دوران بالینی (۲): اگر شما شاگردشید، استادتون دیگه کیه؟

من دو هفته در بخش او بودم. بخشی که خودش تأسیس کرده بود. او اما، تنها چند روز توانست بیاید.

یکی از استیودنت‌ها آنفلوانزا داشت و چندان رعایت نمی‌کرد. سن او نیز بالا بود. آنفلوانزا یک هفته‌ای خانه‌نشینش کرد.

اما کتابش را تهیه کردم و هر از گاهی به سراغش می‌روم و تکه‌ای را می‌خوانم. امشب که بعد از مدت‌ها فرصتی را خالی کردم تا ادامه‌ی نوشته‌ی دوران بالینی را بنویسم، به یاد ماجرایی در آن کتاب افتادم.

آن قسمتش را برای دوستانم بارها گفته‌ام و ماجرا برایشان تکراری است. اما به نظرم مثالی عالی است برای شروع صحبت در مورد شهود:

آقای دکتر غلام‌حسین امیرحکیمی، از استادان بسیار برجسته، صاحب‌نظر، فوق‌العاده منظم و خوش‌بیان گروه کودکان دانشگاه علوم پزشکی شیراز هستند. من از دوران دانشجویی، عاشق این استاد بزرگ بوده و به عشق ایشان رشته‌ی کودکان را انتخاب کردم.

سال‌های سال در محضرشان شاگردی کردم و همواره از حضور پرفیض‌شان بهره بردم. استاد روزهای چهارشنبه‌ی هر هفته، در درمانگاه فوق تخصصی غدد حضور داشتند. آن سال‌ها، دستیار فوق تخصصی هم وجود نداشت.

به دلیل علاقه‌ی زیادی که به استاد داشتم، اکثر روزهای چهارشنبه در درمانگاه خدمتشان بودم و به همین دلیل با بیماری‌های شایع غدد آشنایی کافی پیدا کرده بودم. به طوری که دستیار سال سوم که شدم استاد اجازه دادند در اتاق مجاور اتاقشان، در درمانگاه شهید مطهری، ابتدا بیماران را من ویزیت کنم، سپس جهت بحث و تصمیم‌گیری خدمت‌شان معرفی نمایم.

یک روز، به اتفاق دستیار سال پایین در درمانگاه بودیم. یک نفر آقای جوان همراه همسرشان، درحالی‌که یک شیرخوار حدودا ده ماهه در بغل داشتند، وارد اتاق شدند.

من با دیدن قیافه‌ی شیرخوار به همکارم گفتم این شیرخوار مبتلا به بیماری موکو پولی ساکاریدوز و احتمالا مورکیو است.

پدر و مادر با شنیدن حرف های من در جای خود ایستادند. به آن‌ها تعارف کردم بفرمایید بنشینید.

پدر بیمار گفت: «آقای دکتر ما شرمنده‌ایم و از ناراحتی نمی‌توانیم بشینیم.»

پرسیدم: «چرا شرمنده‌اید؟ مگر چی شده؟»

گفت: «از این جمله‌ای که شما به همکارتان گفتید.»

پرسیدم: «مگر من چی گفتم؟»

پدر داستان بیماری فرزندشان را تعریف کرد و گفت: «این بچه که به دنیا آمد، پس از بررسی‌های زیاد، به ما گفتند جهت تشخیص قطعی باید به کشور انگلیس بروید. من کارمند یکی از ادارات دولتی هستم. یک منزل و یک اتومبیل داشتم، همه را فروختم، مقداری هم قرض گرفتم و به لندن رفتیم. حدود ۵ ماه در آن‌جا گرفتار بودیم. تا اینکه چند روز پیش به ما گفتند بیماری فرزندمان همین است که شما با دیدن او به همکارتان گفتید. در آن‌جا به ما توصیه کردند که بروید ایران پیش استاد امیرحکیمی و حالا ما خدمت شما رسیده‌ایم. از اینکه شما با دیدن قیافه‌ی فرزندمان بیماری‌اش را تشخیص دادید، اول از شما شرمنده‌ایم که با داشتن پزشک و استادی در حد جنابعالی چرا سراغ پزشکان خارجی رفتیم، دوم این‌که چرا تمام دار و ندارمان را بی‌دلیل خرج کردیم.»

ایشان را به آرامش دعوت کردم و گفتم: «من شاگرد استاد امیرحکیمی هستم، استاد در اتاق مجاور تشریف دارند.»

از ایشان خواستم که با هم نزد استاد برویم.

از شنیدن این جمله که من شاگرد استاد هستم بیشتر ناراحت شد و با تعجب گفت: «اگر شما شاگردشید، استادتون دیگه کیه؟»



آنچه بیماران به ما آموختند – مجموعه خاطرات دکتر محمود حقیقت – انتشارات دانشگاه علوم پزشکی شیراز

دو خط از این ماجرا را، من بولد کردم:

۱. اکثر روزهای چهارشنبه در درمانگاه خدمتشان بودم و به همین دلیل با بیماری‌های شایع غدد آشنایی کافی پیدا کرده بودم.

۲. من با دیدن قیافه‌ی شیرخوار به همکارم گفتم این شیرخوار مبتلا به بیماری موکو پولی ساکاریدوز و احتمالا مورکیو است.

دو خطی که شالوده‌ی بحث مرا می‌سازد.

او، با دیدن چهره‌ی شیرخوار، تشخیص را گذاشت. به این نوع تشخیص‌ها، Spot Diagnosis می‌گویند. تشخیص در یک لحظه.

اما، در پشت این یک لحظه، ساعت‌ها ماجرا است. این لحظه، آسان و ارزان، به دست نیامده است.

این را نباید فراموش کنیم. ما فقط این لحظه را می‌بینیم و دهان‌مان باز می‌ماند و دلمان می‌خواهد شبیه به آن‌ها بشویم.

اما این لحظه‌ها ارزان نیستند. بهایش را حاضریم بپردازیم؟

شاید فکر کنیم با بیشتر درس خواندن است و حفظ شدن خط به خط کتاب.

اما این‌گونه نیست.

من در حد سواد خودم از این ماجرا، سعی می‌کنم آن را توضیح بدهم. باز هم می‌گویم که من در شروع این مسیر هستم و هدفم از نوشتن‌شان، این است که با هم همراه و هم‌مسیر باشیم. تنها همین.

در ادبیات تصمیم‌گیری، Spot Diagnosis (تشخیص در لحظه) همان‌چیزی است که در دسته‌ی شهود یا Intuition قرار می‌گیرد.

حس می‌کنم شکم دردِ آرمان یک موضوع جدی است و مرخصش نمی‌کنم. مثل عمده‌ی دردهای شکم نیست که خودش برطرف بشود.

این که من به نظرم مشکل الهام، کووید نیست و تنها علائم کووید را دارد و باید حواسم به این باشد که نکند تشخیص اصلی از نظرمان مخفی بماند – نکند PTE کرده؟

یک حس قلقلکی در ماست که انگار باید به این سمت حرکت بکنیم.

الگوریتمی در ذهن نکشیده‌ایم. حساب کتاب آگاهانه‌ای انجام نداده‌ایم. خودمان هم شاید ندانیم که این حس از کجا آمده است؟

چرا آن استاد فکر می‌کرد آن پسرک ممکن است حالش بد بشود و او را به بیمارستان فرستاد در حالی که ظاهرش کاملا خوشحال بود و پسرک متأسفانه آن شب بعد از حمله‌ی تنفسی، دیگر پیش ما برنگشت؟ از کجا فهمیده بود؟

این همان شهود است.

می‌خواهم سوالی از تو بپرسم.

مهم نیست مقطع فعلی تو چیست.

وقتی پیرمردی هفتاد و سه ساله به تو می‌گوید که قفسه‌ی سینه‌اش درد می‌کند، کمی هم رنگ از رخش پریده و عرق کرده، چه به ذهنت می‌آید؟

تک تک علل درد قفسه‌ی سینه را، از زونا تا تیتز، از ذات‌الریه تا سکته، از اسپاسم تا ریفلاکس، در ذهنت ردیف می‌کنی و علائم را بررسی؟

یا این‌که در فرایندی که از آن آگاه نیستی می‌گویی به او می‌خورد سکته کرده باشد؟

حالا چه می‌شود که «به او می‌خوردِ» من و تو هر از گاهی درست از آب در می‌آید و «به او می‌خوردِ» برخی از اتندینگ‌هایمان اکثر اوقات؟

فقط به این خاطر است که تعداد زیادی مریض دیده‌اند؟ همین کافی است؟ این صرف تجربه‌ی مریض دیدن؟

یعنی اگر من هم کنار دستش بشینم و فقط نگاه بکنم، کافی است؟

همین که «اکثر روزهای چهارشنبه در درمانگاه خدمتشان بودم و به همین دلیل با بیماری‌های شایع غدد آشنایی کافی پیدا کرده بودم»، او را یک تشخیص‌دهنده (Diagnostician) خوب کرده بود؟

این وسط چیزی گم نشده است؟ از تکه‌ای دیگر نباید سخن بگوییم؟

من تعدادی تکه به ذهنم می‌رسد و قسمت‌های بعد، از ‌آن‌ها می‌گویم.

باید در مورد محیط پرورنده‌ی یک مهارت صحبت کنیم و از فیدبک و تقویت آن مهارت بگوییم.

از این‌که مهارت در نیمه‌های پروراندنش افت می‌کند.

از این‌که تعریف دقیق شهود چیست و کجا می‌توانیم به شهود اعتماد بکنیم؟

این که شهود متخصصان چگونه به بالاترین درجه می‌رسد؟ این‌که چگونه حواسمان باشد به Pseudo-expert تبدیل نشویم؟

از همه مهم‌تر، این‌که کجا باید شهود خود را زیر سوال ببریم و آنالیز کنیم و الگوریتم بکشیم و روی کاغذ بیاوریم و ATP‌ بیشتری بسوزانیم؟

کی به شهود اعتماد نکنیم؟

۲۳ نظر

  1. امیر آقا تشکر از قلم و نگارش گرمتون میخواستم بدونم به من که الان ترم دو هستم چه کتابی رو پیشنهاد میدید که کنار جزوات و تکست بوکها و اینا بخونم .. کتابی که هنر طبابت رو بهم یاد بده .. یه کتابی که شبیه بخش ماجراهای بیمارستانی وبلاگتون هم داخلش از کیس های مختلف و بیمارهای متفاوت حرف بزنه و هم در کنارش هنر طبابت رو به تصویر بکشه … البته اگه کتابی هست که خودتون تشخیص میدید مطالعش میتونه مفید باشه ممنون میشم منو راهنمایی کنید قطعا تجربه شما بیش تر از منه و بهتر میدونید دنبال چه کتابی برم 😅

  2. سلام آقای قربانی… من تازگیا یه چیزی فهمیدم ، اینکه وقتی دستام را با آب سرد میشورم یا توی محیط سردی هستم،اکثر رگ های کف دستم را می تونم ببینم …کف دستم پر از رگهای سبز و آبی میشه//: …و ناخن هام و پوست انگشت هام هم کبود میشه…راستش دلیل کبودی ناخن ها را پیدا کردم اینکه ،ممکنه سندرم رینود داشته باشم…اما دلیل پیدا شدن رگ های کف دست را نفهمیدم//: …شما می دونید چرا به طور واضح رگ های کف دستم مشخص میشه؟؟…به نظرتون پیدا شدن رگ ها هم میتونه به همین رینود ربط داشته باشه؟؟

  3. چقدر من این حس شهود رو تو برخورد با ادما حس کردم…منظورم قضاوت نیست در مورد شخصیتشون میگم…به نظرتون میشه اسم این حس رو حس ششم گذاشت؟🤔
    چقدر خوبه که این حس تو یه نفر اونقدر قوی بشه که به حرفه کاریش هم کمک کنه…
    به نظرتون این حس شهود اکتسابیه یا انتسابی؟🤔
    خیلی جالب بود برام ممنونم که نوشتین برامون مثل همیشه عالیه👌

  4. درود امیر محمد عزیز ، منو یاد دکتر علی صالحی عزیزم انداختی وقتی این نوشته رو خوندم یاد گل سرهایی افتادم که در دوران کودکی به من میداد تا بگویم مشکلم چیست یا مرا روی پاهایش می‌گذاشت و با بازی کردن میخواست علت مراجعه من را بداند ، اینقدر ایشان برای من عزیز هستن که هیچوقت هیچوقت هیچوقت رفتارشون برای من کهنه نمیشه ، اگر الان هم به ایشان مراجعه کنم بیماری را فراموش میکنم و بیشتر مشتاق دیدار ایشان هستم همیشه پیاده به مطب میرود در خیابان و پارک پیاده روی میکند و در میان مردم بیشتر درمان میکند تا مطب

  5. با سلام برشما امیرمحمد جان
    وقتت بخیر باشه. من الان۱۸ ساله هستم وتازه وارد دانشگاه(البته چه عرض کنم سامانه نوید) شده ام.
    یه سوالی ازت داشتم. در تعداد کثیری از نوشته هات به سایت متمم اشاره کردی
    میخواستم بدونم نظرت برای شروع پیش روی با این سایت چیه . درکل از کجا شروع کنیم؟

  6. هربار که چک میکنم و میبینم پست جدید گذاشتی ذوق میکنم و خوشحال میشم. ممنون که مینویسی.

  7. سلام آقای دکتر
    تازه با وبلاگتون آشنا شدم و واقعا لذت بردم از نوشته‌هاتون!
    خیلی خیلی ممنون که می‌نویسید.
    با بحث و خاطراتی که نقل کردید چقدر دلم خواست این کتاب رو بخونم. عنوانش من رو یاد حرف دکتر یالوم افتادم که از استادش نقل کرده بود «بگذارید بیماران درستان بدهند.»

    • سلام فاطمه.

      آره. درست میگی. اگه اشتباه نکنم در کتاب هنر درمان این رو گفته بود. یه جورایی در ادامه، از این هم باید بگم.

    • سلام امیر محمد ممنون برای نوشته ی خوبت
      سوال علی سوال منم هست بارها به سایت متمم سر زدم اما هر بار سر درگم از اینکه از کجا باید شروع کنم سایت را ترک کردم!!
      دغدغه ی من رسیدن به خودشناسی هست خیلی وقتا یادم میره میخوام توزندگی چیکار کنم و واسه چی دارم تلاش می‌کنم میخوام بدونم تو مسیر درستی هستم یا نه ممنون میشم راهنماییم کنید

      • این رو که نمیشه با قطعیت گفت فرزانه با ابهامی که این روزا وجود داره. بهت پیشنهاد می‌کنم در سایت محمدرضا شعبانعلی، مطالب با نوروز تا متمم رو بخونی. همین عبارت رو سرچ بکنی پیداش می‌کنی. سیزده گام هست.

  8. این جمله Gary Zukav رو خیلی دوست دارم. شاید به شهود پزشکی مربوط باشه:
    In medicine, you don’t understand things. You just get used to them.

  9. سلام . خیلی ممنون بابت به اشتراک گذاشتن این موضوع و کتاب .
    من یک تجربه از خودم که فهمیدم چقدر بی تجربه ام و دچار همون حس کاذب شده بودم بگم کشیک قلب بودم شب کشیک اتند آند اورژانس و تقریبا مشورت هایی که ثانیه به ثانیه اضافه میشد .. اتند بین همه این بیماران ۲ تا مریض رو نگه داشت .. که یکیشون یک جووون با سابقه تعویض دریچه شده بود و این چند روز اخیر دچار علایم سرماخوردگی و malaise شده بود و با درمان خوب نشده بود … خوب چون بین اون همه مشورت من کیس های تعویض دریچه ای دیدم که اتند تزخیصشون کرد و یا ارجاع سرپایی داد .. تو دلم گفتن خب اینکه چیزیش نیس ..
    براش ایزوله هم تو بخش خواستن .. بیمار جوون بعد از اکو اندوکاردیت دریچه مصنوعی اش تشخیص داده شد .
    یک مریض دیگه هم بود با dyspnea at rest . فقط احساس تنگی نفس میکرد . خوب صحبت میکرد هشیار بود . من باز هم تعجب کردم چرا نگهش داشت ..
    بیمار بعد در آمدpte .
    یکی از اتند های خیلی باهوشمون میگفت مریض کتاب میخونه ما خوب کتاب نمیخونیم

  10. سلام امیر یه سوال نامربوط به این پست(جداً معذرت میخوام)کسی که جراح هست میتونه researcher هم باشه؟تحقیقایی که مربوط به جراحی باشه وجود داره اصلا!؟

  11. ادریس میرویسی

    (اینو می‌خواستم خصوصی بفرستم ولی گویا صفحه‌ی تماس با من مشکل داره.)

    سلام امیرمحمد عزیز.
    آقا خیلی وبلاگت خوبه. (می‌دونم اینو خیلیا در طول روز بهت می‌گن. 🙂 پس بذار بیشتر توضیح بدم.)
    صفحه‌ی لحظه‌های موسیقایی برای منی که ذائقه‌ی شنیداری خوبی ندارم مثل یک جلسه آشنایی با موسیقی‌های باشکوه بود.
    وبلاگ انگلیسیت الهام‌بخشه برای این که منم بشینم بنویسم انگلیسی. کتاب fooled by randomness رو هم دوست دارم. کاش ادامه داشت نوشته‌های اون وبلاگت.
    و از همه مهم‌تر هر نوشته‌ای که ازت می‌خونم کاملا حس می‌کنم که فکر و وقت و مطالعه و «زندگی» پاش گذاشته شده.
    با اینکه هیچی از پزشکی نمی‌دونم و تا الان هم موضوع جذابی نبوده برام ولی خوندن پست‌های تو راجع به پزشکی رو دوست دارم.
    شاید چون مدل ذهنی می‌شه ازشون گرفت.
    یا شاید به این خاطر که عشق آدما به کارشون مسریه، مخصوصا اگه توی اون کار خوب باشن.

    خلاصه ممنون به خاطر تک‌تک کلماتی که اینجا منتشر می‌کنی.
    موفق و شاد باشی.

    • ادریس عزیز. خوندن کامنتت در این صبح سرد چقدر لذت‌بخش بود. لطف داری به من.

      در مورد وبلاگ انگلیسی باید یه تصمیمی از اولش می‌گرفتم که نگرفتم و این باعث شده الان تاخیر بیفته: من دقیقا چه محتوایی رو میخوام اونجا بذارم؟
      باید جواب این سوال رو واسه خودم مشخص کنم و بعدش ادامه‌اش بدم.

      خوشحالم که موسیقی‌ها رو دوست داشتی. اونایی که در اون صفحه هستن، برای منم خیلی لذت‌بخش هستن.

      چقدر با این حرفت ارتباط برقرار کردم: عشق آدما به کارشون مسریه.
      الان برام ملموس‌تر شو که چرا اینقدر با علاقه مثلا در مورد یه فیزیکدان می‌خونم و برام جذابه.

  12. سلام ..امیدوارم خوب و خوش باشید..من میخواستم با سن ۳۵ شروع کنم به خواندن پزشکی …به نظرتان انتخاب مسیر در این مقطع سنی اشتباه نیس؟.بعضیا حتی مسخره میدونن این انتخاب را..خودم حقوق دانشگاه شیراز خوندم .. سالها از تحصیل دور بودم ولی دوس دارم پزشکی بخونم.. و..دیدید کسی تو این سن بخونه ؟! نظرتون رو میخوام بدونم..تو اشتیاق و تردید گیر افتادم شدیدا !!کلا بی تعارف اگه جواب منو بدید و نظرتان رو بگید…ممنون

    • سلام.

      من فرد مناسبی نیستم که بگم این کار درسته یا نه. ولی هستند کسانی که در سن بالاتر شروع می‌کنند.

      به نظرم تحقیق بیشتری قبل تصمیم‌گیری بکنید. مثلا برای بعضی از رشته‌های تخصص محدودیت سنی وجود داره که در دفترچه‌ی آزمون دستیاری در سایت sanjeshp.ir نوشته شده. این رو بررسی کنید اگه به دنبال تخصص خاصی هستید.

    • من عذر میخوام بابت اینکه کسی ازم نظری نپرسیده و دارم نظرمو میدم.
      پیشنهاد میکنم زندگی نامه پرفسور توفیق موسیوند رو بخونید.نباید خالی از لطف باشه.

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *