برای کشیک‌های شلوغ و خسته‌کننده

چند وقت پیش بود که با یکی از دوستان اینترنم صحبت می‌کردم. تعدادی سؤال مطرح کرد و من می‌خواستم نظر خودم را برای او بگویم.

به دو دلیل در نظر داشتم برای او بنویسم. هم این‌که هنگام نوشتن حرف‌هایم منظم‌تر و ساختاریافته‌تر می‌شود و شاید برای او کمک‌کننده بشود. دوم این‌که این سؤال‌ها برای افراد دیگری نیز پیش می‌آید و امیدوارم به آن‌ها نیز کمک بکند.

من سؤال‌های او را در این‌جا می‌نویسم:

یه سوال یه کم مسخره داشتم که برای جوابش عجله‌ای ندارم. سوالم اینه که اینترنی همیشه اینقدر سخته یا کم کم آسون‌تر میشه؟

یه سوال دیگه هم داشتم:
توی اینترنی چه چیزایی میشه یاد گرفت؟ همون چیزایی که می‌تونستیم تو استاجری هم یاد بگیریم؟ یا مهارت‌های از جنس دیگه‌ای هم میشه یاد گرفت؟

کمی با او صحبت کردم که مطمئن بشم منظورش را به درستی متوجه شده‌ام و در ادامه نظرات خودم را در این مورد می‌نویسم. احتمالاً در چند نوشته خواهد شد و فعلاً به بخشی از سؤال‌های او پاسخ می‌دهم.

در مورد [ترس از] اشتباه کردن در زمان‌های شلوغ

پزشکی در مورد اشتباه نکردن نیست؛ در مورد کم اشتباه کردن و زود متوجه شدن اشتباه‌هایی با آسیب جدی است.

هم نوشتن این جمله راحت است و هم خواندن آن. اما در دنیای واقعی چطور؟

واقعاً هنگام اشتباه همین برخورد را با ما – چه بیمار و چه دیگر افراد کادر درمان – خواهند داشت یا با خودمان خواهیم داشت؟

نه.

مشکل این‌جاست.

هم ما از خودمان انتظار داریم که اشتباه نکنیم و هم بقیه.

حتی خود من که این جمله‌ها را می‌نویسم، هنگام اشتباه‌هایم بسیار با خودم بی‌رحم بوده‌ام. ما یادمان می‌رود که پزشک نیز از جنس کارشناس است و کارشناس نیز ممکن است خطا بکند.

و حداقل بعد از مطالعات – بی‌شک ناقص و اندکم – برای پایان‌نامه و صحبت با ده‌ها اینترن و رزیدنت، می‌توانم بگویم که اتفاقاً آن دسته از افراد دغدغه‌مند که نگران خطا کردن هستند، اگر خطا نیز انجام بدهند – که قطعاً همه خطا خواهیم داشت – جنس خطاهایشان از جنس نگرانی‌هایشان نیست.

عمده افراد فکر می‌کنند که نقص دانش دارند. قطعاً دارند و دارم و خواهند داشت و خواهم داشت.

اما این نقص دانش نیست که در عمده موارد آسیب‌زننده است.

آن‌چه آسیب‌زننده است، استدلال بالینی معیوب است. اتفاقاً بررسی کرده‌اند و دیده‌اند که در قسمت قابل توجهی از خطاها، پزشک اطلاعات لازم را برای تشخیص گذاشتن در اختیار داشته اما به خاطر فرایند فکری‌اش نتوانسته به تشخیص برسد.

و آن‌چه نابخشودنی است، خطاهای نقص دانش نیست؛ خطاهای مسئولیت‌پذیر نبودن است.

مسئولیت‌پذیر نبودن را نیز باید بهتر تعریف کرد.

من می‌فهمم یک کمیته که نشسته باشد و هنگام چای و قهوه نوشیدن و شیرینی خوردن بخواهد تصمیم بگیرد، می‌گوید که بیماران باید کامل و دقیق معاینه شوند.

اما همان افراد را در اورژانسی بگذاری که ممکن است در روز فقط ۱۰۰ بیمار طب داخلی داشته باشد، چه؟

نمی‌شود محیط را این‌قدر راحت نادیده گرفت.

نمی‌خواهم مسئولیت‌زدایی بکنم. اما گفتن یک سری «نصیحت» ثابت به نظرم منطقی و عملی نیست.

و این‌جا در واقعیت چه می‌شود؟

کسی که مسئولیت‌پذیری بالاتری دارد، با صرف هزینه شخصی – استهلاک و توان ذهنی و فیزیکی‌اش – بار را به دوش می‌کشد.

این مواقع یاد حرف ویل دورانت می‌افتم که در درس‌های ارزش‌آفرینی متمم خوانده بودم:

چند پیشنهاد

برای زمان‌های شلوغ، من چندین کار انجام می‌دهم. لزوماً به درد همه نمی‌خورد. اما شاید به کار شما نیز بیاید.

۱) تغییر به Survival Mode یا حالت بقا

با هر بیمار جدیدی که برخورد دارم، چه در سرویس طب داخلی باشد و چه مشاوره، اولین سؤال از خودم این است که می‌خواهم واقعاً بیمار را با حوصله ببینم و فرصت این کار را دارم یا اوضاع شلوغ و آشفته است و باید سریع ببینم؟

این موضوع را پذیرفته‌ام که نمی‌شود با این وضع، حداقل در یک ویزیت، بیماران پیچیده را کامل دید.

اما آن‌چه که سریع می‌کشد، معمولاً مشخص است. سعی می‌کنم حواسم به آن‌ها باشد. موارد زیر تا حد خوبی این مسائل را پوشش می‌دهد.

احتمالاً در مریض‌های پیچیده، با موارد زیر به تشخیص نمی‌رسم؛ اما خیالم راحت می‌شود که تا چند ساعت دیگر نمی‌میرند:

• ارزیابی سطح هوشیاری
• علائم حیاتی و وضعیت شوک
• قند بیمار
• هموگلوبین و پلاکت
• فکر کردن به سکته قلبی و سکته مغزی
• توجه به اورژانس‌های درد
• الکترولیت‌ها و گازهای خونی
• وضعیت اکسیژن
• وضعیت انعقادی
• نیاز به مایعات وریدی (سرم)
• نیاز به آنتی‌بیوتیک و تشخیص شوک سپتیک
• نیاز به یک اقدام فوری تشخیصی/درمانی

و از آن‌جایی که شایع‌ترین شکایت بیماران درد است، یک فهرست تقریباً ۶۰ تایی برای خودم نوشته‌ام. فهرستی از علت‌های درد که سریع می‌کشد یا تهدیدکننده‌ی یک عضو است. در مواقع شلوغ، دلم می‌خواهد آن‌ها را از قلم نیندازم.

به تشخیص قطعی می‌رسم؟ نه. قرار است برسم؟ لزوماً نه.

من می‌خواهم do-not-miss diagnosis را فراموش نکنم. هدفم این است.

ما مریض‌هایی داریم که بعد از چند هفته به تشخیص می‌رسند.

یک ماه پیش بود که در اورژانس خانم جوانی را ویزیت کردم. با زردی آمده بود و آنزیم‌های کبدی‌اش افزایش یافته بود. دمنوش گیاهی نیز مصرف کرده بود. شرح حالش با هپاتیت آ ویروسی نیز جور در می‌آمد. آزمایش‌های هپاتیت ویروسی را به شکل کامل خواستم و چون وضعیت عملکرد کبدش لب مرز بود، مرخصش نکردم.

عملکرد کبد فردا نیز به شکل مرزی بود. آن‌گونه نبود که بتوانم مرخصش کنم. نگهش داشتیم.

برایش تخت پیدا شد و از اورژانس به بخش رفت. آزمایش‌های ویروسی منفی آمد و با خود گفتم احتمالاً کار همان دمنوش‌ها بوده است. حداقل هفته‌ای یکی دو بیمار داریم که با دمنوش کبدشان از کار افتاده است.

در بخش وضعیت کبد بد شد و در لیست پیوند قرار گرفت و آزمایش‌هایش حسابی مختل شد و بررسی بیشتر انجام شد و دیروز متوجه شدم که جواب نمونه‌برداری او یک بیماری دهان پر کن با اسمی سخت – هموفاگوسیتیک لنفوهیستیوسیتوز در زمینه لنفوم تی سل – آمده است.

این باور که در اولین ویزیت در اورژانس می‌توانیم و قرار است برای بیمار تشخیص قطعی بگذاریم، درست نیست. باید فراموشش کنیم. گاهی می‌توانیم. گاهی نیز نه. عمده موارد نیز best probable guess را در نظر می‌گیریم.

گاهی حتی فرصت نیست که فکر بکنیم که best probable guess چه می‌شود. در این مواقع فقط حواسمان است که زنده بماند تا زمان برای رسیدن به تشخیص صحیح به ما کمک کند.

۲) در مورد بیمارها و همراه‌های بیمار نگران و پرحرف

بیمارها یک پزشک دارند و ما ده‌ها بیمار. آن‌ها حق دارند بخواهند تمام سؤال‌هایشان را از ما بپرسند و در شرایط ایده‌آل باید این اتفاق بیفتد.

اما به لطف مسئولین، شرایط ایده‌آل نیست. بیمار من ۵ روز در اورژانس می‌ماند زیرا با وجود بیش از هزار و پانصد تخت، تخت خالی در بخش‌ها نیست و باید در اورژانس بماند.

در این شرایط، جواب آن‌ها را ندادن، بی‌شک کلافه‌شان می‌کند.

من خودم معمولاً توضیح می‌دهم و بعدش از آن‌ها می‌پرسم که شما سؤالی از من ندارید؟

تقریباً بعد از توضیح خودم، شاید از هر ۱۰ نفر، فقط یکی بگوید سؤال دارم.

اما هر روز، یک دو نفری هستند که زیادی نگرانند و خیلی سؤال می‌پرسند و در این مواقع، خودم استرس می‌گیرم زیرا تعداد زیادی دیگر از بیمارانم منتظرند و حتی هنوز ویزیت نشده‌اند.

این مواقع، کاری را که از یکی از استادانم یاد گرفتم، انجام می‌دهم و به آن‌ها می‌گویم:

متوجه هستم که نگران هستید و سؤال‌های زیادی دارید. امروز اما خیلی شلوغ است و مریض‌های زیادی مثل بیمار شما، منتظر من هستند. یا در یک زمان دیگر یا در بخش، به باقی سؤال‌هایتان خودم یا همکارانم پاسخ می‌دهند. برای یک سؤال ضروری دیگر هستم و بعد باید بقیه‌ی بیماران را ویزیت کنم.

معمولاً جواب می‌دهد.

هم‌چنین یک کار دیگر نیز می‌کنم. در مواقع شلوغ، از همراه‌های آن‌ها برای کمک استفاده می‌کنم.

حدسم این است که حس آن‌ها نیز بهتر است.

مثلاً در اورژانسی که این همه تخت دارد، به آن‌ها اعداد روی مانیتور قلبی را توضیح می‌دهم و می‌گویم اگر چه اتفاقی افتاد، ما را بلافاصله خبر کنند. این‌گونه خیال خودم هم راحت‌تر است و آن‌ها نیز این حس را دارند که مشغول انجام کاری برای بیمارشان هستند.

۳) نوشتن و اولویت‌گذاری کردن کارها

شاید کاری که می‌گویم ساده به نظر برسد. این‌قدر که بگوییم این کار ساده مگر چه اهمیتی دارد؟ اما حس خود من را بهتر می‌کند و خیالم راحت می‌شود.

این مواقع یاد حرف دیوید آلن (David Allen) نویسنده‌ی کتاب Getting Things Done می‌افتم. در متمم نیز یک درس کامل به این کتاب او اختصاص داده شده است.

این حرف او را دوست دارم و برای من نتیجه داده است.

ذهن ما برای ایده پردازی است و نه به خاطر سپردن ایده‌ها.

از لحاظ علمی نیز برایم منطقی است. Working Memory همه‌ی انسان‌ها محدود است و تعداد قطعات اطلاعات (chunk) که می‌توانیم در آن ذخیره کنیم از انگشتان دو دست کمتر است.

تفاوت افراد در اندازه‌ی چانک‌های اطلاعاتی است.

مثلاً برای یک کودک اول دبستان، بابا حاصل ب ا ب ا است و چهار چانک اطلاعاتی می‌شود. قاعدتاً برای من و شما، بابا، یک چانک اطلاعاتی است.

از بحث‌مان دور می‌شویم اما این اتفاق دقیقاً در آموزش استدلال بالینی نیز می‌افتد. یکی از هدف‌های استدلال بالینی این است که بتوانیم چانک‌های پزشکی ذهنمان را منسجم‌تر و منظم‌تر و ساختاریافته‌تر بکنیم.

به بحث خودمان برگردیم.

هر کشیک پر از خرده کار است:

• حواسم به قند آقای قندیان باشد.
• پتاسیم خانم کلیان را فراموش نکنم.
• آقای معدیان با خونریزی گوارشی آمده است. نگاهم به ضربان قلب و فشار خونش باشد.
• خانم نامعلومیان هنوز تشخیص ندارد و قرار است شکمش دائم معاینه شود.
• گزارش سی تی اسکن آقای عکسیان را از رادیولوژی بگیرم

و …

هر کدام از این خرده کارها یک چانک است و عملاً فشار ذهنی (cognitive load) محسوب می‌شود.

با نوشتنشان روی یک کاغذ، یک اپلیکیشن task management یا note taking، یک دفترچه کوچک یا … ذهن‌مان را رها می‌کنیم و ظرفیت ذهنی‌مان بیشتر می‌شود.

هر کدام که با آن راحت‌تریم را می‌شود انتخاب کرد. حتی دیده‌ام که افراد روی دستشان می‌نویسند. هر چند این مورد را توصیه نمی‌کنم زیرا که با الکل پاک می‌شود.

هم‌چنین یادمان نرود که اولویت‌گذاری بیماران اهمیت دارد. نوشتنش مهم نیست. این‌که کدام کار اولویت دارد، مهم است.

می‌فهمم که درک این موضوع برای بیماران و همراهانشان سخت است. اما در بیمارستان و مخصوصاً اورژانس، حق با کسی که زودتر آمده، نیست. حق با کسی است که بدحال‌تر است.

۴) نوشتن یک‌سری Specific Question

این قسمت برای بهتر کردن حس خودم است. برای این‌که حس نکنم کل کشیک صرفاً کارهای فیزیکی و – بلا نسبت شما – حمالی کردن بود.

به همین خاطر به هر بیمار که می‌رسم، سعی می‌کنم بین صفر تا حداکثر دو عدد سؤال مشخص بپرسم و این توصیه‌ی غیرعملی «بیمار خودت را بخوان» را عملی کنم.

منظورم از سؤال مشخص این است که با یک سرچ حداکثر دو سه دقیقه‌ای بتوانم جوابش را پیدا کنم و لازم نباشد چند ساعت برای آن وقت بگذاریم.

چرا که من کلاً با این توصیه «بیمارانت را بخوان» کنار نمی‌آیم. مثلاً‌ فرض کنیم بیمار امروز یک اینترن، انسداد روده باریک است.

مگر انسداد روده باریک یک صفحه دو صفحه است که بگوییم برو امروز کل این بیماری را بخوان یا این‌که مگر همین یک بیمار را دارد؟

اما می‌شود این کار عمومی را خرد و عملی کرد.

می‌شود گفت که:

• چه زمانی به انسداد روده باریک شک کنم؟
• شایع‌ترین علت‌های انسداد روده باریک چیست؟
• در عکس ساده شکم، برای تشخیص انسداد روده باریک به دنبال چه چیزی باشم؟
• آنتی‌بیوتیک نیاز است؟ اگر نیاز است، چه آنتی‌بیوتیک؟

این‌ها می‌شود سؤال مشخص.

معمولاً جواب این سؤال‌ها را راحت می‌شود پیدا کرد.

جمع‌بندی کنم.

اینترنی سخت است؛ اما نه برای همه.

برای کسی که بخواهد مسئولیت‌پذیر باشد، قطعاً سخت است. آن‌قدر که فرسودگی کاری و استهلاک، حتی می‌تواند منجر شود فرد همانند قبل نباشد.

آن‌چه که به نظرم به جلوگیری از استهلاک کمک می‌کند، پاداش و حمایت اجتماعی است که جداگانه از آن‌ها خواهم نوشت.

به عنوان آخرین حرف، آن جمله معروف دکتر مایک کمرون، متخصص طب اورژانس را فراموش نکنیم:

All shifts end. No matter how long, how intense, how overwhelming, you will leave the hospital when your shift is over

تمام شیفت‌ها به پایان می‌رسند. هر چقدر طولانی، سخت و طاقت‌فرسا باشند، شما بیمارستان را پس از پایان شیفت ترک می‌کنید.