دوران فیزیوپاتولوژی – روزهای آشنایی با پاره‌ای از رنج‌های انسانی

هزاران بیماری را شناخته‌ایم.

از رنج‌های جسمی انسان. از رنج‌های روانی انسان. از رنج‌های جسمی و روانی انسان.

فکر می‌کنم با من موافقی که از هم جدا نیستند؛ این‌طور نیست؟ و این تقسیم‌بندیِ جسمی یا روانی، «شاید» صرفا به شناخت اولیه کمک بکند و اگر آن‌ها را جدا ببینم، خودمان را فریب داده‌ایم.

ادوارد مونک کودک بیمار

Edvard Munch – The Sick Child (Det Syke Barn) – 1896

ادوارد مونک – کودک بیمار

عبور کردیم از دوران علوم پایه. استفاده کرده یا استفاده نکرده، با حسرتِ فرصت‌های از دست رفته، هیجان شروعی تازه و شادمان بابت داشتن بهانه‌ای برای این آغاز دوباره.

گذشتیم و وارد دوران دیگری شدیم. فیزیوپاتولوژی یا پاتوفیزیولوژی. معنایش را می‌دانی. معنای ریشه‌ی Patho به واژه‌ی Suffering برمی‌گردد، رنج. فیزیوپاتولوژی دورانی که در آن، تو را این اعضای هیئت علمی و غیرعلمی دانشگاه، گِرد انسان می‌گردانند و با پاره‌ای از رنج‌های او آشنایت می‌کنند.

شروعش یکباره است و تغییر رویه کمی تکان‌دهنده و اندکی هولناک. کتاب‌ها و منابع جدید، مطالب جدید، اساتید جدید و …

شاید تا وقتی که خودت را کمی با این تغییر ناگهانی سازگارتر کنی، نیمی از ترم نخست فیزیوپاتولوژی را از دست داده باشی.

برای من این‌گونه بود. با آزمون و خطا پیش می‌رفتم. و هنوز هم آزمون و خطاهای زیادی می‌کنم.

دوست ندارم که برای تو نیز این‌گونه باشد. دوست ندارم که با آزمون و خطا به راه‌های مطلوبت برسی. آن قدر وقت نداریم.

می‌دانم که این حرف را زیاد گفته‌ام؛ اما آن‌قدر برایم مهم است که لازم می‌دانم آن را تکرار کنم. حرف‌هایی که در ادامه می‌نویسم، گاهی خیلی شخصی می‌شود و از مدل ذهنی من بر می‌آید. نه می‌گویم که درست‌ترین است و نه می‌گویم که بهترین.

صرفا شاید برای تو نیز مفید باشد. شاید و تنها شاید، این تجربه‌های من کمی بتواند به تو کمک کند.

نمی‌خواهم راز بقای دوران فیزیوپاتولوژی را بنویسم. قرار نیست بگویم که چطور به آسان‌ترین روش ممکن این دوران را بگذرانی. قرار نیست چند کتاب تست معرفی کرده و تمامش کنم.

حرف‌هایم، یک سری راه است و تعدادی تجربه. همین. حرف تکراری نیز، کم ندارد.

قرار است کمکت کند خطاهایی را که من مرتکب شده‌ام، دوباره تکرار نکنی. قرار است در چاله‌ها و چاه‌هایی که من قدم گذاشتم و افتادم، قدم نگذاری و نیفتی.

اگر این‌گونه باشد، من به هدفم رسیده‌ام.

۱. یکباره چه شد؟

آنتی‌بیوتیک‌ها. داروهای سیستم سمپاتیک و پاراسمپاتیک. سدیم. پتاسیم. اسید و باز. گلومرولونفریت‌ها. معاینه‌ی قلب و تمامی آن صداهای اضافه و غیراضافه. لیست تمام‌نشدنی پاتوژن‌ها و لیست تمام‌نشدنی‌تر بیماری‌هایی که ایجاد می‌کنند.

تب مالت، تب کیو، تب زرد، تب خندق و تب کریمه-کنگو و تب سیاه و دیگر بیماری‌هایی که در نامشان واژه‌ی تب وجود دارد. انواع E. coli و علائم و بیماری‌های مختص هر کدام.

سرطان‌های خون: ALL، AML، CML، CLL. اختلالات انعقادی. مشکلات مادرزادی آدرنال. بیماری‌های متابولیک اطفال. واسکولیت‌ها. بیماری‌های مادرزادی قلب. نوار قلب. مسمومیت‌ها. نوروافتالمولوژی و …

تا کجا دلت می‌خواهد عنوان‌های بالا را ادامه بدهم؟ حتما خودت نیز می‌توانی به آن‌ها تعداد زیادی عنوان دیگر اضافه کنی.

چرا این مباحث دشوار می‌شوند؟ چرا از آن‌ها فراری هستیم؟

اشریشیا کولی

جناب E. coli – عکس‌ها برای سایت Giant Microbes هستند.

۱. افزایش تعداد تکه‌های اطلاعات (افزایش تعداد Chunk)

پنی‌سیلین G، پنی‌سیلین V، متی‌سیلین و کلوگزاسیلین و دی‌کلوگزاسیلین و بقیه‌ی خانواده‌اش، آموکسی‌سیلین با یا بدون کلاولانیک اسید، آمپی‌سیلین با یا بدون سولباکتام، پیپراسیلین با یا بدون تازوباکتام، نسل اول سفالوسپورین (سفالکسین و سفازولین)، نسل دوم سفالوسپورین (سفورکسیم)، نسل سوم (سفکسیم و سفتریاکسون و سفوتاکسیم و سفتازیدیم و سفتیزوکسیم) و نسل چهارم (سفپایم) و …

پنی‌سیلین

این بزرگوار آبی، پنی‌سیلین است (منبع عکس).

چه شد؟ بس است؟ هنوز حتی بتالاکتام‌ها را تمام نکرده‌ایم. یعنی دیگر حوصله نداری برایت از ایمی‌پنم و مروپنم بنویسم؟ کرباپنم‌هایی که به قول او – که درکش را از این مطالب می‌ستایم – هدیه‌ی ورود به بیمارستان است.

می‌گفت: چرا برای هر کسی که وارد بیمارستان می‌شود و می‌خواهید برایش آنتی‌بیوتیک بگذارید، ونکوپنم (ونکومایسین + مروپنم) شروع می‌کنید؟

تو اما اکنون آن‌قدر انباشته از تکه‌های اطلاعات شده‌ای که دیگر جایی برای مروپنم نمانده است. اما مگر می‌شود که بی‌خیالشان شوی؟

افزایش تکه‌های اطلاعات (Chunk) نخستین دلیل است که ما را سردرگم و مستهلک و خسته و گیج می‌کند.

همیشه اما، دشواری مطالب به این خاطر نیست.

۲. سخت شدن هضم چانک‌ها

تکه‌های اطلاعاتی که غیرقابل هضم به نظر می‌رسند، دلیل بعدی سختی مطالب است.

اسیدوز. تنفسی و متابولیک. هایپرکلرمیک. آنیون گپ طبیعی یا بالا. دلتا آنیون گپ به دلتا بی‌کربنات. اسمولار گپ. آنیون گپ ادرار. تا همین‌جا کم بود، پتاسیم و شلوغ‌کاری‌هایش نیز گاهی به آن اضافه می‌شود.

ماجرا هنوز هم ادامه پیدا می‌کند. اما، گیج می‌شویم و نمی‌فهمیم و عبور می‌کنیم.

هریسون هایپوکلمی هیپوکلمی پتاسیم

الگوریتم Hypokalemia – از همان هریسونی که اینجا به آتشش می‌کشند.

و بارهای بعدی که به آن‌ها می‌رسیم، با یادآوری خاطره‌ی قبلی از رویشان می‌گذریم.

این عبور کردن‌ها – به خاطر نگاه از روزنه‌ی تنگِ تلخِ تجربه‌های قبلی‌مان – ادامه خواهد داشت و می‌بینیم که دیگر آن‌قدر عبور کردیم که دوران پزشکی‌مان تمام شد.

ترکیب تعداد بالا و سخت‌هضمی نیز وجود دارد: لیست بلند‌بالایی از داروهای سیستم اتونوم، عوارض عمومی و عوارض خاص مربوط به هر کدام را باید به خاطر بسپاری؛ اما اگر سیستم سمپاتیک و پاراسمپاتیک و انواع گیرنده‌هایش و عملکرد هر کدام با ترکیبی از بیوشیمی و فیزیولوژی را در ذهن نداشته باشی، به خاطر سپردنت فایده‌ای برایت نخواهد داشت. شاید فقط کمی نیمه عمر گم‌نشدنش در ذهن، از نیمه عمرِ آدنوزین بیشتر باشد.

سادگی و دشواری، کم یا زیاد، مفاهیمی نسبی هستند. مثال‌هایی که نوشتم، بر اساس رجوع به حافظه‌ام است: آن‌چه که از دوران فیزیوپاتولوژی خود به یادم مانده است. آن‌چه که در نخستین مواجهه به نظرم زیاد یا دشوار می‌آمد. برای تو شاید این‌گونه نباشد. مطلق نیستند.

۳. درکی فیزیوپاتولوژی‌وار

ساده‌سازی دارم می‌کنم تا بتوانم حرف‌هایم را بگویم. فقط امیدوارم این ساده‌سازی‌ام، بیش از اندازه نبوده باشد.

اگر همین حرف‌های ساده‌سازی‌شده را از من می‌پذیری، بگذار قدمی برای کنار آمدن با آن‌ها برداریم.

می‌دانی که نه تعداد چانک‌های اطلاعاتی را می‌توانیم کم بکنیم، نه سختی هضم آن‌ها را. اما کارهایی دیگر می‌شود کرد.

این تصویر را ببین:

(منبع عکس)

این اتفاقی است که از دوران فیزیوپاتولوژی شروع می‌شود. هر استاد، هر درس، هر بلاک، هر بخش و هر بیمارستان، قرار است برای تو یک یا کمی بیشتر از این تکه‌های پازل را بیرون بکشد و توضیح دهد.

هنگامی که آن را بیرون آورد، می‌بینی که هر تکه، خود از ده‌ها قطعه‌ی کوچکتر ساخته شده است:

(تکه‌های پازل تیروئید – منبع عکس)

در فیزیوپاتولوژی همین تکه‌های پازل تیروئید و دیگر عضوها را در اختیارت می‌گذارند. این فیزیوپات است. به آن خوش آمدی.

حالا وظیفه‌ی توست که این پازل را بسازی. این کار را نمی‌گویم هیچ‌کس، اما کمتر مدرسی می‌تواند و وقت می‌کند که برای تو انجام دهد.

باید این پازل را بسازی تا بتوانی نگاه جامع‌گرا داشته باشی. باید این پازل را بسازی تا بتوانی از پنجره‌ی تفکر سیستمی نگاه کنی.

پس بیا به سراغ روش ساخت این پازل برویم.

چارچوبی می‌خواهی که قطعه‌های پازل را در آن بچینی. یک بستر. یک قاب.

پس از چیدنش، به چسبی احتیاج داری که این قطعات چیده‌شده را کنار هم نگه دارد؛ وگرنه با کوچک‌ترین حرکتی، تکان می‌خورند، جابه‌جا می‌شوند و گم خواهند شد.

ذهنی که پر از تکه‌های گم‌شده و نامنظم اطلاعات است، ذهنی نیست که به تو برای یادآوری (Recall) آن‌ها کمکی کند.

فکر می‌کنی ذهنت چقدر گنجایش تکه تکه‌های اطلاعات را دارد؟

  • شدت سوفل MR با مشت کردن دست‌ها چه تغییری می‌کند؟ در HOCM چطور؟ در AS چطور؟ در MS چطور؟
  • فاصله‌ی بین Opening Snap و S2 با شدت MS رابطه‌ی مستقیم دارد یا معکوس؟
  • پالس پارادوکس در کجا دیده می‌شود؟
  • در چه زمانی شوک را باید Synchronized داد؟
  • در CXR یک بیمار با Coarctation of Aorta چه دیده می‌شود؟
  • در Hyperthyroidism دوز Digoxin را باید کم بکنم یا زیاد؟‌ دوز وارفارین را چطور؟
  • فلاشینگ و خارش از عوارض کدام داروی درمان Dyslipidemia بود؟
  • در هپاتیت الکلی نسبت AST به ALT چگونه است؟ ویلسون چطور؟ کبد چرب چی؟ سیروز به خاطر هپاتیت سی با این نسبت چه می‌کند؟
  • در دست، RA کدام مفصل را درگیر نمی‌کرد؟ الگوی درگیری OA در دست چطور است؟ برای Spondyloarthropathies چگونه است؟ هموکروماتوز کدام مفصل را درگیر می‌کرد؟

جوابشان را به خاطر داری یا این پاره‌های اطلاعات – که شاید ندانی چرا اصلا باید آن‌ها را به ذهن بسپاری – در ذهنت گم شده‌اند و باید سخت به خود فشار بیاوری که آن‌ها را فرا بخوانی؟

اما دریغ که همیشه به این فراخوانی پاسخ نمی‌دهند.

چه فایده دارد به ذهن بسپاری که فاصله‌ی بین Opening Snap و S2 با شدت MS رابطه‌ی معکوس دارد؛ اما آن‌هنگام که به آن احتیاج داری، یا به یادش نیاوری، یا به شک بیفتی که با S2 بود یا S1؟ رابطه‌ی مستقیم بود یا عکس؟

این نیاز به فراخوانی ممکن است بر بالین بیمار باشد، هنگامی باشد که پرسش‌های اتندینگ یا رزیدنت یا دیگر افراد تو را هدف قرار داده یا در هنگام امتحان‌ها باشد.

[حق می‌گفت – آن دیگر انسانِ برازنده‌ی واژه‌ی استاد – که امتحان واقعی را، جامعه از پزشک می‌گیرد.

در هنگام آن امتحان واقعی است که بیشترین نیاز را به این اطلاعات خواهی داشت.]

و البته چه فایده‌ای دارد اگر که به خاطر آوری، اما ندانی و نتوانی از آن استفاده بکنی؟ آن‌گاه تفاوتت با آن تلفن همراه داخل جیبت چیست؟ او از تمام ما، تکه اطلاعات‌های بیشتری را در خود دارد.

صحبت از بنجامین بلوم (Benjamin Bloom) و کارهای درخشانش در حوصله‌ی این نوشته نیست؛ اما ما – تو و من – قرار نیست فقط در سطح نخست یادگیری که «دانستن، حفظ کردن و به خاطر سپردن» است، باقی بمانیم. سطح نخست در جیبمان وجود دارد.

باید بتوانیم فراتر هم برویم. بدا به حال ما اگر فقط در سطح نخست بمانیم. آن‌گاه است که باید به حال خود افسوس بخوریم.

(منبع عکس)

ادامه‌ی حرف‌هایم، همگی برای این است که از نخستین سطح بتوانیم فراتر رفته و بر لب پنجره‌ای دل‌گشا ایستاده و به سرزمین پهناور بدنمان بنگریم.

حرف‌هایم نشان از این ندارند که من خود در انتهای این مسیر هستم؛ من نیز در ابتدای راهم. شاید قدمکی جلوتر. می‌توانم بگیرم دست تو را و با هم این مسیر را برویم، اگر که بخوای. همین.

قرار نیست که در مواجهه با بیماران بدون اشتباه باشیم. نه، این‌گونه نیست. اشتباه کرده‌ام، اشتباه خواهم کرد و تو نیز اشتباه خواهی کرد.

فقط باید امیدوار باشیم که این اشتباه‌ها آسیب‌زننده نباشند یا حداقل آسیب غیرقابل جبران وارد نکنند و زود آن‌ها را متوجه بشویم.

فهمیدن فیزیوپاتولوژی راهی است که بتوانیم به رنج‌ها کلمه بدهیم و با زبانی مشترک از آن سخن بگوییم؛ تا شاید بشود برای کاهش آن رنج‌ها، گامی برداشت و به دیگری کمک کنیم.

دانستن زبان و درکی فیزیوپاتولوژی‌وار، برای پزشکی واقعی بودن لازم است؛ اما – تو خود بگو – آیا برای تسکین رنج همین یک زبان کافی است؟

تسکین رنج، زبانی دیگر نیز نیاز دارد.

بگو که منظورم را می‌دانی…

Compassion in Blue – Gary Bagnato

۲. پریشانی‌زدایی

فرض کنیم می‌خواهی معاینه‌ی قلب را بخوانی. به صداهای قلب و سمع آن (Auscultation) می‌رسی. صداهای اول و دوم و سوم و چهارم، کلیک‌ها، Opening Snap، سوفل‌ها (Murmur) و تغییر شدت آن‌ها و محل سمع آن‌ها و …

یک دور خواندی. شاید قسمتی از آن را.

از حجم تکه‌های اطلاعات سرسام گرفته‌ای. حوصله‌ات تمام شده است. خسته هستی.

و آن‌هنگام که فکر می‌کنی این تکه‌های اطلاعات به زودی از یادت می‌روند، خستگی‌ات بیشتر می‌شود. شاید کمی نیز ناامیدی روی آن ریخته شود.

قرار است این‌گونه باشد؟ خواندن‌های بی‌حوصله‌کننده؟ خواندن‌های اذیت‌کننده؟ خواندن‌های کشنده‌ی انگیزاننده؟ خواندن‌های پریشان‌کننده؟

باور شخصی من این است که بدین سان پیش رفتن، نه منطقی است و نه منصفانه. این مسیر، سختی کم ندارد. قرار نیست این قسمتش نیز بخشی از تلخی‌هایش باشد.

تمام این مدت، هر گاه که فرصتی فراهم بود تا موضوعی را آموزش بدهم، همه‌ی تلاشم این بود که شوق یادگیری را در فرد مقابلم بیدار کنم. لذت فهمیدن را به یاد او آورم.

کارل سیگن

لذت فهمیدن. لذت عمیق شدن. لذت درک. این‌ها با یادگیری قطعه قطعه، با فشرده‌خوانی، با خلاصه‌خوانی و با تندخوانی امکان‌پذیر نیستند.

شاید گاهی مجبور به این‌گونه‌خواندن بشویم. اما، اگر تمام این مسیر طولانی بدین‌شکل باشد، نتیجه‌ای به جز استهلاک و فرسودگی و پریشانی نخواهد داشت.

چه کار می‌توانیم کنیم؟

بیا این تکه‌های اطلاعات را به حال خود رها نکنیم.

رهایشان کنیم، ذهنمان زباله‌دانی شلوغ و نامنظم می‌شود، لبریز از تکه‌ها و پاره‌ها و قطعه‌ها. زیرا که:

یادگیری پزشکی

پس یک بستر نیاز است. یک چارچوب که این تکه‌های اطلاعات تازه بتوانند روی آن سوار شوند و آن‌جا قرار گیرند.

بیا آن‌ها را به یکدیگر وصل هم بکنیم. تکه‌های بزرگتر بسازیم. در جعبه‌ی بزرگی از تکه‌های پازل، دو تکه که به هم وصل هستند، راحت‌تر یافت می‌شوند؛ این‌طور نیست؟

سپس تکه‌های بزرگتر را هم به وصل کرده تا یک تصویر کامل‌تر مشخص شود. این تصویر را در آن بستر بگذاریم.

آری. کار سخت‌تری است. تکه‌های اطلاعات را گذاشتن انرژی کمتری می‌خواهد، وقت کمتری می‌گیرد و راحت‌تر است. اما با کوچکترین تکانی در سرت، این تکه‌ها از بستر جدا می‌شوند. نتیجه‌اش را نیز می‌دانیم.

پس از آن، بهتر است که از پایداریِ این پازلِ تازه ساخته‌شده، اطمینان حاصل کنیم. به وسیله‌ای همانند چسب پازل‌های هزارتکه نیاز داریم. بهتر است از تثبیت تکه‌های پازل و جایگاه مناسبش در ذهن‌مان آسوده‌خاطر شویم.

اگر سر جایشان محکم نشوند، احتمال بیشتری وجود دارد که با گذشت زمان، این تکه‌ها دوباره جدا گردند.

عکس پس‌زمینه برای آلبوم The Wall از Pink Floyd است.

چارچوب را آماده کردی. تکه‌ها به هم وصل کردی. تصویر را ساختی. چسب را رویش ریختی و آن را به دیوار ذهنت آویختی.

حالا هر از گاهی نیز باید به سراغش بروی، نگاهی دوباره به آن اندازی، دستی به رویش بکشی، غبارها را بزدایی. شاید لازم باشد تکه‌ای به آن اضافه کنی، شاید لازم باشد تکه‌ای از آن کم کنی.

اگر به سراغش نروی، ذره‌های غبار و گرد، آن‌چنان پس از مدتی تصویر را می‌پوشانند که دیگر دیده نمی‌شود. فقط می‌دانی که این‌جا یک تصویر وجود داشت.

شاید یادت آید که منظره‌ی یک جنگل بود. اما دیگر به خاطر نداری که درختانش چگونه بود؟ زمستان بود یا بهار؟ سپیده‌دم بود یا غروب؟

آن‌گاه فقط حسرت از یاد بردن آن تصویر زیبا باقی می‌ماند.

شاید اگر در این ساختار ادامه بدهیم، بتوانیم پریشانی‌زدایی کنیم و به این ذهن آشفته‌ی‌مان نظم بیشتری بدهیم. آن‌گاه، خستگی و دشواری مسیر همراه با لذت فهمیدن خواهد بود، نه آن طعم تلخ ناامیدی.

۳. آغازی دیگر

این وظیفه‌ی توست که تکه‌های اطلاعات را پیدا کنی. کسی که آن را درس می‌دهد، همیشه تمام تکه‌ها را نمی‌گوید.

۱. گاهی وقت نمی‌شود. همین‌قدر کوتاه و ساده. وقت تنگ است و نمی‌تواند تمام تکه‌ها را بگوید.

۲. گاهی Curse of Knowledge در کار است. برای او، آن‌چنان این مباحث ملموس است که تصور دارد برای مخاطبش نیز، همه‌چیز واضح خواهد بود، آن‌گونه که برای او واضح هست.

شاید برای کاردیولوژیستی که سال‌هاست بیماران قلبی می‌بیند، فاصله‌ی بسیار زیادی که در فهم این مطالب با دانشجویان سال سوم پزشکی دارد، ملموس نباشد. برای او، هر روز مباحث مرتبط با معاینه کردن در طبابت روزانه‌اش تکرار می‌شود.

این موضوع، همان چیزی است که نفرین دانش یا Curse of Knowledge نام دارد. از خطاهای شناختی است.

۳. گاهی نیز نمی‌داند. هر کسی که هیئت علمی است، لزوما سواد علمی بالایی ندارد.

۴. تا این‌جا، خوشبینانه در نظر گرفته‌ام که او مهارت ارائه‌ی مطلب را دارد و هم‌چنین قادر به برقراری ارتباط است. می‌دانیم که همیشه، این‌چنین نیز نخواهد بود.

کوتاه بگویم. احتمالا اگر وقت کم، نفرین دانش، دانش ناکافی، ناتوانی در ارائه‌ی مطالب و عدم برقراری ارتباط مناسب را کنار هم بگذاری و شاید به دنبال استادی بگردی که هیچ‌کدام از این مشکل‌ها را نداشته باشد، تعداد انگشت‌های دستانت هم زیادی آیند.

من مدت‌هاست که انتظارم را از کلاس‌های دانشگاه تغییر داده‌ام. به همین خاطر خیلی راحت‌تر در آن‌ها شرکت می‌کنم و از هدفی که در پایان جلسه به آن دست پیدا می‌کنم، معمولا راضی هستم.

به همین خاطر است که می‌گویم وظیفه‌ی وصل کردن تکه‌ها با خودت است. تو خود باید قطعه‌های گم‌شده را بیایی و در کنار تکه‌اطلاعاتی که به تو داده شده است، بگذاری. این‌گونه است که می‌توانی قطعات بزرگتری بسازی. این تکه‌ها می‌توانند قطعات گم‌شده‌ی فیزیوپاتولوژی باشند، ریشه‌ی کلمات باشند، داستان کشف آن باشد و …

هر چیزی که بتواند، تکه‌ای دیگر را به تصویر تو اضافه کند و این تصویر را تکمیل‌تر کند. هر چیزی که بتواند ظرف شکری را که قرار است نبات دانش تو در آن شکل بگیرد، اشباع‌تر بسازد.

همان‌چیزی که محمدرضا از آن تحت عنوان یادگیری کریستالی، حرف می‌زند.

هم‌چنین، تو خود باید چارچوب و بستر را فراهم کنی. بستر می‌شود دانش تو در مورد علوم پایه. در کلاس‌های کوتاه دوران فیزیوپاتولوژی معمولا فرصت این فراهم نیست که گریزی به علوم پایه زده شود. به همین خاطر است که می‌بینیم که موضوعی که درس داده می‌شود، برای ما همانند فیلمی به نظر می‌رسد که فریم‌هایی از آن بریده شده است.

پس خودمان باید برای این قسمت نیز، دست به کار بشویم. در معاینه‌ی قلب، بستر دانسته‌های تو در مورد Preload و Afterload است. بستر، دانسته‌های تو در مورد سیکل قلبی است. بستر، دانسته‌های تو از قانون Frank-Starling است. بستر، دانسته‌های تو از موارد تأثیرگذار بر قدرت انقباضی قلب است و …

نه. نمی‌خواهم بگویم که برگرد و تمام مباحث علوم پایه را بخوان. کمی صبر داشته باش، جلوتر راه‌های پیشنهادی‌ام را نیز خواهم گفت.

نوبت تثبیت‌کننده است. چسب ما، تکنیک‌های یادگیری است. فهم دقیق مطلب است. توانایی به کار بردن آن است. سناریو طراحی کردن است. یادگیری را یاد داشتن است. آن را نیز در دانشگاه یاد نمی‌دهند. یادگیری را می‌گویم.

و دست آخر، بعد از تمام این ها، نوبت گرد و غبارزدایی همیشگی، یعنی مرور و بازبینی است.

می‌دانم. این‌گونه خواندن سریع نیست. در کوتاه‌مدت بازدهی ندارد. شاید اوایلش خسته‌کننده باشد. اما، باورم این است که این روش، تنها راه واقعی یادگیری است. یادگیری دیگری نداریم.

بهتر بگویم: یادگیری فشرده نداریم.

حالا که این همه حرف زدم، بگذار این را هم بگویم. این کار‌ها همان مسیر درست کردن Illness Script است. Illness Script همان تصویر تکمیل‌شده‌ای است که به دیوار ذهنت آویخته‌ای و هر از گاهی دستی به رویش می‌کشی و بازبینی‌اش می‌کنی.

۱. صبور بودن

اگر در بلاک نفرولوژی هستی، قرار نیست همین روزها تمام مباحث علوم پایه‌ی مرتبط با کلیه را بخوانی. چنین هدف‌گذاری‌ای واقع‌بینانه نیست. باید انتخاب بکنی. و سخت‌ترین کار این که باید اولویت بگذاری.

روزهای اول برنامه‌ریزی، دلمان می‌خواهد همه‌ی مباحث را بگنجانیم. همه چیز را بخوانیم. از صفر تا صد. اما چند روز که می‌گذرد، با وجودی که به غیرمنطقی بودنش پی می‌بریم، هنوز هم این‌گونه ادامه می‌دهیم. نمی‌خواهیم بپذیریم.

نتیجه‌اش یک حس نامطلوب است. با این که شاید ۳۰ درصد مباحث علوم پایه را مرور کرده باشی، نه تنها خوشحال نیستی، بلکه به خود سرکوفت می‌زنی که چرا ۱۰۰ درصد را نخوانده‌ای.

پس بهتر است نوع هدف‌گذاری را عوض کنیم و صبور باشیم.

باید بپذیری که برخی از مباحث برای دور بعدی که می‌خواهی کلیه را بخوانی، می‌ماند (مثلا هنگامی که در بخش داخلی هستی یا هنگامی که می‌خواهی برای امتحان پیش‌کارورزی آماده شوی).

این که کدام را انتخاب بکنی، به پیشینه‌ی خودت بستگی دارد. مثلا به نظر من قسمت اسید و باز مهم است و زیرساختش باید عمیق و وسیع باشد. بسترش در بقیه‌ی بلاک‌ها هم به کارت می‌آید (در ریه و در غدد و …).

پس شاید اولویتت را این بگذاری که فصل تنظیم یون هیدروژن را بخوانی. می‌دانی که به پتاسیم نیز مرتبط است. پس اگر وقت داشتی، تنظیم پتاسیم را هم می‌خوانی.

قبول دارم که حس رضایت یک تصویر نصفه، کمتر از یک تصویر کامل است. اما با صبوری و به همین شکل پیش رفتن، شاید تا پایان این دوران، این تصویر نصفه نیز کامل گردد. تنها باید ادامه داد و برای همین تصویرهایی که تاکنون ساخته‌ایم، خود را تشویق کرد. کم کم کاملشان کرد.

۲. ساخت بستر

من، حداقل حدود ۳۰ درصد زمانم را روی ساخت بستر می‌گذارم. در برخی مباحث این درصد بیشتر می‌گردد. مثلا هنگامی که می‌خواهم بیماری‌های متابولیک را در بحث اطفال بخوانم. گاهی نیز کمتر می‌گردد. مثلا هنگام خواندن تکنیک‌های جراحی.

با گذشت زمان دستمان می‌آید که هر مبحث چقدر نیاز به یک بستر از جنس علوم پایه دارد.

پس قدم اول این است که تعیین کنیم چه مقدار زمان می‌خواهیم برایش بگذاریم.

پس از آن، منابع خود را انتخاب می‌کنیم.

پیشنهاد من این است که حتما از مراجع اصلی استفاده بکنیم، اما مستقیم نه. یعنی این که با یک آمادگی مختصر به سراغشان برویم. این‌گونه می‌دانیم که در هنگام خواندنشان به چه نکاتی بیشتر توجه کرده و از چه نکاتی سریعتر عبور کنیم. شبیه همان پیش‌خوانی کتاب‌های Non-fiction است.

برای ساختن این آمادگی، ویدیوهای Osmosis به نظرم خوب است. کوتاه هستند و اساسی‌ترین نکات را بیان می‌کنند.

اما اشکالشان فشردگی‌اش است. یادگیری فشرده، همین‌طور که در بالا گفتم، معنایی ندارد. حداقل از نظر من معنایی ندارد.

من خودم برای کاهش این فشردگی، یادداشت‌برداری می‌کنم. زمان دیدنش به ۲ تا ۳ برابر افزایش پیدا می‌کند، اما از نتیجه‌ی کارم راضی هستم و این یادداشت‌ها را می‌توان بعدا با سرعت زیادی مرور کرد. در بین کتاب‌هایم پر است از این یادداشت‌برداری‌ها.

اگر ببینم که وقت کافی دارم، حتما به سراغ ویدیوهای دکتر نجیب می‌روم. من، با شیوه‌ی تدریسش خیلی خوب ارتباط برقرار کردم. همراهش شکل می‌کشم و می‌نویسم و این یادداشت‌های خود را برای مرور نگه می‌دارم.

تنها ایرادی که می‌توانم بگیرم این است که برای مواقع تنگی وقت، نمی‌شود به سراغش رفت. اما این کند بودن سرعت یادگیری در هنگام دیدن ویدیوهای او، باعث افزایش بازدهی می‌گردد.

البته او دیگر گاهی خیلی کند می‌شود و من تقریبا همیشه، ویدیوها را روی دور تند می‌بینم. به لهجه‌اش که عادت بکنی، امکان‌پذیر است.

یادم است می‌خواستم مبحث DKA را دقیق بخوانم. ویدیوهای دکتر نجیب را دیدم و پس از آن، از روی هریسون و آپتودیت، ادامه‌اش دادم (مباحث پایه‌ای را خود آپتودیت خوب پوشش داده بود و دیگر نیازی به گایتون نبود). ۷ ماه پیش بود و هنوز از نتیجه‌ی کارم بسیار راضی هستم.

البته نکته‌ی مهمی ماند. برای ساخت بستر نخست به این توجه می‌کنم که چقدر زمان دارم. واضح است که وقتی سه روز تا امتحان زمان باقی است، باز کردن گایتون و خواندن فصل کلیه، کار منطقی‌ای به نظر نمی‌رسد.

آنگاه شاید توزیع زمانی را بیشتر به سمت جایی مثل Osmosis ببرم یا اگر خودم یادداشت‌برداری دارم، به سراغ آن‌ها بروم.

۳. پیدا کردن تکه‌های اطلاعات

تقریبا هیچ‌وقت برای خواندن این مباحث به جزوات دیگران مراجعه نمی‌کنم. جزواتی که گاهی بر روی آن جلدی سوار کرده و عنوان کتاب را برایش به کار می‌برند. نه. نه. این‌ها کتاب نیستند. هیچ چیز نیستند به جز نوشته‌ای که از فیلترهای معیوب و ناقص ذهن یک نفر گذشته است. جزواتی مکتوب که به هدف‌های دیگر نوشته شده است. جزواتی که آن‌قدر غلط‌های علمی و نگارشی دارند که مدت‌هاست عطایش را به لقایش بخشیده‌ام.

با هیچ‌کدامشان نتوانستم ارتباط عمیقی برقرار کنم. تقریبا همه‌ی آن‌ها را به یک شکل می‌بینم:

منابع امتحان پیش‌کارورزی و دستیاری مشخص است (موجود در سایت مرکز سنجش آموزش پزشکی). در آن فایل، نوشته شده که منبع هر فصل و هر درس برای دو امتحان فوق از کجاست. نویسنده‌ی مورد نظر، آن فصل را می‌گیرد و از فیلترهای ذهن خود رد کرده و خلاصه می‌کند و کمی رنگ به آن اضافه کرده و بین خطوط Enter می‌زند تا از فشردگی‌اش کم شده و آن را ترجمه می‌کند. چند عدد تست پیش‌کارورزی و دستیاری کنارش می‌نویسد و می‌گوید که کتاب‌های من این تست‌ها رو پوشش می‌دهد و به عنوان کتاب چاپش می‌کند (من در مورد درسنامه‌ها صحبت می‌کنم و نه کتاب‌های تست). نکاتی را هم که در یکی دو امتحان اخیر آمده است، به عنوان ٪ ۱۰۰ امتحانی بولد یا هایلایت می‌کند.

من نام این کار را نمی‌توانم کتاب بگذارم. به نظرم همان جزوه‌نویسی است.

حداقل کاش به سراغ منابع دیگر می‌رفتند و نکات گنگ و فشرده‌ی منابع معرفی‌شده را می‌گشودند و بیشتر توضیح می‌دادند. نه اینکه اوج شاهکارشان اضافه کردن عکس از سرچ با گوگل باشد.

و به شدت ترجیح می‌دهم که اگر بخواهم کتاب بخوانم، مطالب را دست دوم مطالعه نکنم و به سراغ منبع اصلی بروم.

کوتاه بگویم، هم منابع داخلی و هم منابع خارجی بد زیاد داریم، اما در ادامه منابع مناسب داخلی و خارجی را که تاکنون یافته‌ام معرفی می‌کنم:

۱. ویدیوهای Osmosis: بالاتر در موردش توضیح دادم. فشرده هستند اما برای ورود به مبحث، فوق‌العاده.

هنوز Lecture Note هایش را بررسی نکرده‌ام و نمی‌دانم چگونه‌اند.

۲. ویدیوهای دکتر نجیب: قبلا مفصل از آن نوشته‌ام و دیگر آن‌ها را تکرار نمی‌کنم (لینک به نوشته‌ی قبلی).

۳. ویدیوهای دانشگاه British Columbia برای مبحث نوروآناتومی (+). من فقط این مبحثش را دیدم و کیفیتش باعث شده بود که شگفت‌زده بشوم. فوق‌العاده بودند. نمی‌دانم برای مباحث دیگر نیز موجود است یا خیر.

۴. ویدیوهای دانشگاه استنفورد برای معاینه (+).

۵. کیس‌ها و توضیحات New England Journal of Medicine: به عنوان زنگ تفریح به سراغ سوال‌هایش می‌روم. کیس‌های آموزشی نیز دارد که چند تا از آن‌ها را خوانده‌ام. جالب بوده‌اند.

۶. آپتودیت (UpToDate): آپتودیت نیز از آن منابعی است که به شدت ارتباط عمیقی بینمان برقرار شده است. هر روز که می‌گذرد، خودم را به هرچه استفاده‌ی بیشتر از آن عادت می‌دهم.

بگذار سوالی از تو بپرسم. فرض کن اسم یک بیماری را می‌شنوی که در موردش چیزی نمی‌دانی. الان یکی از آن اسم‌های عجیب و غریب که به ذهنم می‌آید Melkersson-Rosenthal Syndrome است.

چه می‌کنی؟ در گوگل جستجو می‌کنی و در ویکی‌پدیا در موردش می‌خوانی؟

بیا به جای گوگل و ویکی‌پدیا، عادت کنیم که در آپتودیت جستجو بکنیم (یا اینکه به گوگل بگوییم در آپتودیت بگردد):

به همان لینک نخست می‌روم که حاوی این مطلب هست. می‌بینم که در حد یک پاراگراف آن را توضیح داده و برای من که متخصص گوش و حلق و بینی نیستم، همین یک پاراگراف کافی است:

می‌دانم که به اطلاعات کمابیش مشابهی می‌شود از طریق جستجوی معمولی در گوگل رسید. اما با این کار عادتِ استفاده از منابع اصلی را در خود نهادینه می‌کنیم.

اگر طولانی باشد و بخواهم کوتاه بدانم، به سراغ Summaryهای آپتودیت می‌روم. اگر بخواهم پاتوفیزیولوژی را بدانم به تاپیک‌های پاتوفیزیولوژی می‌روم. اگر بخواهم دقیق‌تر سرچ بکنم از باکس سرچ داخل مقاله استفاده می‌کنم که نسبتا قوی عمل کرده و مترادف‌ها را نیز در نظر می‌گیرد.

بیا خودمان را به آپتودیت عادت بدهیم.

۷. Medscape: دسته‌بندی کردن مطالبش واقعا قابل تحسین است و برای کار بالینی مناسب. هم‌چنین یکی دیگر از نقاط قوتش، مانور زیادش روی فیزیوپاتولوژی است.

آن‌هنگام که می‌خواهم تکه‌های گم‌شده‌ی پازل فیزیوپاتولوژی را کامل بکنم، آپتودیت و Medscape از منابعی هستند که بررسی‌شان می‌کنم.

۸. منابع معرفی شده در فایل وزارت‌خانه: چندین کتاب فارسی و چندین کتاب انگلیسی دارد. از بین فارسی‌ها چشم و پوست را کامل خوانده‌ام. قابل قبول بوده‌اند. در چاپ‌های بعدی، بهتر نیز می‌شوند.

ایراد اساسی کتاب پوست (درسنامه‌ی بیماری‌های پوست) این بود که انگار یک بچه‌ی دبستانی ویرایشش کرده است. کسی که از علائم نگارشی چیزی نمی‌داند. وگرنه مطالب خوبی داشت و از نقاط قوتش وجود اپیدمیولوژی مربوط به ایران است.

کتاب چشم‌پزشکی عمومی نیز کتاب خوبی بود. هر چند گاهی برای اینکه حجم کتاب را کمتر بکنندَ، مقدار زیادی از مطلب را حذف کرده و در نتیجه پیوستگی مطلب از بین می‌رفت.

درسنامه‌ی بیماری‌های اعصاب، گزیده‌ی ارتوپدی اعلمی هرندی و درسنامه‌ی روانپزشکی بالینی و علوم رفتاری را هنوز بررسی نکرده‌ام.

در بین کتاب‌های انگلیسی نیز هریسون و سیسیل اسنشیال (رفرنس‌های طب داخلی) که عالی هستند. تنها ایرادشان تکه‌های جا افتاده‌ی فیزیوپاتولوژی هست که آن‌ها را برای خودم پیدا می‌کنم. نلسون اسنشیال (رفرنس طب اطفال) نیز همین‌طور است. هنوز کتاب جراحی لارنس را بررسی نکرده‌ام.

از دنفورث (رفرنس زنان) نیز تنها چند پاراگراف خونده‌ام. راستش دلم نمی‌خواهد کتابی را که برای بیش از یک دهه پیش است بخوانم. خوشبختانه بالاخره عوضش کردند.

پاتولوژی رابینز نیز از کتاب‌هایی بود که دوستش داشتم. زیاد. ارتباط خوبی نیز با آن برقرار کردم. کتاب بی‌نظیری است.

برای رادیولوژی، کمی از آرمسترانگ خواندم. اما در نهایت به کتاب‌های دیگری مراجعه کردم. کتاب‌هایی که کمی کامل‌تر بودند.

برای فارماکولوژی نیز، اوایل خیلی کاتزونگ را جدی می‌گرفتم، اما اکنون نه. اگر بخواهم از روی کاتزونگ بخوانم، نخست کمی بومی‌سازی‌اش می‌کنم. بقیه‌‌اش صرفا به درد امتحان پس دادن می‌خورد. در روزگاری که آسپرین نیز گاهی در بیمارستان یافت نمی‌شود، ترجیح می‌دهم منابع ذهنی‌ام را برای تمرکز روی داروهایی که داریم بگذارم.

۹. درسنامه‌های اساتید

در بین درسنامه‌های اساتید خودم، بهترینشان درسنامه‌ی فارماکولوژی بود که دکتر حسین میرخانی در سایت شخصی خودشان نیز گذاشته است (+). دقت و حوصله‌ی او در تهیه‌ی آن‌ها مثال‌زدنی است.

تعداد زیادی درسنامه‌ی دیگر نیز، توسط هیئت علمی‌های علوم پزشکی شیراز تهیه شده است که از این‌جا قابل دریافت کردن هستند (من تنها از درسنامه‌های طب داخلی استفاده کرده‌ام و باقی را بررسی نکرده‌ام).

ظاهرشان جالب نیست و ممکن است زیبا نباشند و ایرادهای نگارشی داشته باشند. اما به نظرم از بسیاری از مکتوب‌هایی که در بازار به فروش می‌روند، محتوای بهتری دارند. حداقلش بیشترشان از چند منبع هستند و برای هنگامی که نمی‌شود به منبع اصلی مراجعه کرد، مناسب هستند.

۱۰. فیلم‌های موسسه‌ی پارسیان دانش: من چیزی حدود پنج درصدش را دیده‌ام. اطفالش را دوست داشتم. دقیق بود و پاتوفیزیولوژی را نیز می‌گفت. بعضی‌هایش نیز اصلا خوب نبود. نمی‌شود کلی در موردش نظر داد. درس به درس باید بررسی کرد که من این کار را نکرده‌ام.

۱۱. ویدیوهای دکتر اریک استرانگ (Eric Strong) برای نوار قلب. این ویدیوها در یوتیوب موجود است.

توضیحاتش کامل بود. حرف‌هایش نشان می‌داد که مطالعه‌ی جامعی قبل از تهیه‌ی این ویدیوها داشته است. در دو قسمتش، نوارها را با صداهای قلب ادغام کرده بود. آن دو از لحاظ آموزشی بسیار عالی و نمونه‌ای نزدیکتر به آن‌چه سیستم آموزشی ادغام باید باشد، بودند.

لیست بالا، منابعی است که از نظر من قابل قبول بوده‌اند. ممکن است برای تو این‌گونه نباشد و همان‌طور که بارها تاکید کرده‌ام آن‌چه برای من مفید بوده است، لزوما برای دیگران مفید نیست.

حرف‌هایم در این قسمت کمی پراکنده شد. اگر اندکی صبر بکنی در جلوتر جمع‌بندی می‌کنم.

۴. تثبیت‌کننده‌ها

سوالِ استاندارد حل کردن، به چند دلیل مفید است:

۱. این‌که تکه‌هایی از مبحث را که خوب متوجه نشده‌ایم، مشخص می‌کند. آنگاه به سراغ آن مطالب رفته و دقیق‌تر آن‌ها را می‌خوانیم.

۲. این‌که به عنوان یک Reinforcement باعث تثبیت مطالب می‌شود. در مباحثی که تعداد چانک‌های اطلاعاتی زیاد است (مثلا فارماکولوژی)، این موضوع خودش را بهتر نشان می‌دهد.

۳. این‌که کمک می‌کند بفهمیم چه قسمت‌هایی از هر مبحث مهم‌تر است. اولویت‌بندی کار راحتی نیست. گاهی نمی‌دانیم کدام مبحث اهمیت بیشتری دارد.

این‌جا نیز سوال کمک می‌کند. همه‌ی طراح‌ها مرض ندارند که از نادرترین موضوعات سوال بدهند – البته گاهی دارند (مثلا آن که از Melkersson-Rosenthal Syndrome سوال داده بود).

فرصتش نیست که از سوال استاندارد بگویم و اینکه باید سوال چگونه باشد. نوشته به اندازه‌ی کافی طولانی شده است.

اما معمولا بعد از حل بیست سی سوال از یک مبحث، دیگر دستمان می‌آید که در مبحث غدد، دیابت و تیروئید مهم‌تر از اختلالات جنسی هستند. چرا که شایع‌تر هستند. چرا که اورژانسی‌تر هستند. دیگر دستمان می‌آید که در تیروئید، کم‌کاری مهم‌تر از پرکاری است. دستمان می‌آید که در دیابت، DKA اورژانسی است. این‌گونه می‌توانیم اولویت بگذاریم.

پس بیا با هم توافق کنیم که سوال حل کردن، مفید است. البته به این شرط که برای تثبیت باشد و نه یادگیری.

خودم هم در شرایط اضطراری قبل از امتحان، مواقعی بوده است که صرفا از نمونه سوال‌ها برای یادگیری استفاده کرده‌ام. اما این کار، بدترین و تکه‌تکه‌ترین نوع یادگیری است. هیچ پیوستگی‌ای بین مطالب شکل نمی‌گیرد و ذهن را یک زباله‌دانِ پر از تکه‌های اطلاعات می‌کند.

باید فضا را فراهم کرد تا بتوان بیشترین استفاده را از حل سوال برد.

در دو سه سال گذشته، کتاب‌های تست موجود را بررسی کردم:

۱. کتاب‌های تست بسیاری را دیدم؛ اما تنها برخی از آن‌ها را دوست داشتم. مجموعه‌ی آزمون‌های تمرینی (Question Bank) با اختلاف از بقیه بهتر هستند. این‌که تست‌های ارتقا و بورد و سوالات درون‌دانشگاهی را هم اضافه کرده است، باعث می‌شود که نکات کامل‌تری بررسی گردند. ساختار کتاب هم نظم خوبی دارد.

اشکال فعلی‌اش این است که نیازی نیست تمامی تست‌های تکراری آورده بشود. وقتی ۱۰-۱۵ تا تست کاملا تکراری، پشت سر هم قرار می‌گیرند (مثلا در آزمون‌های زنان و مامایی این موضوع به وفور دیده می‌شد)، به یادگیری بیشتر کمکی نمی‌کنند و فقط آدمی را کلافه می‌کند.

اما با تمام این اشکال‌ها، کتاب‌های خوبی بوده و مطمئناً برایشان زحمت کشیده شده است.

کتاب مجموعه‌ی سوالات ارتقا و بورد داخلی را چندان بررسی نکرده‌ام. اما با همان نگاه اجمالی به نظرم کتاب خوبی می‌آمد.

از کتاب آزمون‌های قطب‌های کشوری هم به عنوان مرور (بیشتر برای امتحان پیش‌کارورزی و دستیاری و امتحان پایان بخش‌ها) می‌شود استفاده کرد.

آزمون‌های تمرینی کامران احمدی

دیگر کتاب‌های تستی که بررسی کرده‌ام، آن‌قدر کیفیت پایینی داشتند که اگر برایشان یک جایگزین داشتم، قطعا حتی در کتابخانه‌ام نگهشان نمی‌داشتم.

۲. در بین منابع آنلاینی که برای مرور وجود دارد، سایت مرور هوشمند پیرحاجی (+) به نظرم کمی بهتر از بقیه عمل کرده است. هر چند هر از گاهی آن‌قدر سوالی که به عنوان مرور می‌پرسد احمقانه است که حس می‌کنم منبع را به یک بچه‌ی ده ساله داده‌اند و گفتند از خط به خط این کتاب سوال در آور.

سطح سوال‌هایش جالب نیست. پاسخ‌ها هم گاهی کاملا مشخص است. اما باز هم از بقیه User-Friendly تر است و برای مرور مناسب.

کاش کم کم توضیحاتی نیز اضافه بکند. این توضیحات می‌تواند هنگامی که سوال را غلط زده‌ای، نمایش داده بشود.

۵. روش پیشنهادی من برای مطالعه

الف) انتخاب و اولویت دادن به مباحث و نوشتن بیانیه‌ی یادگیری

مبحث را انتخاب می‌کنم. اهداف یادگیری خودم را می‌نویسم:‌ این که من چرا می‌خواهم این مبحث را یاد بگیریم و یاد گرفتنش چه کمکی به من می‌کند؟

اگر جوابش را ندانم، پس از مطالعه‌ی مبحث، این بیانیه را خواهم نوشت.

ب) دیدن ویدیو

اگر Osmosis ویدیویی از آن مبحث داشته باشد، آن را با یادداشت‌برداری می‌بینم. اگر یادداشت‌برداری از ویدیوهای دکتر نجیب داشته باشم، آن را می‌خوانم.

ج) چند تست

اگر مبحث برایم جدید باشد، چند تست را نگاه می‌کنم که متوجه بشوم کدام قسمت‌های آن مبحث مهم‌تر هستند.

د) مراجعه به منابع و ساخت اسلاید و یافتن تکه‌های گم‌شده

حالا به منبع اصلی مراجعه می‌کنم. بسته به وقتی که دارم، این منبع می‌تواند درسنامه‌ی اساتید دانشگاه یا منبع اصلی باشد. همان‌طور که قبلا گفتم، درسنامه‌های موجود را تایید نمی‌کنم. اگر بخواهم آن‌ها را بخوانم، منبع اصلی را ترجیح می‌دهم.

اگر به هر علتی تصمیم بگیرم که ویدیو یا صوت‌های داخلی موجود برای آن مبحث را ببینم یا گوش بدهم، آن کار را در کنار منبع اصلی انجام می‌دهم. روش‌های مختلفی را امتحان کردم و این یکی را دوست داشتم.

کتاب را باز کرده و فایل را پخش می‌کنم. هم‌زمان با هم پیش می‌روم. این‌گونه بهتر می‌توانم کتاب را علامت‌گذاری کنم و نکاتی را نیز به کتاب اضافه خواهم کرد.

چند ماهی است که سعی می‌کنم از مبحث خوانده شده، اسلاید تهیه کنم. در تهیه‌ی اسلاید وسواس به خرج نمی‌دهم. شاید دور اول که می‌خواهم اسلاید را بسازم، تنها مطالبی را نوشته و یکی دو عکس به آن اضافه بکنم. با هر بار خواندنش، گوشه‌ای از آن را تکمیل‌تر می‌کنم.

در این مرحله، تا جایی که بتوانم نقاط گنگ فیزیوپاتولوژی را برای خودم مشخص می‌کنم. گاهی این نکات زیاد هستند و پیدا کردنشان انرژی و زمان و توجه زیادی می‌خواهد (مثلا مبحث معاینه‌ی قلب و عروق). این‌جا نیز سعی می‌کنم کمال‌طلبی خود را کنار گذشته و هر بار برخی از نکات را در بیاورم.

کم کم این نقاط گنگ روشن می‌شوند. آن‌ها را معمولا روی کاغذهایی نوشته و لابه‌لای برگه‌های کتاب گذاشته یا به اسلایدها اضافه می‌کنم (گاهی نیز هر دو).

ه) تست‌ها

پس از این مرحله به سراغ تست‌ها می‌روم. اگر نکته‌ای باشد که یادم نیاید یا برایم جدید باشد، آن را دوباره روی کاغذ نوشته و در لابه‌لای تست‌ها می‌گذارم.

و) بازبینی و مرور اسلاید و نوشته‌هایم

اسلایدها را روی موبایلم نیز آپلود می‌کنم. در فرصت‌هایی که پیش می‌آید، آن‌ها را مرور می‌کنم. معمولا نیز در کیفم چندین نوشته وجود دارد. هر از گاهی نیز، آن‌ها را مرور می‌کنم.

مدتی پیش نیز تصمیم گرفتم که یک کانال تلگرامی برای خودم بسازم که نکاتی را برای مرور آن‌جا بفرستم (+). البته این کانالی که گذاشته‌ام، کانال جدیدی است و قبلی را حذف کردم.

سوال حل کردن، در این مرحله نیز کمک می‌کند. هم Medscape و هم NEJM کیس‌ها را به شکل سوال در می‌آورند. سایت پیرحاجی نیز برای این مرحله مناسب است.

هر از گاهی نیز یک سری تست جدید روانه‌ی بازار می‌شود (بازار پیش‌کارورزی و رزیدنتی دارد به داغی بازار کنکور می‌گردد). بالاخره در بین آن‌ها نیز تست‌های خوبی یافت می‌شود.

۶. نگاه دوباره و بازبینی

این مرحله را کمابیش در ۵ مرحله‌ی قبلی توضیح دادم.

من خودم برنامه‌ی منظمی برای مرور دوباره ندارم. این‌که مثلا ۴ ماه بعد فلان مبحث را حتما مرور کنم.

اما یک کار کوچک می‌شود انجام داد. این که برای مرور نیز اولویت گذاشت و به آن ساختار بهتری بخشید.

من پس از خواندن به خودم یک نمره می‌دهم (Self-Assessment). مثلا پس از خواندن مبحث سل به خودم نمره‌ی ۱۲ از ۲۰ دادم. در کنارش نیز دلیل نمره‌ی پایین را نوشتم. دلیل من این بود که تغییرات درمان را که در هریسون ۲۰۱۸ اعمال شده بود، مطالعه نکرده بودم و دانشم قدیمی بود. عمده‌ی کم آوردن نمره از اینجا بود.

حالا می‌دانم که اگر بخواهم مبحث سل را مرور و بازبینی بکنم، برای کجا وقت بگذارم.

و به عنوان قدم بعدی، حالا سعی می‌کنم که Illness Script بنویسم (در نوشته‌ی قبلی در مورد فیزیوپات، مفصلا در موردش توضیح داده‌ام).

این نگاه دوباره و مرور و بازبینی است.

۴. تسلیم (ن)شدن

اعتراف می‌کنم که مباحث کمی را به شکل بالا خوانده‌ام. گفتم که در ابتدای راه هستم. شاید تنها قدمکی جلوتر.

اما با همان مباحث قبلی و پس از آزمون و خطاهای بسیار، باور شخصی من این است که راه فوق جواب می‌دهد.

اما می‌بایست صبور بود.

گاهی می‌بایست تسلیم شد. این تسلیم شدن در آن هنگام است که تکه‌های گنگ پازل بسیار است. نمی‌شود همه را به یکباره فهمید. نمی‌شود همه را به یکباره هضم کرد. آن لحظه باید تسلیم شد و گذر کرد.

اما این تسلیم شدن واقعی نیست. می‌دانیم که اکنون گذر می‌کنیم تا به خود فرصت هضم بدهیم.

بازی ادامه دارد.

کمی جلوتر، شاید چند روز، شاید چند هفته و شاید چند ماه، خواه یا ناخواه، دوباره با آن‌ها روبه‌رو خواهیم شد. این‌بار نباید تسلیم شد. این بار باید دوباره تاریکی‌های بعدی را روشن کرد.

این تاریکی‌ها هیچ‌گاه تمام نمی‌شوند. با هر بار دست و پنجه نرم کردن با یک مبحث، هم سطح دانسته‌ها و هم سطح ندانسته‌های ما فراتر از قبل می‌رود. باید آن را پذیرفت. ندانسته‌ها، برای دفعات بعد، نیروی پیش‌ران می‌توانند باشند.

یادمان نرود: در برابر بی‌شمار مطالب پزشکی (و البته دیگر علوم) هم باید تسلیم شد و هم باید تسلیم نشد. هر کدام به موقعش.

پی‌نوشت:‌ شاید هنوز سوال‌هایی داشته باشی. دو نوشته دارم که از همین جنس هستند و مربوط به همین نوشته. شاید آن‌جا جوابشان را بیابی.

دوران علوم پایه – آن ترم‌های نخستین
برای دانشجویان فیزیوپات و استاژر

۱۲۳ نظر

  1. سلام مجدد
    من نه دانشجوی پزشکی ام نه درصددش. اما از سر کنجکاوی یک نگاهی به این پست انداختم.
    و اما نتیجه:
    دیشب که برای دومین شب متوالی خوابت را دیدم، حس کردم شاید جالب باشد که برایت تعریف کنم. خواب پریشب که از خاطرم ریخته، اما دیشبی را می‌گویم.
    تو سر کلاسی سخت مشغول آموزش دادن چهار مفهوم حیاتی متفاوت، ولی ظاهرا مشابه به دانشجویان بودی.
    می‌دانی که در عالم خواب، قوانین و کلمات، با واقعیت‌های ثبت شده در ذهن ما فرق دارد. ما در بیداری فقط برداشت خودمان از آنچه دیده‌ایم را با واژگان این دنیایی بیان می‌کنیم. پس اگر الان من بخواهم آن چهار مفهوم را به کلمات تبدیل کنم، می‌گویم که تو با تلاش بسیار داشتی تفاوت این مفاهیم را توضیح می‌دادی:
    کیک کدو حلوایی
    کیک کدو حلواییِ کتو
    بیماریِ کیک کدو حلوایی
    بیماریِ کیک کدو حلواییِ کتو
    !!
    ضمنا در آن موقعیت، به سرعت رساندن این مفاهیم به حضار ضرورت داشت چون همان موقع قرار بود با آن روبرو شوند و باید درست تشخیص می‌دادند.
    در این میان من سعی داشتم یک نکته کلیدی جاافتاده را به تو بگویم تا توضیح آن برایت راحت‌تر شود، اما چیزی بود که به شدت جلویم می‌گرفت و مرا به خود مشغول می‌کرد و دائم از این کار بازمی‌داشت و اگر بخواهم حسش را توصیفش کنم می‌گویم:
    چیزی بود مثل معطلی در بیمارستان!

    بدین ترتیب، این مرضی که ذهن من دارد و همه‌ی چیزهایی که در طول روز شنیده و نشنیده و خوانده و نخوانده و سرچ کرده و نکرده را با هم قاطی پاطی می‌کند و با آن ملغمه‌ای می‌سازد که نصف شب‌‌ها تحویلم دهد، نام با مسمای خودش را یافت.
    می‌شود تا آخر عمر از بیماری کیک کدوحلوایی کتو خندید.

  2. سلام آقای دکتر روز بخیر
    اسمتون رو داخل یوتیوب سرچ کرم 😁ویدئو های فرادرستون رو دیدم
    البته هیچی نفهمیدم 😂صداتون چقد خوب بود 😁😁شما واقعا الگو هستید برای من انشالله منم امسال پزشکی قبول میشم 💪💪

  3. سلام ممنون از وقتی که میگذارید🌹
    در بخشی نوشته بودین مجموعه ی بانک سوالات
    من دانشجوی فیزیوپاتولوژی هستم این را سرچ کردم در نت ولی چیزی نمیاره میخواستم ببینم این کتاب ها را باید چجوری تهیه کرد؟

  4. سلام آقای دکتر برای ساخت illness script باید با کاغذ این کار رو انجام بدم یا نرم افزار؟

    • سلام لیلی.

      ببین هر کدوم که خودت راحت‌تری. دیجیتال شاید یکسری مزایا داشته باشه. اینکه میشه راحت همیشه همراهت باشه. و اینکه به راحتی میتونی ادیت بکنیش.

      من خودم برای یادگیری یک مبحث، یادداشت‌برداری کاغذی انجام میدم. اما ایلنس اسکریپت رو دیجیتال درست میکنم.

  5. سلام خسته نباشید ممنون از متن و راهنمایی های فوق العادتون یه سوال داشتم کتابی میشناسین که توش پر از کیس باشه منظورم اینه کل اطلاعات کیس رو بگه و اونوقت خودمون بفهمیم کدوم sign و symptom اصلا به بیماری مربوطه و کدوم مربوط نیس

  6. سلام .امیر محمد امیدوارم که حالت خوش باشه.
    برات مقدوره که ایمیلتو بزاری؟؟

  7. سلام
    یه جمله خوندم که به نظرم بی ربط به اینحا نبودوخواستم اینجا هم بنویسمش…
    حق میگفت آن دیگر انسانِ برازنده واژه استاد ،که امتحان واقعی را جامعه ازپزشک میگرد.درهنگام آن امتحان واقعی است که بیشترین نیاز را به این اطلاعات خواهی داشت….

  8. الان داشتم مبحث استخوان رو از جان کوئیرا میخوندم( استاجریم با ارتوپدی شروع شده تو این روزای کرونا!) و دیدم چقدر این کتاب کامل و شیرین توضیح داده و چه شکلای خوبی داره و چقدر حیف که اون دوران علوم پایه رو با جزوه خونی و خلاصه خونی و پاس کنی طی کردم! راستش این روشی که پیشنهاد دادین عالیه باعث میشه هم درسای بالین رو بهتر بفهمیم و هم یه جورایی کم کاری علوم پایه رو جبران کنیم… من تو اون دوران همش یه مقاومتی در مقابل زیاد درس خوندن داشتم و حس میکردم اینطوری دیگه یه آدم تک بعدی میشم و از بقیه علاقه مندی هام جا میمونم! فکرم غلط بود ولی حتی الانم وقتی روش پیشنهادیتون رو خوندم یه لحظه فکر کردم خب اینطوری که خیلی باید برای درس وقت بذاریم و زندگی نکنیم!

    • سلام الهام جان.

      منم باهات موافقم که عکس‌ها و توضیحات Junqueira عالی است. خیلی کار خوبی کردی که مبحث استخوان رو داری از روش مرور میکنی.

      نمیدونم چرا از حرف من برداشت کردی که خیلی باید برای درس وقت بذاریم. نه حرف من این نبود. حرف من این هست که ما یادگیری رو یاد نداریم. پس باید بریم سراغ اینکه چطور یاد بگیریم تا بتونیم هوشمندانه‌تر وقت بذاریم برای درس‌ها.

      حالا این که تو چقدر بخوای در روز برای این درس‌ها وقت بذاری، انتخاب خودت هست. داستان انتخاب رو هم که میدونی: تو اگه امروز ۲ ساعت درس خوندی، یعنی امروز ۲ ساعت ورزش نکردی، ۲ ساعت فیلم ندیدی، ۲ ساعت ادبیات داستانی نخوندی، ۲ ساعت نخوابیدی و …
      سوال این هست که کدوم یکی از این ۲ ساعت برای تو اولویت هست. و هیچ کس بهتر از خودت نمیتونه جواب این سوال رو بده. بحث اولویت‌هاست. اون‌ها تعیین میکنن تو چقدر وقت بگذاری برای هر چیزی.

      • ممنونم دکتر
        قطعا اولویتمون پزشکیه… الان دیگه مطمئنم… ما به واسطه ی قدم گذاشتن تو این راه طولانی و سخت خواه ناخواه باید خیلی جاها از سفر و تفریح و اینا بگذریم و تو سنی که باید استقلال مالی داشته باشیم مجبوریم از حمایت مالی خانواده استفاده کنیم… پس باید رو طبابت سرمایه گذاری کنیم که متضرر نشیم… علاقه رو تو وجودمون حفظ کنیم و تا میتونیم تلاش کنیم… آشنایی با شما و نوشته هاتون چشم انداز روشنی جلوم باز کرده و امیدوارترم به جبران گذشته ی درسیم و ساختن آینده… چند روز پیش برای همین ارتوپدی دوستم گفت از کتاب سوال و جواب خونده و امتحان داده و یه لحظه وسوسه شدم منم همین کارو بکنم ولی جمله ی شما تو ذهنم اومد که “یادگیری فشرده نداریم” و این کار مثل اینه که یه سری تکه های اطلاعات رو بریزیم تو مغزمون و نیمه عمرش تا روز بعد امتحان هم نباشه… ممنون از اشتراک گذاری مدل ذهنیتون

  9. سلام خیلی مممنون از اطلاعت خوبی که در اختیارکوم قرار دادین برای پاتولوژی و ایمونولوژی بالینی رفرنس مناسب یا یه منبع خوب چی پیشنهاد میکنین

  10. سلام جناب دکتر

    میخواستم نظرتون رو در مورد فیلم هایarmando hasudungan بدونم…و اینکه واقعا خیلی از دوستام میگن نمیشه توی دو ترم اینقدر رفرنس رو خوند….تایم خیلی کمتر از اونیه که بشه این کارا رو انجام داد…پس تاکید شما برای رفرنس خوندن به چه علته؟

  11. سلام امیرمحمد عزیز ممنونم که انقدر برایمان انگیزه میسازی..
    من دانشجوی بهمن ۹۶ نوین هستم که قرار بود اسفندماه علوم پایه بدم و لغو شد الان کلا هیچ چیزی در مورد فیزیوپات و نحوه دروسش نمی دونم نوشته هاتو خوندم اما نفهمیدم برای منی که اول راهم دقیقا از کجا باید شروع کنم ما این ترم از بین دروس فیزیوپات فقط کورس گوارش و سمیولوژی و آمار رو داریم (بقیه واحدهامون اونایی هستن که از علوم پایه منتقل شدن به دوره فیزیوپات مثل تغذیه و ژنتیک و ایمنی و …)الان که تو قرنطینه ایم زمان خیلی زیادی دارم و میخوام که به طور پایه ای قوی کار کنم رو مباحث و حتی اگه قرنطینه ادامه دار بشه مباحث بیشتری بجز گورس گوارش تو برنامم بگنجونم من از اسفند ماه درگیر تهیه منابع و پراکنده خوانیم و الان واقعا کلافه م و حس می کنم فقط تو میتونی منجی من از این وضع باشی اولین باری که به بن بست خوردم تو پزشکی ترم سه بود و اتفاقی باهات آشنا شدم و با ویدیو های دکتر نجیب گرهو باز کردم برا همون الانم حس میکنم این گره فقط به دست تو وا میشه واقعا ازت ممنون میشم اگه یه کمکی در مورد نحوه شروع و استفاده از منابع بهم بکنی مرسی از لطفایی که داری

  12. سلام امیرمحمد
    خسته نباشی
    خیلی ممنونم که وقت گذاشتی و مطلب رو کامل کردی. تجربه هات خیلی ارزشمندن و امیدوارم بتونم نهایت استفاده رو از این اطلاعات ببرم. با ویدیو های Osmosis یه آشنایی داشتم، جمعبندی خوبی میکنه از مطالب و مطالب رو خیلی پایه ای توضیح میده. آدم لذت میبره از محتوایی که درست کردن.
    راستی اون قطعه هایی که از راخمانینف معرفی کردی رو هم شنیدم و خیلی قطعات جذابی بودن، مخصوصا کنسرتو پیانو شماره ۳
    oriental dance هم چیز متفاوتی بود با تصوری که از راخمانینف داشتم، ولی الحق که oriental بود:)
    بعضی قطعه ها انگار یه جادوی خاصی دارن ،احتمال میدم کنسرتو پیانو شماره ۱ چایکوفسکی رو شنیده باشی، این قطعه حس شگفت انگیزی داره.
    جا داره یه چیز دیگه هم معرفی کنم:
    schubert impromptu 3 ،horowitz
    https://www.youtube.com/watch?v=FxhbAGwEYGQ

    • سلام عباس جان.

      خوشحالم که بعد مدت‌ها نوشتی برام. دلتنگت شده بودم.
      امیدوارم همین‌طور میگی مفید باشه برای تو و بقیه.

      در مورد موسیقی، آره. باهات موافقم. نهایت شرقی هست. کلا چند ماهی هست راخمانینف برای من نافذه. خیلی زیاد. هفته‌ی پیش راه میرفتم و موومان آداجیوی سمفونی شماره ۲ رو زمزمه میکردم برای خودم.
      آره. چایکوفسکی رو هم شنیدم. مخصوصا شروع این پیانو کنسرتو شماره ۱ واقعا خاص هست. این قطعه‌ی شوبرت رو هم خیلی دوست دارم. مرسی که گذاشتی‌اش برام. مدت‌ها بود گوشش نداده بودم.
      شاید امشب یه اجرا از فوره گذاشتم اونجا. یه قطعه‌اش هست که خیلی دوستش دارم.

  13. در مورد کتاب های ماهان و دکتر صالحی نظری دارید؟

  14. سلام دکتر قربانی عزیز
    خیلی ممنونم که وقت میزارین🌹🌹🌹

    گاهی وقت ها موقع مطالعه به طور ناخوداگاه ذهنم از مطالبی که یکم درکشون سخت تره میگذره و بعد که به اون قسمت برمیگردم
    انگار اطلاعات تحریف شده …

    تا حالا برای شما پیش اومده؟

  15. سلام آقای قربانی
    ببخشید توی بخش اسلایدسازی از نظر شما چه مطالبی رو باید وارد اسلایدها کنیم؟ و اینکه منظورتون از نکات گنگ که به مرور قراره رفع بشه چیه؟

    • سلام پارسا.

      من اگه از هریسون بخوام اسلاید بسازم، تقریبا تمام نکات کتاب رو میارم داخل اسلاید. یه جورایی هریسون رو برای خودم خواناتر و با توضیحات بیشتر می‌کنم.

      در مورد نکات گنگ:

      فرض کن داری dysrhythmia رو میخونی. میرسی به انواع SVT. گیج‌کننده هست. حداقل اولین دورها آدم ممکن هست یه کم با هم قاطی بکنه. مثلا یه نکته گنگ شاید برات این باشه که چرا فلان اختلال نوارش این شکلی میشه و این ریتم خاص رو داره. این یه نکته‌ی گنگ میشه. حالا تو هر دور خوندن، جواب یه سری از این نکات گنگ رو برای خودت روشن بکن.

  16. سلام اقای دکتر
    ممنون از وقتی ک میگذارید و تجربیاتون رو به این زیبایی و طبقه بندی شده دراختیار ما قرار میدید
    اقای دکتر بنظر شما کلیپ ها و ویدیو های یوتیوب تا چ اندازه کمک کننده هستن من برای انواع واسکولیت مثل PAN وTKAو… سرچ کردم بنظرم فیلمای مفیدی داش برای بقیه مباحث هم میشه روش حساب کرد؟ واینکه شما از کانال خاصی توی یوتیوب استفاده کردید ک توصیه کنید

  17. سلام
    فیزیوپاتولوژی معمولا فرصت این فراهم نیست که گریزی به علوم پایه زده شود.
    این جمله شما من دانشجوی ترم دومی رو به تفکر فرو برد..شاید من هم مثل خیلی دیگرازاطرافیانم دوران علوم پایه رو جدی نمیگرفتم…اما من دوس ندارم بعد ها حسرت این لحظات رو بخورم.اصلا. توی این ۶ ماهی که رفتم دانشگاه هیچ وقت حسی رو که الان در مورد علوم پایه داشتم رو نداشتم.هیچ وقت اینقدر باحس خوبی به سمت رفرنس هام نرفتم.هیچ وقت به این باور نرسیده بودم که باید از همین الان برای یه پزشک خوب شدن باید تلاش کنم وسطح علمیم رو بالا ببرم وبشم چیزی بالاتر از تلفن همراهم!!!!
    مممنون بابت نوشتن این مطالب وبه قول یکی از مطالب خودتون در زندگی همه،از آن لحظه های دونیمه کننده وجود دارد.شاید هیچ وقت آن را به زبان نیاوریم .ولی خودمان می دانیم که مارا تبدیل میکند به من قبل ازآن ومن بعد از آن

    • سلام سعید. خوشحالم که این نوشته‌ها کمکت می‌کنه.

      البته میخوام تاکید کنم که من گفتم در کلاس‌های فیزیوپاتولوژی فرصت این فراهم نیست که گریزی به علوم پایه زده شود. نه دورانش.

      و حتما می‌دونی که این حرف، نباید بهانه‌ای برای اهمال‌کاری بشه. قطعا تفاوت هست. شکی نیست. تفاوت هست بین خوندن مطالب در دو سال تا دو سال و نیم با خوندن همون مطالب + مطالبی دیگر در یک سال.

  18. سلام امیرمحمد
    ببخشید ک اینجا این سوال میپرسم
    اما واقعا نگرانم و تو این شرایط میترسم برم دکتر…
    به صفر رسیدن مقدار فریتین خون خیلی خطرناک؟؟

    • سلام امیرعلی.
      اشکالی نداره. یه کم از شرایط فردی که آزمایش داده به هم بگو: جنس/سن/بیماری زمینه‌ای/دلیل آزمایش دادن.

      ولی دیگه فریتین زیر ۱۵ – تقریبا با هر شرایطی که فرد داشته باشه – نشون میده ذخایر آهن بدنش کم هست و باید آهن شروع بکنه.

      • خیلی خیلی ممنونم از لطفتون اقای دکتر عزیز خدا خیرتون بده نگرانیم برطرف شد…
        من ۱۹ سالم بیماری خاصی ندارم فقط وقتی ۶ سالم بود خونمون اتیش گرفت
        کپسول بردم تو حموم میخواستم با خواب قاطی کنم ابر درست شه…حماقت کودکانه…
        و واسه همون حدود۶ ماه بیمارستان بستری بودم به دلیل سوختگی…
        الرژی مخاط تنفسی دارم و ایروکاست میخورم
        فقط امسال خیلی زیاد میخوابیدم (روزی۱۴ساعت) واس همین ازمایش دادم منتظر بودم کرونا تموم شه برم دکتر
        تیروئید و بقیه هورمونا ok بود

  19. سلام دکتر جان وقتتون ب خیر.من چک کردم هزینه اشتراک سالانه up to date میشه ۸۹دلار ب عبارتی برای ما میشه حدود ۱میلیون و ۴۰۰ حالا شما این چند ساله ک از این سایت استفاده دارید هزینه می کنید ؟ممنونم

  20. سلام امیر محمد عزیز،ممنونم از این ک پست رو تکمیل کردی. من ی سوال برام پیش اومده ک ی مقدار کلی هستش احتمال میدم مقدور نباشه براتون ک کامل جوابم و بدی ولی لطفا اگر امکانش هست کوتاه جواب آدرس بده من برم دنبال جوابم. من در آستانه ورود ب دوره فیزیوپات هستم و ی موضوعی ذهنم رو مشغول کرده.ب نظر شما باید چیکار کنم ک بتونم پایه پزشکیم(ن نمره و معدل)رو قوی بچینم ب طوریکه بعد از فارغ تحصیلی مطمئن باشم ک Gpخوبی هستم .متاسفانه با بررسی هایی ک کردم دیدم ک نفرات برتر معدل دانشگاه تو دوره فیزیوپات فقط جزوه خوندن و بعضی هاشون همت کردن درسنامه پارسیان و کرمی خوندن و ازشون در مورد هریسون و سیسیل پرسیدم با چشمت بی کرده گفتن اصلا نیاز نیست…..🤷‍♂️🤷‍♂️🤷‍♂️🤷‍♂️

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد.