسمان باشد که در این دام نیفتیم.

اوضاع بد پزشکی

منم می‌دانم که اوضاع کشور خوب نیست. این موضوع روی پزشکی نیز اثر می‌گذارد.

حقوق‌ها دیر پرداخت می‌شود. با بیمه‌ها مشکل وجود دارد. گاهی کشیک‌ها غیرمنصفانه زیاد است و …

پزشکان از نگرفتن حق خود می‌نالند و مردم آن‌ها را به پول پرستی متهم می‌کنند.

من هر بار که این بحث‌ها را می‌شنوم، به یاد حرف ویل دورانت که در درس‌های ارزش آفرینی متمم خوانده‌ام، می‌افتم.

حرفی که به نظرم، به این دعوا پایان می‌دهد:

به نظر نمی‌آید در آینده‌ی کوتاه مدت، وضع از این بهتر بشود. پس فعلا این بحث‌ها ادامه خواهد داشت.

این‌گونه مواقع که بار اوضاع بد را سنگین‌تر از همیشه روی دوشم حس می‌کنم، سعی می‌کنم به توصیه‌ها‌ی محمدرضا شعبانعلی عمل کنم – آن‌قدر از او آموخته‌ام و به او مدیونم که هیچ‌گاه قابل جبران نیست. او نوشته بود:

می‌فهمم که آدم به امید زنده است. اما نمی‌فهمم که چه سطحی از امید منطقی است. من فعلا تمرکزم را روی زندگی در لحظه برده‌ام تا اصل مسئله‌ی امید و ناامیدی برایم کمرنگ بشود؛ چون این دغدغه در نگاه به آینده شکل می‌گیرد. اگر به لحظه فکر کنیم، صورت مسئله کمرنگ می‌شود.

محمدرضا شعبانعلی

من خودم به جای این‌که فکر کنم پس از پایان اینترنی برای طرح و تخصص چه کار کنم، تمرکزم را می‌گذارم روی بخشی که این ماه در آن هستم و مطالبی که می‌توانم این ماه بیاموزم و کارهایی که این روزها انجام بدهم و …

۳. سخن پایانی

خیلی طولانی شد. شرمنده هستم. واقعا امیدوارم ارزش زمانی را که می‌گذارید، داشته باشد.

باز هم تاکید می‌کنم که من خودم در حال پیمودن این مسیر هستم و تمامش نکرده‌ام. اما دلم می‌خواست آن‌را در این‌جا بگویم تا با هم، هم‌مسیر باشیم.

در مورد هر کدام از این تاپیک‌هایی که گفتم، می‌شود صدها کلمه نوشت. اما این نوشته، یک نقشه‌ی راه است. بنابراین به توضیحی مختصر در مورد هر کدام، بسنده کرده‌ام.

این نوشته را با حرفی از آزلر به پایان می‌رسانم تا به این بهانه دوباره از او یاد کنم. حرفی که با نکته‌ی آخر قسمت قبل هم مرتبط است.

این حرفش را در کتاب صدای غذاخوردن یک حلزون وحشی خواندم – نوشته‌ی الیزابت تووا بایلی و ترجمه‌ی کاوه فیض‌اللهی.

به حجم کاری که باید انجام شود،
دشواری‌هایی که باید بر آن‌ها غلبه شود،
یا هدفی که باید به آن رسید،
فکر نکن.
بلکه با جدیت سرگرم کاری شو که در دست داری،
بگذار همین برای امروز کافی باشد.


ویلیام آزلر – ۱۸۴۹ تا ۱۹۱۹

۱۳۲ نظر

  1. سلام آقای دکتر. مطالبتون فوق العادس واقعا روح بزرگی دارید. من زیاد برای انگیزه گرفتن و ادامه دادن تلاشم در جستجو هستم به نظرم بالاخره الگوی خوبی پیدا کردم.فرصت داشتید ممنون میشم بفرمایید که چطوری انقدر در زندگیتون موفق هستید.

  2. سلام.
    خیلی لذت بردم از خوندن متنت. مطالب بی نهایت مفید که خیلی خوب دسته بندی شده کرده بودی.
    میخواستم خواهش کنم لطفا پادکستت رو تو کست باکس هم منتشر کنی. قطعا مفید خواهد بود.

  3. سلام آقای دکتر روزتون بخیر….
    میدونم مشغله ی شما بسیار هست و شاید فرصت نداشته باشین برای اینطور پیام های تکراری، ولی حقیقتش اضطراب شدیدی وجود من را فراگرفته که مجبور میشم پیام بدم
    من فیزیوپاتم تقریبا رو به اتمام هست…..پزشکی را بسیار دوست داشتم و درس خواندن عمقی را، تا ترم سه همش در گوشمان خواندند که این مطالب هزار بار هم که بخوانید فراموش می شوند و بروید روی دیگر مهارات خود کار کنید……این را هم همه می گفتند از استاد تا رتبه های علوم پایه و دانشجویان نمونه کشوری!
    من از ترم سه رفتم که به دنبال مسیریادگیری ام بگردم، به جای رفرنس ها، با فیلم های یوتیوب جلو بردم خودم را، مطالعاتم را افزایش دادم، وارد حوزه تفکر نقادانه و آموزش پزشکی شدم…..

    فیزیوپات را که شروع کردم،کتاب تکست بوم باز کردم و خواندنش را آغاز،….با شما و وبسایتتان آشنا شدم و همه را خواندم هرچه نوشته بودید در حوزه ی پزشکی، هاریسون را برخی بخش هاش را خواندم،سیسیل را خواندم، سرانجام کتاب پورت را انتخاب کردم و با بخش هایی اژ رابینز خواندم…..
    فیلم دیدم….فیلم های بسیار از داستان بیمارها که از زبان خودشان بشنوم چه کرده اند و چه شده و فیلم های انیمیشن و فیلم های اسموزیس….

    در حال تکمیل برنامه های یادگیری و مدیریت زمان و توجه خودم هستم ولی حقیقتا نگرانم…..

    با وجود تلاش هام، هنوز در تشخیص کیس ها گیج میزنم و وضعیت امتحانی ما هم اسفناک است…..اول بدون گروه های کمکی دانشجوییکار می کردم و خب نمراتم بسیار تفاوت داشت با بچه هایی که گروهی امتحان می دادند…..بعد گفتم شاید بد نباشد اینطوری بهتر یادبگیرم ولی بحث این هست که در امتحانات این مقطع، دائما کیس مطرح می کنند و ما نظر خاصی درمورد بسیاری از بخش های آن نداریم….!
    این من را به وحشت انداخته
    حس می کنم فرصت هام را از دست داده ام
    از طرفی برای جبران در دوره ی بالینی، نه به سیستم اطمینان دارم و نه به خودم!

    البته من دوست دارم در بحث نوروساینس ادامه ی تحصیل دهم و مطالعاتی هم درین مورد دارم
    یعنی احتمال زیاد پزشکی را به صورت طبابت صرف ادامه نخواهم داشت ولی باز هم نگران هستم درمورد مقطع بالینی….

    می دانم بارها و بارها نوشتید درین موارد و همه را هم خوانده ام
    شاید دلم می خواست دردم دلی کرده باشم
    شاید می خواهم امیدواری ای دریافت کنم….

    نمی دانم…..

    ولی آنچه بیش از همه آزارم می دهد، حجم‌ مطالب است
    من مثلا در کورس گوارش، نهایتا بیماری را یاد گرفته ام،علت ایجادش را به صورت شایع تر و سعی کردم ببشتر با پایه ارتباط بدهم….

    ولی مثلا در جزوات ما تشخیص های افتراقی به صورت بولت گذاری شده و خطی(و بدون هیچ توضیحی ) مطرح می شوند که البته بررسی که کردم دیدم دقیقا شبیه کتاب سیسیل است….

    منبع ما سیسیل است و من همین را در کتاب سیسیل دوست ندارم!
    ممکن هست به من راهنمایی کنید؟
    ممنون

    • امیرمحمد عزیز
      باز هم نوشته هات را خواندم و پاسخ سوالات خود را یافتم
      مرا ببخش که بی موقع و از سر اضطراب ، متنی عجولانه و غیرمنطقی برایت نوشتم…..🌳

      • زیبا جان.

        یه موردی که باید یاد بگیریم، اینه که موقع خوندن درس‌ها کمال‌طلبی شدیدمون رو کم بکنیم. من دغدغه‌ی تو رو می‌فهمم در مورد حجم مطلب.

        به من اعتماد کن که وقتی بیای بیمارستان، این Association هایی که بین بیمار و کتاب برقرار میشه، به تثبیتش کمک می‌کنه.

  4. چقدر این مطالبی که تو اوضاع بد پزشکی نوشتی رو به شنیدنش احتیاج داشتم!
    منم این روزها تو صحبت با دوستانم وقتی از نگرانیا و ابهامایی که آزارمون میده صحبت می کنیم می‌گم فعلا این روزا انگار باید روزمزد زندگی کنیم تا ببینیم آینده برامون چی داره.
    این طرز تفکر اولش برای من اجباری شروع شد. یعنی دیدم خب واقعا با این شرایط متغیر و ناپایدار نمی تونم برنامه ریزی طولانی مدت تری بکنم، خیلی از برنامه های قبلیم هم به خاطر شرایطی که دست من نبوده به هم ریختند. پس گزینه‌ای جز این ندارم. اما حالا انگار دارم یه جورایی لذت می‌برم از این متمرکز بودن روی لحظه و حال.

  5. واقعا نوشته‌ی مفید و جامعی بود و از خواندنش لذت بردم. به دوستانم هم پیشنهاد کردم این پست رو مطالعه کنن و سعی کردیم روی چالش‌های مسیر باهم بحث کنیم. ممنون از وقتی که برای نوشتنش گذاشتی.🙏🏻

  6. سلام اقای قربانی…چون این جدید ترین پستتون هست اینجا مینویسم،امروز توی سایت قلم چی یکی از بچه ها خواسته بود که بهش وبلاگ یه دانشجوی پزشکی معرفی کنن و خب همه وبلاگ شما رو معرفی کردن:)))خیلی خوشحال شدم و قطعا این نشون دهنده دوست داشتنی بودن وبلاگتون هست😄

  7. به نام خدا
    سلام خدمت شما دکتر قربانی عزیز و سایر دوستان و همکاران
    در وصف شما فقط همین بسه که یک فرد عاشق پزشکی هستید به شما غبطه می خورم و اروزی موفقیت و توفیقات فراوان به لطف خدا برای شما دارم.مرسی که هستید

  8. سلام آقای دکتر قربانی امیدوارم حال دلتون عالی باشه😊…تا اواسط پست خونده بودم وقتی دیدم کامل شده خیلی خوشحال شدم…و این نوشته ارزش چند بار خوندن رو داره تا تک تک اونا رو به عنوان نقشه راه تو ذهنم حک کنم…من دوباره این نوشته رو میخونم….واقعا خیلی مفید بود برام ممنونم ازتون…مخصوصا حرف آزلر که هر وقت ذهنم بین افکار مختلف خسته میشه بهش فکر میکنم.

  9. سلام آقای قربانی
    وقت تون به خیر
    یه سوال داشتم خدمتتون
    برای مطالعه آناتومی در دوران علوم پایه کتاب آناتومی moore (ورژن essential) رو میشه به عنوان کتاب اول خوند ؟
    یعنی میتونه جایگزینی برای کتاب هایی مثل اسنل یا گری باشه یا اینکه به عنوان منبع تکمیلی بهتره که مطالعه بشه ؟

  10. سلام
    سوالاتی از شما درباره ی پزشکی که داشتم که برام مهمه.شاید خیلی انتزاعی باشن ولی به هر کدوم هم جواب بدید خیلی ممنون میشم
    در این مدت که پزشکی خوندید شیوه ی تفکرتون چه تغییری کرده؟آیا پزشک شدن اساسا طرز تفکر جدیدی را به همراه داره؟
    فارغ از دانش پزشکی چه چیزی به شما اضافه شده ؟ چه چیزی به دست آورده اید که احساس میکنید حتی اگر مسیرتون به کلی تغییر کنه باز هم در زندگی تون جریان داره؟
    به نظر شما طی کردن این مسیر هفت ساله با همه ی جوانبش برای کسی که نمی دونه طبابت رو دوست داره یا نه و شاید نخواد ادامش بده چه دستاوردی خواهد داشت؟آیا ارزشش رو داره؟

  11. سلام امیرمحمد
    امکانش هست راهنماییم کنی؟
    من روانشناسی علم و فرهنگ تهران قبول شدم

    توی انتخاب رشته فقط داروسازی و فیزیوتراپی روانشناسی تهران زده بودم

    از لحاظ روحی نمیتونم دوباره کتابای کنکورم تحمل کنم
    سال کنکورم بدترین سال زندگیم بود
    خوندن ی سری حفظیات مزخرف واقعا حالم بد میکنه
    من عاشق هیچکدوم از این رشته ها نیستم
    دارو سازی اولویت اولم بود اما من از شیمی متنفرم
    فیزیو تراپپی فقط بخاطر این زدم ک مدت تحصیل کوتاه و زود تموم میشه !
    من فرزانگان تهران درس خوندم‌ معدل کنکورم ۱۹/۸۸ شد
    اما من واقعا نمیدونم چی دوس دارم…
    بحث استعداد برای من مطرح نیست…
    شما چطور متوجه علایقتون میشین؟؟؟

  12. مریم فخاری نژاد فرد

    سلام .وقتتون بخیر.
    من دو سه ساله وبلاگ شما رو می خونم قبلا دیدم بچه هایی که قبول شدن نتایج شون رو میگن .من هم امسال پزشکی نیم سال دوم شیراز آوردم .ایشالله بتونم مثل شما پزشک با سوادی بشم .ممنون از وبلاگ عالی تون

  13. امیر محمد این پست بسیار عالی و جامع است
    ولی لطفا پستای جدید (از کتابایی که جدید خوندی یا موزیک های جدیدی که گوش دادی یا هرچی دیگه) به سایتت اضافه کن
    به خدا چشم انتظارم 🙁

    البته این آپدیت نکردن تو مصادف شده با عدم اعلام نتایج نهایی کنکور (که اونم سایت سنجش پست جدیدی نمیفرسته تو بخش سراسری!!)
    نتیجتا اثر روحی همدیگه رو تشدید کردن

    • امیر.

      یه سری چیزهایی رو که گوش میدم، میدونم اگه اینجا بذارم، بیشتر باعث میشه افراد از این نوع موسیقی زده بشن و خوششون نیاد. راحت نیست گوش دادنش. دلم نمیخواد اینجوری بشه.
      و چون مدت طولانی‌ای هست که دارم این کار رو می‌کنم و ذائقه چکش‌خوار هست، ممکن است متوجه نشم که این از دید بقیه اونقدر جالب نیست.

      من دلم می‌خواد مبلغی برای هنر و موسیقی باشم، نه این که زده بکنمشون.
      به همین علت همه چی رو نمیذارم.

      • حرفتون رو قبول دارم

        البته در مورد موضوع مبلغ بودن بایستی بگم که در این زمینه واقعا خوب کار کردید و قدردانتون هستم
        من خودم چندان به موسیقی کلاسیک علاقه نداشتم .. البته بهتره تصحیحش کنم و بگم چندان (متاسفانه مثل خیلیای دیگه تو سرزمینمون) آشنایی نداشتم نسبت به اشخاص و آثارشون
        هم گفته های شما هم از دست دادن استاد عزیز شجریان خودش تلنگری بود که به سمت شعرنو فارسی رو بیارم و همچنین آثار اساتید موسیقیایی ایرانی رو هم گوش بدم

        اینکه چنین تعهدی رو متقبل شدید که به قول خودتون (مبلغ و الگو) باشین در این مسیر – به جای خود بسیار گرانقدر و شایسته است …
        باعث افتخارم بوده که از دو ماه پیش با شما و دیدگاه ها و افکارتون و این منش زیباتون آشنا شدم

        انشالله توفیقش رو داشته باشم تو دانشگاه ملاقاتتون بکنم آقای قربانی نازنین 🙂

  14. سلام.
    خوشحالم که بالاخره به سرانجام خود رسید این متن.
    به نظرم باز هم اگر نکاتی به ذهنتان رسید اضافه کنید…
    من این متن را دوباره از اول خواهم خواند فقط بهم بگین که باز هم ویرایشش میکنید ؟؟
    یکبار خواندم ولی قبل از پایان کار
    .

  15. سلام میخواستم بدونم تکست های انگلیسیرو از کجا میخری؟ چون همه جا ترجمه میفروشن.

  16. سلام. قسمت تماس با ما ارور میده میخواستم یه پیامی بفرستم 😶😶

  17. سلام، نمی‌دونم هری پاتر خوندی یانه، تو داستان موجوداتی هستن به نام تسترال، این موجودات نامرئی هستن و تنها وقتی دیده میشن که انسان مرگ کسی رو جلوی چشمش ببینه، یادت میاد که چه وقت اولین انسان جلوی چشمت جان داد؟ یادت میاد کی بود؟ حست چی بود بعد از اون؟ امیدوارم یه نوشته دربارش بنویسی خیلیا باهاش درگیر هستن.
    پ.ن:اطلاعات بیشتر در مورد تسترال اگه خوب توضیح ندادم برات:
    https://wizardingcenter.com/writing-by-jk-rowling/thestrals/

  18. سلام خیلی ممنون از صحبت های جامع و کامل شما…..
    دو سوال برایم پیش آمده….یکی اینکه منابعی که به ما کمک کنند اینmust to know ها را در پزشکی تشخیص دهیم چه هستند منظورم در هر کورس به طور جداگانه است…..

    و دیگر اینکه برای مطالعه ی فارماکولوژی، تداخلات دارویی را چه طور بخوانم؟ از چند نفر پرسیده ام و می گویند نمی شود کامل بلد بود و همانجا از روی رفرنس ها میبینی…..من دوست ندارم اینگونه باشم…..و دیدم که شما چطور سریع متوجه شدید که های بای مناسب بینار است و منع مصرف ندارد……(در بحث خاطرات بخش)….دوست دارم به چنین مهارتی برسممم….

    ممنونم باز از شما
    بسیار هم ممنونم
    به ویژه اینکه هنگامی با شما آشنا شدم که تمام اطرافیانم درحال غر زدن بودند و نزدیک بود انرژی من هم تحلیل رود….زمانی بود که اطرافیانم از شدت کارهای پراکنده داشتند من را هم در چنین دامی می انداختند و تمرکز ذهنی ام به آشفتگی دچار شده بود…..
    🌸🌸🌸🌸

    • به نظرم، تداخلات دارویی شایع رو یاد بگیر. کم کم با مرور، ملکه‌ی ذهنت میشه. ولی واقعا همه‌اش رو نمیشه به خاطر سپرد. سعی کن دست به استفاده از Medscape ات خوب باشه. تداخل‌ها رو من خودم با اپ medscape یا drugs.com چک می‌کنم.

      راجع به must know ها هم کم کم دستت میاد. نگران نباش. شاید کم کم یه پست نوشتم شامل تمام must know ها.

  19. چقدر به خوندن این متن احتیاج داشتم . یه دنیا ممنون ازت امیر محمد . بعضی روزا ، فکر کردن به آینده و وضعیت پزشکان و طرح رفتن یا نرفتن و هزار تا سوال دیگه در مورد آینده پزشکی ، به قدری باعث تخلیه انرژیم می شد که نمی تونستم درست درس بخونم . اما اون قسمتی که در مورد فکر کردن به زمان حال نوشته بودی خیلی برام مفید واقع شد . این متن رو باید چند بار خوند ، یه بار کمه. واقعا بعضی مواقع دیدن همکلاسی هام و اینکه چقدر نسبت به علوم پایه دید محدودی دارن ، تلاش منو محدود میکنه . اما از این به بعد سعیم بر اینه که اجازه ندم اینطور باشه. یه سوال دیگه هم خیلی وقته تو ذهنمه، جسارت منو ببخش که با اینکه سرت شلوغه ازت می پرسم؛ اگه هدف مون بلافاصله رفتن به دوره رزیدنتی باشه ،تو دانشگاه باید حداقل اونقدر خوب درس بخونیم که شرایط استریت شدن رو به دست بیاریم ، درسته ؟(یه بار نوشته بودی معدل بالا صرفا یه پزشک خوب از ما نمیسازه) پس تا حدی باید یه بالانسی بین نمره نسبتا خوب به خاطر جزوه خوندن و بالا بردن سوادمون با رفرنس ها ایجاد کنیم. میشه یه توضیح کوچیک در مورد معدل بدی؟ دوست دارم نظرت رو در مورد معدل خوب بدونم.

  20. سلام
    من سه ماه قبل کنکور با سایتتون آشنا شدم و الآن دو ماهه از کنکور گذشته.هر روز به سایتتون سر می زنم.مهمترین فایده ای که برای من داشت این بود که با چشمای کاملا باز پزشکی رو انتخاب کردم.ازتون یک سوال داشتم.کتاب های تکست بوک رو از کجا تهیه کنم؟چون خیلی سخت پیدا میشه
    بازم ممنون از شما

    • سلام شایان جان. اگه برات مسئله‌ای نیست برام بنویس کجا زندگی می‌کنی یا کدوم دانشگاه قراره بری؟ شاید بتونم بهتر راهنمایی‌ات بکنم.

      ببین معمولا دانشگاه‌ها خودشون یه کتاب‌فروشی هم دارن. سایت‌های انتشاراتی‌ها هم هستند.

      • بازم سلام
        من خودم یزد زندگی می کنم.دانشگاه هم به احتمال بالای ۹۰٪ یزد میشه یا با احتمال خیلی کمتر کرمان.

      • سلام اقای قربانی امیدوارم در این روز های عجیب دوران خوبی رو داشته باشید. یادم میاد تو یکی از مطالب گفته بودید یه توضیح مفصل در رابطه با رشته های تخصص پزشکی میدید. خیلی مشتاقم یه سری اطلاعات راجب بهشون داشته باشم. میدونم وقت کمه شدیدا ولی خواستم ببینم ایا تو روز های اینده قصد نوشتنشو دارید. راستی امیدوارم در این سال سخت سروکار هیچکس به این ویروس عجیب غریب نیفته. تشکر از وبلاگ خوبتون.

  21. سلام آقای قربانی عزیز وقتتون بخیر…
    تا همین چند وقت قبل فکر میکردم در دانشگاه های برتر و تیپ یک کشور تکست بوک ها تدریس میشه و دانشجو ها با حجم زیادی از کتاب ها در علوم پایه ارتباط دارن اما از چند تا از دوستام که دانشجوی شیراز هستن پرسیدم و گفتن علوم پایه زمان تکست بوک خوندن نیست!همون نواریون و جزوه ها هم تازه زیادیه!حتی بعضی از اساتید هم قبول ندارن اینها رو و تقریبا اکثرا همین نظر رو داشتن و اون تصور دانشگاه و پزشکی برای من تبدیل شد به اینکه بار همه چیز روی دوش خودمه و خودم به تنهایی باید این مسیر هفت ساله عمومی رو بگذرونم. تصویر آینده هفت سال بعد برام مبهمه که میتونم پزشک خوبی بشم؟نکنه اشتباهی کنم که زندگی کسی رو به خاطر بندازه؟ حالا وقتی بهترین دانشگاه های کشور این شرایط رو دارن یعنی هر چقدر رتبه دانشگاه پایین تر باشه اوضاع و شرایط اونجا بدتره؟ امیدوارم راهنماییم کنید

  22. کل زندگی بازی ای بیش نیست،و رسیدن به حقیقت ،فردی که جویای حقیقت بوده را می سوزاند.البته سوختنی دلپذیر .

  23. سلام وقتتون به خیر.
    لازم دونستم حالا که این نوشته تموم شد ازتون تشکر ویژه ای کنم برای این نوشته ی عالی که تهیه اش باید وقت زیادی ازتون گرفته باشه. سعی کردم با دقت زیادی این نوشترو بخونم و ازش استفاده ی کامل رو ببرم.
    حرف آخری که از ویلیام آزلر بود به نوشته های روی دیوار اتاقم اضافه شد، بنظرم خوندنه بیشترش یادآوری خوبیه.

    راستی اگر وقتی داشته باشید که تو قسمت “حس ها و هیجان ها” هم نوشته ی جدیدی بذارید عالی میشه:)

  24. امیرمحمد سلام,نمیدونی که این نوشتت چقدر به من کمک کرد.جواب نتایج کنکور همین روزها باید بیاد ,من نوشته های قبلیت را شاید حدود ۱۰بار خواندم اما هنوزم توی ذهنم نقشه ی راه مبهم بود ,خط فکری مستقیمی نداشتم از این شاخه به ان شاخه میپریدم روزی میگفتم فلان کار درست روز بعد میگفتم نه بزار اینکار را انجام دهم خلاصه که اتاق تاریک ذهنم انقدر شلوغ بود که اصلا نمیدانشتم به کدام اهمیت دهم به کدام اهمیت ندهم ,در دوران دانشجویی چه کار باید بکنم؟ اصلا چجوری باید درس بخونم و یاد بگیرم؟ همه این ها به کنار ایا واقعا یاد میگیرم اینجا بود که متمم به کارم امد. هنوز خیلی چیز ها هست که باید یاد بگیرم خیلی کتاب ها هست که باید بخوانم اما الان به لطف تو و متمم و خیلی دیگر از وبلاگ نویس ها یه نقشه ی راه دارم حالا میدانم میخوام چه کاری انجام دهم یاد حرف امین ارامش افتادم که میگفت :
    ۱)مهارت های نرم یاد بگیر: دانشگاه هیچ تلاشی در جهت آموزش مهارت نرم به تو نخواهد کرد.
    ۲)دنیای واقعی تلاش پیوسته لازم دارد: کاش در این سالها فعالیت یا فعالیتهایی داشته باشی که مستمر انجامشان دهی. مثلا یادگیری مستمر یک زبان برنامه‌نویسی، کلاسهای ورزشی یا نمیدانم هر چیز دیگری که باعث شود در درازمدت به یک سری روتین وفادار باشی.
    ۳) رفاقت کن: یادت باشد هر چقدر هم که مهارت داشته باشی، ظرفیت دستاوردهایت از قدرت شبکۀ ارتباطیت فراتر نخواهد رفت
    ۴)امید داشته باش، چون ناامیدی ‌”فایده” ندارد: اوضاع خوبی نیست در این سامان. اما تو میتوانی تصمیم بگیری که امیدوار باشی یا ناامید. صرفا بهترین تصمیمی است که میتوانی در شرایط کنونی بگیری. امید، تلاش می آورد و تلاش، حالِ خوب. و محصول این تلاش و حالِ خوب تو و من احتمالا فردایی بهتر برای این سامان خواهد بود.
    نوشته ای که کاملش کردی خیلی خیلی زیاد به من کمک کرد واقعا نمیدونم چطوری ازت تشکر کنم.
    راستی قرار بود درمورد موسیقی کلاسیک هم بنویسی, یادم نرفته;)).

  25. اقای دکتر سلام
    اا مستند راه قریب رو دیدین؟میشه یه پست راجع بهش بزارین چون چیزایی که توش مطرح شد واقعا جای بحث داره میخوامنظزشما رو هم بدونم

  26. سلام دکتر وقت خوش
    مطالب بسیار عالی و سنجیده بود و واقعا اگر تبدیل به عمل شود بسیار کمک کننده خواهند بود.
    براتون اروزی موفقیت روزافزون دارم.بابت وبلاگ عالی که دارید بسیار تشکر

  27. درود
    درگذشت مرغ سحر ایران را بر شما و تمام میهن پرستان و دوستداران موسیقی ایران تسلیت عرض میکنم
    آقا امیر محمد بسیار نیکوست اگر مطلب مرتبطی رو در روزهای آتی از این استاد بزرگ و فردوسی زمان منتشر کنید

  28. سلام امیر محمد
    مادرم درد عضلانی شدید داره سرفه هم داره هرچی براش غذا و دمنوش و اینا میارم نمیخوره بابامم نمیذاره ببرمش دکتر لطفا لطفا بهم بگو چی کار کنم براش

  29. ثبت نظری درباره‌ی نوشته‌ای چنین سرشار و پربار کار ساده‌ای نبوده و نیست. فقط میخواستم بگم یک بار خوندنش رو تمام کردم و به ذهنم اطلاعات سرشاری روانه شدند که مدت زیادی نیاز به فکر و مطالعه و تغییری در سبک زندگی‌م به عنوان دانشجوی پزشکی داره.
    ممنونم که بهانه‌ای برای این کار شدی.

  30. سلام و خداقوت
    این روزها وقت آزاد تری دارم برای مطالعه کردن یادگرفتن و… به متمم میرم و سعی میکنم به بهترین نحو ازش استفاده کنم ولی واقعیتش بیشتر سردرگم میشم با این حجم از مطالب خوب. نمیدونم از کجا شروع کنم درست تره و اصلا مطالب رو با چه ترتیبی بخونم. میدونم سرتون خیلی شلوغه ولی میشه راهنماییم کنین لطفا؟:( ممنونم

  31. سلام دکتر وقتتون بخیر
    من امسال رتبه زیر هزار آوردم و میخوام پزشکی رو انتخاب کنم
    فقط یه مشکلی که بابتش استرس دارم اینه که من مشکل اضطراب و افسردگی داشتم دوران نوجوانی و خودکشی کردم و بیمارستان روانپزشکی بستری هم شدم به مدت کوتاه و همچنان مشکلات خلقی دارمو دارو به مقدار کم مصرف میکنم گاهی
    خیلی بابت این موضوع نگرانم آیا برام مشکلی پیش میاد در این رشته ؟ دندون رو انتخاب نمیکنم چون کار دقیقیه و من خیلی وسواس و اضطراب دارم . خیلی خواب مناسبی ندارم همیشه یا ۱۰ کیلو وزن کم میکنم یا زیاد انقدر مشکلات و درگیری های فکری وسواسی دارم فقط میخوام یه رشته و شغل پرکار داشته باشم تا فرار کنم از بیکاری و فکر کردن و حاضرم همیشه شیفت شب باشم ولی دیگه شب بیداری نکشم تو خونه
    (خیلی همین حالا استرس دارم هم اینکه شهر دیگه میخوام پزشکی بخونم و اینکه نگرانم درکل آیا برای شغل پزشکی مشکلی پیش میاد بفهمن که بستری کوتاه مدت بودم مشکل خلقی داشتم خیلی شدید نیست )
    خیلی برام هم استرسیه که میتونم پزشکی ادامه بدم یا نه چون یهو انگیزه پیدا میکنم که میخوام رئیس جمهور شم دکتر شم نماینده شم ولی بعد گاهی هم که انگیزه‌م رو از دست میدم افسرده میشم اصلا هیچ کاری حوصلم نمیکشه و احساس بدبختی میکنم
    تو خونه دعوام میشد با خانواده و اصلا نمیتونستم خودم رو کنترل کنم همش تو دعوا منو میبردند بیمارستان بترسونند بعد برمیگشتیم جوری که دوست دارند من برم شهر دیگه
    نمیخوام اصلا تو خوابگاه اینطوری بشه و فکر میکنم که خانوادم چون فکر میکردند من مشکل دارم حرف های منو به دعوا میکشوندند دوست دارم پزشکی بخونم تا خانوادم با من مثل یه مریض رفتار نکنند ‌.
    دارو هم لیتیوم ترانکوپین لاموتریژین اریپیپرازول و … کلی امتحان کردم فعلا که خداروشکر کنکورو رد کردم باز وضعم خوبه نسبت به خیلی از بیمارا و دیدی که بقیه بهشون دارن . حداقل خانوادم متوجه شدن که منم هوش و عقلشو دارم و میتونم با هر مود و خلقی کارمو ادامه بدم و درس بخونم و موفق بشم تا حدی و بهم اعتماد کنند ‌.

  32. سلام. میخواستم ببینم مطلبی یا کتابی چیزی هست که در پزشکی از بالا نگاه کنیم و دیدمون اصطلاحا لوله تفنگی نباشه و به قول خودت ساختار ها رو بشناسیم

  33. دلم میخواد استاد دانشگاه بشم

    سلام آقای قربانی از مطالب خوبتون و زحماتی که میکشید ممنونم.اقای قربانی من ۲۵ سالمه و امسال میخوام کنکور تجربی شرکت کنم و پزشکی قبول بشم یه سوال ازتون دارم اینه که آیا من میتونم استاد دانشگاه در دانشکده پزشکی بشم؟ شما شرایط استاد دانشگاه شدن رو میدونید؟ من اصلا میتونم به همچین چیزی برسم یا دیگه به خاطر سنم امکان چنین چیزی وجود نداره؟ آیا با دکترای عمومی پزشکی میشه استاد دانشگاه شد؟ یا حتما باید تخصص داشته باشی؟ اگه تو دوران عمومی همیشه جزو نفرات اول کلاس باشی و با بهترین معدل فارغ التحصیل بشی در دوران عمومی امکان داره بهت پیشنهاد تدریس تو دانشگاه رو بدن؟ آقای قربانی من واقعا منتظر جوابتون هستم خواهش میکنم خواهش میکنم جواب بدید ممنون

  34. سلام امیر محمد,این کتاب هایی که معرفی کردی چه در کامنت ها چه در خود متن که به زبان اصلی هستند متاسفانه در کتاب فروشی های پیدا نمیشند به جز چند موردی,ای کاش منبع خرید این کتاب های چه به فرمت epubو یا چه به pdf هم معرفی کنی

    • از اینجا میشه دانلودشون کرد. هر چند ضد کپی رایت هست ولی واقعا الان من روم نمیشه به کسی پیشنهاد بدم بره بخره. فرض کن عطیه مثلا همین کتاب Diagnosis قیمتش Soft cover اش حدود ۶۰ دلار هست. دیگه خودت تا آخرش برو.
      از Genesis Library میتونی دانلود بکنی. اسم کتاب رو دقیق از آمازون بنویس تو اونجا.

      • اتفاقا چندی پیش ,تو گشت زنی های وب به سایت http://b-ok.cc رسیدم,اینجا هم خیلی از کتاب ها را به هر فرمتی که بخواهی میتوانی پیدا کنی,بد نیست بهش سر بزنید,بابت معرفی سایت هم ممنون امیر محمد.

  35. سلام دکتر قربانی عزیز
    امیدوارم حالتون خوب باشه😊
    شما نقش پررنگی در بهبود گفتگو های ذهنی من دارین
    واقعا از این اشنایی خوشحالم و بینهایت از شما ممنونم❤💌❤

    پیشاپیش بابت طولانی شدنش معذرت
    ممنون ک وقت میزارین

    میدانم خسته ای خسته…

    خسته از خودت  از  ارزش هایی ک جامعه زحمت اولویت بندی شان

    برایت را کشید…

     

     چرا اهداف زندگی دیگری را دنبال کردی؟!

    خواسته ❤ تو پزشک شدن بود؟

    یا با شنیدن اقا/خانوم دکتر در همان روز های بی تجربه کودکی

    ارزش هایت شکل گرفت؟؟

    یا با دیدن حجم درخواست ها برای این رشته فکر کردی

    حتما چیز خوبی ÷ میکنند…؟! و با این سیل ویرانگر همراه شدی..

     روزی میرسد ک بابت تمام سکوت هایت سر خودت فریاد میکشی…

    و چقدر خودخواهانه و بی رحمانه اند ارزش هایی ک در وجودمان

    حک شدند بی انکه نقشی در بوجود امدنشان داسته باشیم….‌

     

    میدانی؟

    در بعضی چیز ها نمیشود صرفه جویی کرد…

    مثل صرفه جویی در مصرف انرژی که باااید برای روح ات خرج کنی…

     

     باید پای صحبت هایش بنشینی و بابت تمااام لحظه هایی که 

    نادیده اش گرفتی معذرت خواهی کنی سخت در آغوشش بگیری

    و دسته گلی از جنس توجه و تعهد به او هدیه دهی….

     

    شاید موقع کشیدن ترمز اضطراری فرا رسیده…

    پیشرفت در مسیر نادرست یا بهتر بگویم مسیر نامناسب تو

    (چرا که در دنیای مادی ک قوانین نسبیت بر ان حاکم است

    هیچ چیز درست یا غلط نیست…)

    فرصت رشد را از تو میگیرد…

    پیشرفت همان جلوتر زدن از دیگران  است

    اما

    رشد به معنای حضور سازنده ایست که برای خودت و دیگری

    به ارمغان میاوری…

    “(گاهی اول بودن به  معنای برنده بودن نیست…)”

    ((محمدرضا شعبانعلی عزیز – متمم))

     

    زمان انتخاب فرا رسیده!

    و تو میدانی ک انتخاب یک راه به معنای انتخاب نکردن تمام راه های

    ممکن است…

    و تو فرار میکنی …

    از خودت از زمان از زندگی….

    شاید در این روز ها به خواب یا فعالیت زیاد پناه ببری 

    اما

    معلم تصمیم گیری کوتاه نمیاید! تا تو را نسازد  اجازه ورود به 

    مرحله بعدی را امضا نمیکند…

    ۱۹ سالگی مرحله تمایز است…

    مرزی برای خلوت با خودت قبل از ورود به جامعه وحشی!…

    اگر جای مورد علاقه ات را پیدا نکنی دوباره به عضویت

    باشگاه منتظران در میایی…

    هستی ولی شگفتی هست بودن را درک نمیکنی….

    و چه چیزی از تجربه نکردن هستی برای خود واقعی ات

    دردناک تر است؟؟؟

    • فائزه ازت ممنونم که نوشتی ❤
      قلمت بسی دلنشین بود.
      منو تو تموم حسایی که اینجا به یادگار گذاشتی شریک بدون :))

  36. سلام آقای دکتر من رتبم ۱۲۰۰ شده و پزشکی شهر های خوب نمیارم
    خیلی ناراحتم و دوست دارم پزشکی بخونم با همه ی سختی هایی که نسبت به دارو و دندون داره . مدام خودم رو سرزنش میکنم که فرزانگان درس خوندم ولی هیچی نشدم اکثر دوستام دانشگاه های خوب قبول شدن رتبه های خیلی خوب
    برای خودم تصور میکنم تو این هفت سال یه جای پرت پزشکی تنهایی بد آب و هوا دانشگاه سطح پایین … تو دوران مدرسه همیشه تاپ ترین فرزانگان تهران بودیم و نمیدونستم که امکانات نداشتن یعنی چی یه حس برتری همیشه داشتیم و الان نمیتونم باور کنم که گیلان اصفهان یزد هم قبول نمیشم .

  37. سلام آقای دکتر وقت شما بخیر
    میدونم سرتون شلوغه ولی این موضوع خیلی مهمه اگه حتی کوچک ترین اطلاعاتی دارید بهم بگید یا اگه کسیو در حوزه چشم پزشکی و نابینایی میشناسید بهم معرفی کنید خواهشا :)) کلی براتون دعا می کنم واقعن مهمه

    آیا نابینایی از جهان ریشه کن شده یعنی همه نوع نابینایی رو میشه درمان کرد ؟؟ اگه جوابتون منفیه میدونید کدوم نوع هاش نمیشه درمان شد و طرف تا اخر عمرش باید نابینا باشه ؟؟ منظورم در جهانه نه فقط ایران
    و آیا بهترین چشم پزشک جهان رو میشناسید ؟ در حوزه نابینایی؟
    و یه سوال دیگه اینکه با وجود درمان نابینایی چرا هنوز بیش از ۱۵۰ هزار نابینا فقط در ایران هست؟؟ واقعن دلیلش چیه ؟
    پیشاپیش از پاسخ گوییتون متشکرم

  38. اقای قربانی اگه میشه پیامم رو تایید کنید
    من می‌خوام امسال مازاد پزشکی شیراز رو انتخاب کنم ولی از حدود هزینه ها خبر ندارم
    لطفا اگه کسی اینجا می‌دونه شهریه برای دوره علوم پایه حدودا چقدر میشه(میدونم متغیره) بگه و اینکه خوابگاه به شهریه پرداز ها میدن یا نه؟ و خلاصه هزینه های خوابگاه و شهریه چقدره؟

  39. سلام اقای قربانی
    درخصوص استعداد و اکتساب نوشتید.به نظرم استعداد زمین بایری هست که میزان بهرمندی ازش و اباد کردنش به همون “زورزدن”ی که شما فرمودید بستگی داره.وکسی تصمیم به جون کندن و اباد کردن استعداد هاش میگیره که به رشته اش علاقه داره.
    اگه یکی بدشانسی اورد -من- و علایقش منطبق با استعداد هاش نبودن چی؟
    یه مدتیه دارم میگردم دنبال چیزایی که هم بهشون علاقه دارم وهم استعداد حداقلی.
    به خاطر همین سایت شما رو میخونم. به امید اینکه پزشکی رو همه جانبه بشناسم .
    به نظرتون حداقل نیازمندی ها برای یک پزشک بودن چیه؟چه تیپ شخصیتی از پزشکی لذت بیشتری میبره؟
    به نظرتون میشه علاقه رو ایجاد کرد یا دوست داشتن یک حس فطریه؟(این سوال برای من خیلی مهمه اقای دکتر)
    من که هنوز تو میحط رشته ای -مثلا پزشکی- قرار نگرفتم چطور میتونم تا حد امکان باهمه جوانبش اشنا بشم وبهتر تصمیم بگیرم؟ غیر از سایت خودتون و فضای مجازی پیشنهاد دیگه ای دارید؟

  40. سلام آقای دکتر قربانی امیدوارم حال دلتون عالی باشه…همون روزی که قسمتی از این نوشته رو گذاشتین خوندم و تا الان ادامشو دارم میخونم اصولا بلافاصله کامنت نمیزارم که به خودم فرصت فکر دربارش رو بدم…چقدر پزشک خوب شدن نیاز به مهارت داره…خیلی نوشته ی مفیدیه ممنونم واقعا…امروز صبح که نتایج اولیه کنکور اومد یاد یه جمله از نوشتتون افتادم.”اگر هوش انعطاف‌پذیر است، شکست یعنی استراتژی غلط یا تلاش ناکافی یا نیاز به کسب مهارت بیشتر.”…به این نتیجه رسیدم که باید استراتژیمو تغییر بدم و تلاشم رو بیشتر کنم و مهارت های بهتری و بیشتری کسب کنم…امروز حال روحیم بد بود ولی با موسیقی و کمی ورزش حالمو بهتر کردم تا شکستمو تاب بیارم.

  41. امیر حالم خوب نیس
    رتبه ام ۱۱هزار شده
    نمیدونم چکار کنم
    خسته ام تحت فشارم دلم میخاد بشینم گریه کنم
    حوصله ی سال دیگه خوندن این چرت و پرتا رو ندارم
    از طرفی واقعا نمیدونم چکار کنم
    احساس میکنم به هیچ رشته ای علاقه ندارم
    یک چیزی بگو لطفا

  42. سلام .
    با توجه به اینکه ما میدونیم سیستم درمانی یک سیستم معیوبه و پر از مشکلاتی که باعث میشه ما علی رغم خواستمون دست به کار هایی بزنیم. چه کار کنیم تا با این موج همراه نشیم.چه کاری از دستمون بر میاد تا از این بی وجدانی ها دور یاشیم؟ تا وقتی چند سال دیگه به خودمون نگاه می کنیم یه بخش سرکوب شده از این ها نداشته باشیم در وجودمون

  43. سلام آقای قربانی
    واقعا متاسفم اینجا ازتون سوال میپرسم ولی الان اونقدر گیجم که نمیدونم چیکار کنم
    ممنون میشم به سوالم جواب بدین
    ما الان دو روزه در تماس با یه بیمار کرونا هستیم و نمیدونستیم… الان ما میتونیم همین امروز ازمایش بدیم یا حتما بعد از یک هفته باید ازمایش بدیم؟

  44. سلام.
    ۱ لطفا هر وقت ادامه دادی این متن را بنویس که آپدیت کرده ای
    ۲ لطفا ترجمه هایی که ننوشته ای را هم بنویس.
    ۳ من یکجای منظورت را نفهمیدم تو و ان استاد میگویی که ما نباید به حرف رزیدنت و یا استاد و … گوش بدیم یا اینکه حرف های آنان را بررسی کنیم یا این که فقط خودمان و خودمان کار کنیم؟؟؟

    • واضح هست که اولی. هیچ پزشکی نیمتونه فقط خودش و خودش کار بکنه.

    • اولی ؟؟!!!
      نباید به حرف استاد و رزیدنت گوش بدیم؟؟
      مشکلی پیش نمی آید؟
      خب اینگونه که تنها میشویم؟

      پس پزشکان در مطب مگر فقط خودشان و خودشان نیستند؟؟

    • منظور امیر محمد از اولی این بود که باید حرف های اونها رو بررسی کنیم.اون پزشک هایی که در مطب خودشون هستن تجربه کسب کردن و میتونن تنها بیمار ها رو چک کنن که اللته اگه لازم هم باشه مشورت میکنن.اما دانشجو ها تنها نمیتونن

  45. شاید این تیر آخری بود که نیاز داشتم برای ادامه دادن……
    خیلی چیزارو یادم انداخت وبلاگت
    مرسی ریمایندر گرامی 🙂

  46. سلام
    من مدتی هست که شروع کردم مطالعه ی کتابهای بیشتر مرتبط با پزشکی را،میخواستم ببینم از بین این همه کتاب مرتبط با پزشکی که خوندین،مثل همین چند موردی که اینجا معرفی کردین،کدوم ها برای شروع مناسب تره و کلیدی تر هست؟ممنون:)

  47. سلام اقای قربانی
    میخواستم یه سوال ازتون بپرسم البته شاید یه کم شخصی باشه ولی خب چون نزدیک زمان انتخاب رشته کنکوره برام مهمه
    شما گفتید که در شیراز به مدت سه ماه توی خوابگاه بودید و بعد منزل شخصی گرفتید اگه اشکال نداشته باشه میخوام دلیل این کارتون رو بدونم توی خوابگاه بودن سخت بود و مثلا نمیتونستید خوب درس بخونید یا با هم اتاقیاتون مشکل داشتید یا….

  48. بعضی ها ممکنه یک حسی بهشون دست بده اون هم اینه که ممکنه با وجود اینکه حتی اگه به بهترین شکل برای یادگرفتن پزشکی تلاش کنند باز هم پزشکی را یاد نخواهند گرفت به عبارتی دیگه بر این عقیده هستند اگه بخوان پزشکی رو بخونن و ادامه بدن باید حتما افراد نخبه و عجیب غریبی باشند IQ اشون هم بالاتر از اینیشتن باشه و اگه غیر از این باشه به احتمال زیاد پزشکی رو یاد نمی گرند و وسط راه کلا منصرف میشن.
    ایا این حقیقت داره؟ حتما باید استعداد پزشکی در وجودت باشه تا پزشکی بخونی؟ اصلا چیزی به نام استعداد پزشکی وجود داره یا همه شایسته پزشک شدن هستن؟؟

    • لطفا جواب بدید اینو

    • استعداد مساوی با شغل نیست. ما چیزی به اسم استعداد پزشکی نداریم. هر حرفه، به مجموعه‌ای از استعدادها نیاز داره. پزشکی این روزها، دیگه این‌قدر گسترده شده که با توجه به تخصص میشه گفت کدام مجموعه از استعدادها رو نیاز داره.

      • درسته ک میگن استعداد حرف اول نمیزنه و اون علاقه و انگیزه است ک حرف اول و اخرو میزنه ولی اگر اون انگیزه از بین بره چی؟میدونید حس میکنم انسان بی انگیزه در نهایت به بی استعداد تبدیل میشه..برای من این مشکل پیش اومده ک با شوق وارد پزشکی شدم ولی حس میکنم دارم روز به روز بی رمق تر میشم نسبت به اون چیزی ک حتی تصورش رو هم نمیکردم.خودمم با این جمله اروم میکنم ک وارد بیمارستان ک بشی و کارورزی رو شروع کنی دیگه بیشتره چیزا اوکی میشه ولی ته دلم یه خلا هس ک اینو از خیلی از ترم بالایی هاهم شنیدم ک میگن این همه دیدگاه های قششنگ و خفن ک تو پزشکی هست رو اونجور ک باید ،لمسش نمیکنی. براتون این حس سرکوب ذوق و علاقه به پزشکی و محیط بیارستان و مریصا پیش نیومده؟مطمینن اومده ک این ممکنه برا خیلی های دیگه هم بیاد حالا تو هر حرفه و شغلی..دوس دارم بدونم چطور کنترلش کردین؟؟

  49. یک دانشجوی پزشکی باید چند ساعت از روزش رو به درس و چندساعت از روزش رو به کارهای دیگه( تفریح و خانواده و…) صرف کنه؟؟
    یک پزشک عمومی چطور؟
    دانشجوی تخصص چطور؟
    پزشک متخصص چطور؟
    درسته که اکثر پزشکان اهل ازدواج نیستند یا دروغه؟
    لطفا درباره زندگی اجتماعی پزشکان بیشتر بنویس

    • اینرو جواب بدید

    • اینرو جواب بدید

    • منم کنجکاو شدم

    • محمدحسین.
      بستگی به اولویت هات داره.
      اینکه میخوای چطور پزشکی باشی.
      ولی بهرحال، کم ندیدم پزشکان عمومی ای که از یک فوق تخصص با سواد تر هستند.
      پس حتی به مدرک آکادمیکت هم ربطی نداره چیزی که تو هستی.
      تو فقط اولویت هاتی. و اولویت هات تعیین میکنن که چقدر زمان رو برای “هر” چیزی بذاری.
      ولی اگه میخوای در حد average بمونی ، اونوقت بگرد دنبال اینکه چند ساعت در روز بخونم تا درس هارو پاس بشم ، یا حتا معدل ۲۰، فرقی نداره. “یه مدرک و مهری بگیرم.” تهش همینه.
      اما اگر به دنبال بیشتر از اینایی ، به سوالایی که پرسیدی حتی فکر هم نکن.

    • همه چیز بستگی به خود دانشجو داره ، اینطوری نیست که بگی همه دانشجو های پزشکی باید اینقد ساعت بخونن ، دانشجو هست توی کلاس ما که روزی دوازده ساعت داره درس میخونه بغل دستش هم کسی هست که توی فرجه ها میره جزوه میخونه پاس کنه ، همه چیز بستگی ب خودتون داره ، برای سوال دومتون هم باید بگم هیچ ربطی به ازدواج نداره اصلا😂🤦🏻‍♀️

  50. همیشه برای خودم دنبال دلیلی بودم که چرا این رشته را انتخاب کردم ضمن توجیهاتی که برای همه ما عمومیت دارد دلیل قانع کننده ای رو پیدا نمیکردم تا اینکه در این متن جمله هنرعلم و روش علمی به دلم نشست اینکه میخوانم تا عمل کنم نه صرفا اینکه دهان خود و دیگران را با مدرک پر کنم و اخرش هم در حرفه ای مشغول به کار شوم که ذره ای از علم پزشکی هم در ان دیده نمیشود میخوانم تا هنر خواندن و عمل کردن به انرا یکی کنم که البته راحت نیست اما هدفیست که من انتخاب کرده ام

  51. امیر محمد این طرز فکری که درمیان مردم وجود داره که پزشکان قدیمی رو باسواد تر میدونند از همون ترم های اول ذهنم رو درگیر کرده بود و این درگیری همچنان هم ادامه داره. حقیقتش احساس میکنم این فکر چندان هم غلط نیست کسانی که به عنوان اسطوره میشناسیم هم متعلق به همون زمان اند و به نظر میاد تکرار نشدنی هستند. دوست دارم بدونم تحصیل در دانشگاه های اون زمان چه تفاوتی با امروز داشته؟ میشه گفت هدفی که اون زمان در دانشگاه ها بوده بیشتر تربیت پزشک بوده و امروز تمرکز دانشجو ها روی امتحان، استریتی و تخصص هست؟ (و شاهد این موضوع هم طدفدار پیدا کردن جزوات موسسات هستند؟) اما بنظرم این تنها علت نیست و کاملا قانعم نمیکنه. خلاصه بخوام بگم نمیدونم چرا احساس میکنم به رغم آسان تر شدن خیلی چیز ها برای نسل ما دکتر قریب یا دکتر شاهینفر یا… شدن سخت تر از گذشته هست.
    این بحث entity theory و incremental theory که مطرح کردی شاید جواب بخش مهمی از سوالاتم رو بده.ممنونم ازت .🌹

    • ریحانه.

      ممنونم که برام نوشتی. یادآوری کردی برام که باید از نقش Network هم بنویسم در این نقشه‌ی راه. تو ذهن خودم بود و خودم این کار رو انجام میدادم و میدم. اما تو Draft ای که آماده کردم برای این نوشته، نبود. الان اضافه‌اش می‌کنم. فکر می‌کنم بخشی دیگه از سوال‌هات رو جواب بده.

  52. سلام امیرمحمد (می دونم اینجوری بیشتر دوست دارید وگرنه به گردن من حق استادی دارید) (فقط بخش اول نوشته رو خوندم پس اگر چیزی می گم که جوابش توی متن هست معذرت خواهی می کنم ) من سوالایی راجع به پزشکی داشتم که جوابش رو پیدا نمی کردم ترس هایی که جای دیگه ای ازشون نخونده بودم دغدغه هایی که فقط اینجا پیدا کردم الان یه سوال مهم دارم که فکر کنم جوابش فقط دست شماست من راجع به پزشکی ده سال آینده نگرانم نمی دونم قراره چی بشه و حتی نمی دونم از کجا بخونم که پیش بینیم درست تر باشه
    یه سوال دیگه هم دارم چه مهارت هایی رو واقعا لازم دارم چجوری اولویت بندی و کسب کنم (الان روی مهارت های پایه و اساسی کار می کنم چیزایی که برای همه مهمه نه صرف پزشک)
    ضمنا من ١٨ سالمه منتظر رتبم که انتخاب رشته کنم
    پیشاپیش ممنون از کمکتون

  53. روی اسم دکتر پترام فر کلیک کردم و رفتم رو سایت دانشگاه علوم پزشکی شیراز و تمام هیءت علمی رو دیدم.چرا همشون تو زمینه مغز و اعصاب بودن؟؟هر گروه تخصصی هیءت علمی جدا داره مگه!!؟؟بعد همشون یا دانشیار بودن یا استادیار پس استاد ها چی؟

  54. سلام وقت بخیر
    نوشته ای پرمحتوا که از هر قسمتش چیزهایی که نیاز داشتم رو تونستم برداشت کنم.
    به تازگی راجب تفکر نقادانه متنی خوندم که قسمت روش علمی مرور خوبی به چیزهایی شد که خوندم و مغالطه هایی که بررسیشون کرده بودم.
    چند روز پیش پیامی گذاشتم و ازتون خواستم برای ادامه دادن مسیر و محکم ایستادن برای رسیدن به چیزی که میخوایم اگر تونستید متنی بنویسید. من جواب سوال هامو از قسمت آخر نوشته گرفتم. نه اینکه جزء افراد معتقد به Entity Theory‌ باشم، اصلا این طور نیست اما متن یادآوری های خوبی برام داشت. مثل این جمله “کدامین یک از ما، همانند آزلر، پنج هزار کتاب و مقاله‌ی مرتبط با پزشکی خوانده است؟”
    ممنونم بخاطر وقتی که برای نوشتن میذارید و کمک میکنید تا راحت تر مسیر رو پیدا کنیم و ادامه بدیم.

  55. یک سوال از شما و کسانی که به دنیای پزشکی پاگذاشتند : اولویت اولتون کدومه (مهمترین هدفتون برای پزشکی)؟ پول///یا//// شهرت///یا/// طبابت /// یا؟؟؟…
    اگر کسی مثلا اولویت اول و دومش پول و شهرت باشه ایا به موفقیت نمیرسه؟اصلا ایا این چیز ناپسند و مایه خجالته و حتما اولویت اول باید طبابت باشه؟؟؟

  56. شاید یه مقداری به جنبه های تاریخی هم نگاه کنی پزشکی و هنر قبلا توی یک دانشکده تدریس میشده
    و دانشکده علوم جدا بوده از این دانشگاه ها
    و بیشتر هم به هنر پزشکی معروف بوده

  57. با مطالعه این نوشته به یاد کتاب «طرزفکر» نوشته پروفسور کارول دوک افتادم .پیشنهاد میکنم در یک فرصت مناسب این کتاب رو مطالعه کنید .چکیده کتاب :
    افراد از نظر طرزفکر به دو دسته تقسیم میشوند ؛افرادی که طرز فکر ثابت دارند و افرادی که طرزفکر رشد دارند .گروه دوم معتقدند‌ هر مهارتی که به یادگیری آن علاقمند هستند میتوان با صرف انرژی و زمان آموخت اما افراد دارای طرز فکر ثابت همیشه به استعداد های خود متکی هستند و هیچ تلاشی را برای ارتقای مهارت های خود انجام نمیدهند و هنگامی که استعداد های خود را در خطر ببینند مانند شرکت در یک مسابقه خاص،کناره گیری میکنند چرا که این افراد تمام شخصیت خود را در ویژگی هایی میبینند که دارا هستند نه ویژگی هایی که میتوانند کسب کنند .
    ریشه این مسئله در کودکی انسان هاست که کودک بیشتر به خاطر تلاشش برای یادگیری تشویق شده است یا به خاطر استعداد ذاتی در انجام کارهایی خاص.در نهایت اگر تمایل داریم که فردی با طرز فکر رشد باشیم کافی است آغوش خود را برای یادگیری هرروزه چیزای جدید(هر چند کوچک ) بگشاییم حتی اگر تصور میکنیم توانایی کمی در آن داریم ،پس از مدتی شاهد تغییر شگرف در انجام کار مورد نظر خواهیم بود. به امید موفقیت برای همه

  58. دیگه برام جای تعجبی نداره که چرا طب ابوعلی سینا یا همون طب سنتی ، جایی در پزشکی امروز نداره. طبی که بدون کمترین درد ممکن، لاعلاج ترین بیماری هارو درمان میکنه و شما آقای قربانی، در نوشته تون از جادوگران و درخت انجیرو تمام اینچیز ها نام بردید اما کوچیترین اشاره ای به طب تاریخی سرزمین خودتون نبردید.
    پزشکان امروز بشدت با این طب مخالفند.
    براتتن مثال میزنم که مادر من ، از خونریزی رحمی رنج میبردند و پیش اکثر پزشکان صاحب نظر در این زمینه رفتند و همگی فقط میگفتن باید رحمت رو برداری.
    و سرآخر مادر من ب وسیله همون طب سنتی درمان شد ، نه رحمشو ورداشت ، نه داروهایی خورد که بشدت عوارض داشت.
    فقط یک گیاهی رو دم کرد و خورد.و شاید براتون جای تعجب باشه که اون گیاه، همکن گل های نارنجی هست که هرساله شهرداری توی بلوارها و پارک ها و .. میکارند.حتما دیدید.
    شاید یک تعریف برای پزشکی این هست که هوشمندانه ترین راه درمان رو درپیش بگیره و شاید یکی از شاخص های راه هوشمند این باشه که کمترین رنج رو برای بیمار داشته باشه…چرا پزشکان ما از این همه داروی گیاهی استفاده نمیکنند؟

    • سلام آنا. خوشحالم که حال مادرت بهتر شده.

      می‌خوام یه سوالی ازت بپرسم. من امروز میرم تو خیابون. سه بار دور خودم می‌چرخم و دست‌هام رو به سمت آسمون میگیرم و میگم: اجی مجی لا ترجی. ببار ای بارون، ببار.
      فرض کن همون لحظه بارون می‌باره. بعد من به تو می‌گم که من می‌تونم کاری بکنم که بارون بیاد. تو چی بهم میگی؟

      ما همه دوست داریم دو پدیده رو که هم‌زمان اتفاق میفته، به شکل علت و معلول ببینیم. اما این‌جوری نیست. همین علت و معلول دیدن پدیده‌های هم‌زمان هست که از عللِ قرن‌ها جهل و بدبختی ماست.

      پزشکی – هر نوعش، چه مدرن و چه سنتی ما و چه چین و … – باید بره به سراغ روش علمی و آزمایش بشه.

      از توضیحی که دادی حدس می‌زنم مادر شما مبتلا به Dysfunctional Uterine Bleeding یا DUB بوده. حالا اگه مطالعه‌ای به من نشون بدی که اومده انسان‌های مبتلا رو دو دسته کرده و به عده‌ای گل بهار نارنج داده و به عده‌ای نه و یک Randomized Clinical Trial دقیق انجام داده و نتیجه این بوده که دادن گل بهار نارنج به شکل معناداری DUB رو کاهش داده، من می‌تونم قبول کنم.

      وگرنه خود ابوعلی‌سینا هم بیاد بگه نارنج درمان تمام دردهاست، می‌گم درد و درمان برای خودت.

      به قول یکی از دوستانم، یه عده فکر می‌کنند ابن سینا اگه الان زنده بود، داشت اسطوخودوس تجویز می‌کرد. نمی‌فهمند که یک پژوهشگر در حیطه‌ی سرطان، ژنتیک، یا نوروساینس می‌شد. یا یک Diagnostician در حد عالی.

      این حرفش من رو یاد سوالی انداخت که محمدرضا شعبانعلی چند سال پیش مطرح کرد. اینکه اگه میخواین بفهمین مدل ذهنی مولانا رو یاد گرفتید یا نه، این رو جواب بدید که اگه زنده بود و قرار بود کنکور بده، چه کار می‌کرد؟

      از موضوع دور نشم.

      آنا. من هم کاملا به طب سنتی باور دارم. اما قسمت‌هایی از طب سنتی که زیر تیغ روش علمی رفتند و آزمایش شدند.

      دومین موضوع اینکه من کاملا معتقدم فارماکولوژی یعنی دوز. شما آب رو هم که به عنوان درمان بدی، دوزش مهمه. با همین آب میتونم من یک انسان رو بکشم. کافی هست که زیاد بدم و سدیمش بیفته. متعاقبا میمیره.
      تو ببین ما با چه وسواسی دوز رو حساب میکنیم. حالا تو میتونی به من بگی هر گلبرگ بهار نارنج – به فرض داشتن ماده‌ای موثر بر DUB – کاملا مقدار یکسانی از اون ماده رو داره؟ یعنی من میتونم واحدم رو بذارم گلبرگ‌های گل بهار نارنج؟
      حتما تجربه داشتی که موقع خوردن سیر و پیاز، در مقدار یکسانی خوردن، گاهی بیشتر بوی اون‌ها باقی می‌مونه و گاهی کمتر. همین فکر کنم نشون بده بهت که لزوما مقدار ماده‌ی موثره مساوی نیست. میتونی سرچ بکنی و تحقیقات رو هم ببینی.

      • سلام دکتر قربانی عزیز
        ممنونم از اینکه تجربیات گران بهاتون رو در اختیار دیگران قرار میدین و نوشته های زیبایی رو به اشتراک میگذارید.
        من نیز از دانشجویان پزشکی هستم ولی در مورد طب سنتی با دوست عزیزی که نامش “آنا” هست موافقم.
        و هم چنین با صحبت های شما در مورد evidence based medicine .

        اما نکته ای که بنظرم گفتنش خالی از لطف نیست این هست که طب سنتی هم در طول زمان به اثبات رسیده.تفاوت در این هست که امروزه در بازه زمانی کوتاه تری ، در جمعیت معینی، فرضیه هایی رو آزمایش میکنند و نتیجه اون مشخص میشه.در طب سنتی این فرضیه ها در بازه زمانی طولانی تری(در طول زمان و آرام آرام) به اثبات رسیده و در درمان استفاده شده است.

        و نکته ی دیگر اینکه وقتی همزمانی دو پدیده به کررات تکرار میشه، نمیتوان همه را تعبیر به همزمانی تصادفی و اتفاقی کرد.
        وقتی من به عنوان دانشجوی پزشکی موارد زیادی از درمان با طب سنتی رو میبینم، از نظر من نمیتوان گفت همگی بر حسب اتفاق همزمان شده اند.
        ممنون بابت وقتی که برای خواندن این مطلب اختصاص دادید

      • امیر محمد. نمیدونم گفتنش چه تغییری در تفکرت ایجاد میکنه ولی شما ، کتاب شفا و قانون ابن سینا رو در نظر بگیر . خب ، ابن سینا نیومده از رخداد های اتفاقی و شانسی که در طول طبابتش رخ داده، اونجا بنویسه.مطالبی اونجا هست که خب آره، هم با تحقیق و هم با آزمایش روی انسان ها ، ثبت شدن. و نتیجش هم اینه که همین الآنشم خیلی از دانشگاه های اروپایی دارن از روی کتابش تدریس میکنن . و خودِ ما ازش بی بهره ایم.
        بحث دوز که مطرحش کردی یک واحدی هست که احتمالا برای داروهای شیمیایی ازش استفاده میشه . مطمعا باش که کسی که محقق و صاحب نظر هست در زمینه طب سنتی ، نمیاد بدون در نظر گرفتن اندازه ، چیزیو تجویز کنه.میخوام بگم، اونها دوز ندارن ولی مقیاس دیگه ای برای اندازه گیری دارن.
        و بحث اسطخودوس شد . خب مطمعنا افرادی که این حرف رو زدن که ابن سینا اسطخودوس تحویز میکرده ، سعی در مسخره کردنش داشتن و مطمعنا شما هم ک مطرحش کردی ، چنین برداشتی از حرفشون داشتی . ولی یچیزی بگم ؟ من یک لیست از فواید اسخطودوس برات مینویسم.
        کاهش علائم سرطان و افسردگی
        درمان بی خوابی و استرس
        درمان زخم دهانی
        کاهش درد بهد از سزارین
        سلامت پوست و مو از قبیل اگزما، آکنه، آفتاب سوختگی ،و ..
        مسلما خودت بهتر از من جواب این سوال رو میدونی . برای هرکدوم از این بیماری هایی که نوشتم، چند نوع دارو وجود داره؟ هر پزشک چندتا ازش رو تجویز میکنه و هرکدوم از اون دارو ها چه عوارضی رو دارند؟
        حالا بنظرت ، باید بوعلی سینا رو بخاطر تجویزش مسخره کرد یا پزشک های مارو بخاطر تجویز نکردنش؟
        و بحث تحقیق شد. اینها ثابت شده هستند .مثلا همون مورد اول ، در انجمن ملی سرطان آمریکا تحقیق شده که اسطخودوس در کاهش علائم سرطان موثر بوده.
        من یا شما نیازی نیست از اسطخودوس بعنوان تنها روش درمانی استفاده کنیم ولی میتونیم کنار روش درمانی ویژه خودمون، از این گیاهان هم استفاده کنیم. ثابت شده و تحقیق شدست که حداقل روند بهبودی رو تسریع میکنه اقلا در زمینه سرطان.

        • فکر می‌کنم متوجه منظورم از Scientific Method نشدی. من بحث رو ادامه نمیدم با شما. برو در سایت Cochrane جستجو بکن به جای محتوای فارسی. منظور من رو متوجه میشی.
          من با اسطوخودوس مشکل ندارم. من با نبودن روش علمی و رو هوا تجویز کردن مشکل دارم.
          لطفا این کامنت رو جواب نده.

        • ایییینهمه بیماری بوده قبلا که انسانو میکشته وبا سل طاعون آنفولانزا آبله سیاه سرفه…. اینا رو طب ستنی درمان نکرد بلکه با همین طب نوین و روشای علمی درمان شدن.نمیگم طب ستنی بده اما اینا رو نتونست آنچنان تاثیری روشون بذاره.

          • شما اجازه بده من یه تصوری بدم بهت که یکم بی ربطه.
            مختلط بودن مدارس ایران رو درنظر بگیر. امثال من میگن مختلط بشن مدارس .و دلالیل خودم رو دارم. اینکه دوجنس از هم جدا نیستند و مکمل همدیگن. و باید یاد بگیرند از همون ابتدا تعامل باهم رو.هر جنس طرز تفکر و نوع بینش متفاوتی به دنیا داره که میتونه تو بسط دادن تفکرات جنس مخالفش، موثر باشه. و تفکر مخالفش ؟ اینکه دختر و پسر دو دنیای مخالفن و برای هم ضرر دارند اینکه در این سن کنار هم باشند.پس اونهارو جدا کنیم و بذاریم همینجور برای هم ناشناخته و ناملموس باشن تا یجایی مجبور بشن همو بشناسن که خیلی وقتا هرگز این اتفاق نمیفته.مثالی که به ذهنم رسید از نظرم همین بود. شما و من هرگز نمیتونیم پیشرفت طب مدرن رو با طب سنتی مقایسه کنیم. همین الانشم اگر یک مریض اورژانسیبیاد ، با گل و گیاه و روغن و عرق که نمیتونیم وضعیتش رو به پایدار نزدیک کنیم. اما طب سنتی به عنوان یه روش کم و ببش کارآمد و پاسخ دهنده ( در طولانی مدت) و کم عوارض برای من محترمه و شاید بشه در کنار روس درمانی نوین، ازش استفاده کرد.

        • آنای عزیز مشخصه که نوشته ات از روی علم نیست چون اگر مقداری تحقیق کنی میفهمی که اولا کتاب شفا اصلا در مورد پزشکی نیست و فقط بخش هایی از کتاب قانون درمورد پزشکی هست. دوما اینکه بخش هایی از کتاب های قانون و شفا که تو اروپا تدریس میشن بخش های مربوط به فلسفه و منطق هستن نه پزشکی چراکه اون اطلاعات بخشی منسوخ هستن. امیدوارم در بحث های آتی با ارتقا سطح علمی و دانایی بیشتر به مجادله بپردازی

    • چون پزشکان ما به روش علمی اعتقاد دارن و همون روش علمی، نه تنها مفید نبودن خیلی از تجویزهای طب سنتی رو اثبات نمی‌کنه بلکه برعکس مضر بودنشون رو هم اثبات کرده.
      نمونه‌ش دم‌نوش‌های مختلف از جمله سر دسته‌شون گل گاوزبان که برای کبد سمه. من خودم به شخصه بیمار داشتم که به علت خوردن روزانه گل گاوزبان کارش به پیوند کبد کشید. جالبه بدونین سومین دلیل اصلی از کار افتادن حاد کبد در آمریکا همین درمان‌های گیاهیه. حتی از مصرف الکل هم بالاتر.
      مریض داشتم که به علت استفاده از “درمان‌های” طب سنتی برای دیابتش، با کتواسیدوز اومد بیمارستان. یه بچه نوجوون هم به همین علت که دیابتش کنترل نشده بود برای همیشه رشدش متوقف شده بود و از کلی بیماری دیگه هم به خاطر نقص ایمنیش رنج می‌برد.
      از این نمونه‌ها خیلی زیاده. پیشنهادم اینه که دامنه جستجوهاتون رو گسترده‌تر از سایت‌های زرد ایرانی بکنین و به سایت‌های علمی با زبان علمی بین المللی که انگلیسیه سر بزنید. نمونه‌ش همین cochrane که امیر گفت.
      ضمنا مطمئن باشید توی هییییچ دانشگاهی در دنیا هیچ کتابی از ابن سینا به عنوان رفرنس طبابت که سهله، حتی جزوه هم تدریس نمیشه. با کمال احترامی که برای مشاهیرمون دارم و نقششون رو در پیشرفت پزشکی امروز قدر می‌گذارم ولی همین قدر هم می‌تونم با امیدواری بگم که در طبابت امروز جایگاهی ندارند و در بهترین حالت می‌تونن پیش زمینه‌ای باشند برای پژوهش‌های آینده، ولی کاربرد عملی خیر‌.

      • اونقدری که شما موضوعو پیچیده میبینید من نمیبینم راستش.
        بذارید یه مثال بی ربط دیگه بزنم.
        اینکه شما کنار نهار خوردنت ماست میخوری ، وقتی ازت پرسیدن ناهار چی خوردی ، میگی مثلا قرمه سبزی خوردم.نمیگی ماست خوردم که ! ولی شاید اگه اون ماسته نبود غذا انقدر راحت از گلوت پایین نمیرفت.(لطفا الآن باز مثالای پزشکی رو سر همین قضیه از گلو پایین رفتن نزنین .یه چیز متعارف رو مطرح کردم.)
        شما سه چهار تا مصداق آوردی که آره! طب سنتی مناسب و قابل اعتماد نیست و فلان .
        بذارین خیالتون و راحت کنم. سه تا که هیچی ! تا سه میلیارد تا اصلا مصداق میتونین بیارین برای این مساله.
        اما شما زمانی که انقدر علمی حرف میزنین، بیاین همه چیزو در نظر بگیرین که:
        طب سنتی مناسب نیست و یعالمه مشکل و فلان داره.
        طب نوین چی ؟
        بیمارا در اثر عوارض دارو ها ،سر جراحی، تشخیص غلط و شیمی درمانی ، پرتودرمانی و و و و براشون مشکل پیش نمیاد؟
        پس این مورد برای هر دوتا صحت داره .حالا اینکه بالانس ترازو سمت کدوم طرف پایین تره، بنظر من درست نیست که کلا از اون سمت صرف نظر کنیم و بگیم کلا بیخیالش.
        تو تصورات من که اینجا چندین بار طومارش کردم، طب سنتی نقش همون ماست رو داشت.کنار طب نوین ازش میشه استفاده کرد.واقعا انقدر اعتبار رو داره بنظرم.
        و ضمنا راجع به خواص اسطخودوس من یه سرچی کردم. موضوع مهمی نبود خواصشو همه میدونن و یه سرچ ساده و ابتدایی رو که راجع به خواص اسطخودوسه همه جا میشه کرد و اونقدر پیشرفته نیست موضوع‌.

  59. سلام دکتر
    از مدرسه اومدم خونه و بعد وبلاگ شما که در نهایت به ذوق مرگ شدنم ختم شد که پست جدید گذاشتین .
    شاید چیز هایی که میگم خیلی ربطی به پست نداشته باشه پس از همین الان عذر خواهم .
    این روز ها تحمل همه چی یه جورایی سخت شده ، همین مدرسه که داخل این ماسکا بدون وسایل خنک کننده و نشستن روی نیمکت در اوج گرما ، حالا همش دو هفته است داریم میریم اما باز هم …
    الان میفهمم وقتی کادر درمان عاجزانه از ما درخواست میکنن ، اینکه میگن دیگه خسته ایم ، دیگه نمیتونیم ….
    رعایت کنید نه به خاطر ما بلکه به خاطر خودتون .
    واقعا خودتون و همکاراتون خداقوت جانانه دارین .

  60. امیرمحمد
    واقعا خوشحالم که با وبسایت تو آشنا شدم.
    اوایل که میخوندم گاهی به خاطر این که خودم را خیلی ازین همه کار دور می دیدم،احساس سرخوردگی می کردم منتهی حالا برای فیزیوپات شروع کردم به خوندن هاریسون:)
    قطعا خیلی راه هست که بخوام برم و پیدا کنم و نوشته های تو کمک می کند برای پیدا کردن اونها ذوق و شوق داشته باشم نه احساس ضعف
    ازت ممنونم
    پایدار باشی🌹

    یک سوال هم داشتم،من icm 2 هستم.هنوز نرفتیم بیمارستان و الان کرونا هست.خیلی در ذوقم خورد چون برنامه داشتم با شروع فیزیوپات دیگه هرروز بیمارستان باشم.میخواستم ببینم نظرت چیه؟آیا ریسک کنم و در این اوضاع برم بیمارستان یا صبر کنم و دیر نمیشه؟

    • آزاده.

      این تصمیمی نیست که من بتونم کمک چندانی بکنم. به عوامل مختلفی بستگی داره.

      از این که تنها زندگی می‌کنی یا با خانواده. تو خونواده فرد High Risk داری یا نه. خودت چقدر رعایت می‌کنی و …

      به نظرم اگه نمیتونی بری، الان روی مواردی کار کن که در ادامه‌ی همین پست میگم.

  61. چقدر متن خوبی بود‌ . از اعماق وجودم احساس میکنم که چقدر لذت بردم از این متن. چند وقت پیش درباره evidence based medicine ازتون سوال کرده بودم. تا حد زیادی اطلاعاتم راجع بهش زیاد شد. در طول ترم ۱ گاهی فراموش می کردم که وارد چه دنیای زیبایی شدم. اما حالا که اومدم ترم دو ، قشنگی هاش رو بهتر دارم درک میکنم البته قطعا در ترم های بعد بیشتر هم میشه . درس خوندن رو تازه یاد گرفتم به کمک تو و متمم و آزمون و خطا های خودم. ولی خوشحالم که این تصمیم رو عملی کردم که رفرنس انگلیسی بخونم و تو بزرگترین سهم رو تو این تصمیم من داشتی. این دید زیبایی که به پزشکی داری منو به وجد میاره، و علاقه مند تر می کنه به پزشکی . مرسی بابت نوشته های تاثیر گذار و مفیدت. سلامت باشی.

    • نیلو. ازت ممنونم که برام این پیام رو نوشتی. لبخندی برام داشت. یک لبخند واقعی.

      • وقتی نزدیک نیمه شب هیچ چیزی برام وجود نداره که حالم رو خوب کنه اسم امیرمحمد قربانی رو توی گوگل سرچ میکنم و نمیتونی درک بکنی که چقدر ذوق میکنم که ۲۲ شهریور نوشته ی جدید داره و آخرین پیام رو ۱۵ دقیقه پیش جواب داده
        من چند هفته است که شروع کردم پستای وبلاگتون رو از اول میخونم…
        این روزا به این فکر میکنم که پزشکی ایران رو ول کنم و برم دنبال سرنوشتی جدید…پزشکی جدید در کشوری پیشرفته تر… محتوای فکریم خیلی نزدیکه به حرف ۵ سال پیش شما… الان چی فکر میکنین؟پزشکی هستین که برای امروز پرورش نیافته این؟
        خیلی ممنون که می نویسید…

      • سلام . خیلی آموزنده و پر محتوا بود امیر محمد واقعا ممنون …
        ممنون که مینویسی و هستی … حرف ها و سخنانت نقل قول ها
        خیلی به من کمک میکنه.

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *