خیلی وقت بود که دلم میخواست چنین پستی بنویسم. نمیدانم چرا این‌قدر تعلل کردم. چند روزی هم بود که نوشتنش را شروع کردم و این نوشته در قسمت Draft بود. دیروز با یکی از اساتید عفونی کلاس داشتیم. کلاس در مورد آنتی‌بیوتیک تراپی بود. فکر کنم فرصت مناسبی است این نوشته را کامل کنم.
قبل از شروع: من منظورم از آنتی‌بیوتیک، داروهای ضد باکتری هستند. Antibacterial ها. آنتی‌بیوتیک، تعریف جامع و دقیق‌تری دارد. ولی در این نوشته، منظور از آن، داروهای ضد باکتری‌ها هستند.
هر دفعه که مصرف خودسر آنتی‌بیوتیک را می‌بینم، دو حس در من شکل می‌گیرد.
اولی ترس است. ترس از این که چه خواهد شد.
ترس از این که اگر سودوموناس به کولیستین هم مقاوم شود دیگر بدبختیم.
خب مقاوم بشود. مگر این باکتری چه کار می‌کند؟
سودوموناس از آن فرصت‌طلب‌های منتظر است!
هر لحظه در کمین. منتظرِ این که اوضاع برایش مساعد شود.
فرصتش پیش بیاید، چنین عفونتی ایجاد می‌کند:
این عفونت سودوموناسی، بعد از جراحی بر یک پای دیابتی است (لینک منبع عکس).
خب. عفونت را گرفته است. بیایید درمان کنیم. با کدام آنتی‌بیوتیک؟
نمودار زیر را ببینید. مثلا Amikacin را نگاه کنید. سیزده سال پیش، تقریبا هیچ مقاومتی نسبت به آن وجود نداشت. خیلی راحت سودوموناس را می‌کشت. الان بیش از نیمی از سودوموناس‌ها به آن مقاوم‌هستند.
نمودار را از سایت مرکز تحقیقات استاد البرزی برداشتم.
تنها داروی مطمئنی که اکنون داریم، Colisin است.
ولی باز هم ترس وجود دارد.
ترس از این که مقاومت به کولیستین در چین پیدا شده است (دومین مقاله در قسمت مقالات منتخب). می‌گویید ما کجا و چین کجا؟
در تبریز هم پیدا شده است.
این هم مدرکش:
Emergence of colistin resistant Pseudomonas aeruginosa at Tabriz hospitals, Iran
می‌گویید این که فقط دو درصد است؟
حتی اگر خیلی کمتر هم بود نگران کننده است.
یکی دو ماه پیش کلاس کنترل عفونت داشتیم. جمله‌ای که گفته شد این بود:
ثابت شده است که اگر میکروارگانیسمی، مثلا یک باکتری، وارد محیط بیمارستان شود، دیگر قابل ریشه‌کن‌کردن نیست و همیشه باقی می‌ماند.
خب اگر نتوانیم درمان بکنیم چه می‌شود؟
فرد می‌میرد.
باز هم ترس دارم.
ترس از این که تنها داروی باقی‌مانده برای برخی از انتروکک‌ها، Linezolid است:
طیف اثر لینزولید باریک است. مهمترین این باکتری ها عبارتند از: استافیلوکک ها (از جمله MRSها و مقاوم به ونکومایسین) انتروکک ها (از جمله مقاوم‌ها به پنیسیلین و ونکومایسین) و استرپتوکک‌ها…
قیمت دارو بسیار گران است ( ۱۰۰ دلار به ازاء هر قرص) و علی رغم آنکه مدت زیادی از معرفی و مصرف آن نمی گذرد مقاومت به آن که به دلیل جهش در RNAریبوزومی روی می‌دهد، گزارش شده است.
(این مطلب را از سایت یکی از استادان بسیار خوبم برداشتم. دکتر میرخانی).
ترس از این که مقاومت به لینزولید نیز امکان‌پذیر است و رخ داده است.
این نمودار را ببینید.
(نمودار از سایت مرکز تحقیقات استاد البرزی)
می‌توانم همین‌طور مثال‌های دیگر بگویم. ولی فکر کنم کافی است.
این ترس وجود دارد.
از آن طرف، یک عصبانیت نیز هست. عصبانیت از این که ما خودمان این بلا را سر خودمان آوردیم. تقصیر خودمان است.
این ماجرای مقاومت به آنتی‌بیوتیک‌ها، یک طرفه نیست. نمی‌شود گفت که فقط تقصیر پزشک است. نمی‌توانم بگویم فقط تقصیر مصرف خودسرانه است. داشتم فکر میکردم که بگویم دو طرفه است. یک طرف پزشک و طرف دیگر بیمار.
بخواهم دقیق‌تر بگویم، همه درگیر هستند. همه‌ی کشورهای جهان و همه‌ی مردم جهان. همه‌ی پزشکان جهان و همه‌ی دولت‌های جهان.
نمی‌توانیم بگوییم آن کشور دارد و ما نداریم.
این روز‌ها، به علت این که سفرهای بین قاره‌ای به راحتی امکان‌پذیر است، هر کجا که مقاومت پیدا شود، همه باید نگران باشیم.
مقاومت به آنتی‌بیوتیک‌ها، چیزی نیست که یک کشور بتواند به تنهایی حلش کند.
همه باید در این راه کمک کنند.
چگونه؟
بگذارید ماجرا را از دو سمت بیشتر باز کنیم:
ماجرا از بیماران:
— من سفکسیم هم خوردم و گلوم هنوز خلط داره.
— من آموکسی‌سیلین خوردم و خوب نشدم.
— نمیشه یه چرک خشک کن بهم بدی؟
— تا پنیسیلین نزنم خوب نمیشم.
— کوآموکسی کلاو از داروخونه گرفتم ولی سرفه‌هام خوب نشد.
— خلط دارم، چرک خشک کن هم بده.
در دو سال گذشته، بارها این جملات را شنیده‌ام. به جرئت می‌توانم بگویم که حداقل یک فرد، در هر بار که من به کلینیک می‌رفتم، با چنین جمله‌ای باعث ترس و عصبانیت من می‌شد.
وقتی جالب‌تر می‌شود که بعد از توضیح استاد هم (در مورد این که شما به آنتی‌بیوتیک نیازی ندارید)، خیلی قانع نمی‌شدند که نیاز ندارند.
انگار اصلا مهم نیست که واقعا به آنتی‌بیوتیک نیاز دارند یا نه.
گویا مصرف آنتی‌بیوتیک، یک امنیت روانی برای‌شان فراهم می‌آورد. امنیت این که صد‌در‌صد حال جسمی‌شان خوب می‌شود.
نکته‌ی ۱:
لطفا همیشه این را یادتان باشد:
وجود خلط مساوی داشتن عفونت نیست. یعنی که وقتی خلط دارید، الزاما عفونت ندارید. اگر عفونت هم نباشد، نیازی به آنتی‌بیوتیک نیست. در ضمن، هر عفونتی هم به آنتی‌بیوتیک نیاز ندارد.
این جمله در مورد سرفه هم صدق می‌کند.
نکته‌ی ۲:
سرماخوردگی با آنتی‌بیوتیک خوب نمی‌شود.
سرماخوردگی یک بیماری ویروسی است. آنتی‌بیوتیک‌ها به طور کلی بر باکتری‌ها تأثیر می‌گذارند (نوشتم به طور کلی. استفاده‌های دیگری نیز دارند. مثلا از داکسی سایکلین برای مالاریا استفاده می‌شود).
نکته‌ی ۳:
آنتی‌بیوتیک‌ها داروهای خیلی ایمنی نیستند. نباید همین‌طور مثل آبنبات، آن‌ها را مصرف کنیم.
هر دارویی، عوارض جانبی دارد. آنتی‌بیوتیک‌ها نیز از این قاعده مستثنی نیستند.
اتفاقا، آنتی‌بیوتیک‌ها داروهایی هستند که عوارض جانبی آن‌ها می‌توانند مرگبار باشند.
همین پنیسیلین را در نظر بگیرید.
عوارض جانبی‌ش شامل طیف گسترده‌ای است. می‌تواند از یک راش پوستی ساده باشد تا یک بیماری زهرماری به اسم سیندرم استیونز-جانسون (Stevens-Johnson syndrome).
درصد شیوع متفاوت دارند. مثلا راش‌های پوستی در حدود ۳ تا ۵ درصد بیماران دیده می‌شود؛ ولی این سیندرم استیونز جانسون، بعد از مصرف پنی‌سیلین‌ها، خیلی خیلی نادر است.
به همین خاطر، سعی می‌کنیم آن‌ها را فقط وقتی مصرف کنیم که کاملا به حضور دارو در بدن نیاز باشد.
(سندرم استیونز-جانسون، عکس از Medscape)
دو تا نیمچه نکته بگم و این قسمت بحث را تموم کنم.
۱. حرف استاد میرخانی را یادم نمی‌رود که می‌گفت: یادتان باشد که پنی‌سیلین‌ها، امن‌ترین آنتی‌بیوتیک‌ها هستند. امن‌ترین‌شان، می‌تواند چنین عوارضی ایجاد کند. الکی آنتی‌بیوتیک تجویز نکنید.
۲. منظورم از پنیسیلین، خانواده‌ی پنیسیلین است: پنیسیلین جی و وی، آموکسی‌سیلین، آمپی‌سیلین و …
ماجرا از سمت کادر درمانی:
۱. بهتر است که با یک خاطره شروع کنم.
پیش‌دانشگاهی بودم. به داروخانه رفتم تا دئودورانت بگیرم. چند وقتی بود که یک داروخانه پیدا کرده بودم که بیش از این که داروخانه باشد، لوازم آرایشی-بهداشتی فروشی بود. برای این‌گونه خرید‌ها، مناسب بود. به همان‌جا رفتم.
دکتر داروخانه نیز حضور داشت. یک آقا با ظاهر کاملا مرتب. او بسیار خوش‌برخورد، شیک‌پوش و مودب است. خودش از من پرسید که چه چیزی احتیاج دارم.
گفتم دئودورانت می‌خواهم. یک برندی بود که برای چند سال متوالی از آن استفاده میکردم. نام همان را گفتم.
در فاصله‌ای که منتظر بودیم تا دئودورانت را از قفسه‌های بالایی بیاورند، دکتر داروخانه شروع به صحبت کرد:
من خودم هم از همین برند استفاده میکنم. ولی علاوه بر کاری که شما می‌کنید، یک کار دیگه هم میکنم. برای این که مطمئن بشم که لباسم بو نمی‌گیرد، هم‌زمان با دئودورانت از آنتی‌بیوتیک استفاده میکنم.
بعد از استحمام، کمی از محلول اریترومایسین استفاده کرده. می‌گذارم لحظه‌ای بگذرد تا خشک شود. سپس روی همان محل، از دئودورانت استفاده میکنم.
آن موقع، مقاومت باکتریایی برای من فقط در حد یک اسم بود. اسمی که مهم هم نبود!
متاسفانه از توضیحاتش خوشم آمد. از او علاوه بر دئودورانت، یک محلول اریترومایسین و یک بسته پنبه هم خریدم.
…
آخه مرد حسابی، تو حداقل هفت سال درس خوندی که بدونی داروها چی به چی هستند.
یعنی می‌خواهی بگی که توی این هفت سال، حتی یک بار هم اسم مقاومت باکتریایی را نشنیدی؟
من مراجعه کننده‌ام. من نمیدانم. تو که باید بدانی.
خیر سرت دکترای داروسازی داری!
مگر یک بسته اریترومایسین چقدر سود دارد که حاضر هستی چنین کاری بکنی؟
۲. دو ترم پیش با استاد کدیور (فوق تخصص عفونی اطفال) کلاس داشتیم.
هیچ وقت آن کلاس یادم نمی‌رود.
البته اولین دلیل این است که آن کلاس را به جای ۸، ساعت ۷ صبح شروع کرد. آن موقع خانه‌ی من از دانشگاه خیلی دور بود. مجبور شدم کمی زیادی زود راه بیفتم!
آمد در یک ساعت، یک جمع‌بندی در مورد آنتی‌بیوتیک‌ها انجام داد.
آخر کلاس یک حرفی زد که اول باور نکردم:
اگر همین یک ساعت را خوب یاد بگیرید، از ۵۰ درصد پزشک‌های این کشور، سواد بیشتری در مورد تجویز آنتی‌بیوتیک خواهید داشت.
هر چه بیشتر می‌گذرد، می‌بینیم درست گفته است. همین‌طور است.
ما با آنتی‌بیوتیک‌ها overtreatment انجام می‌دهیم.
وقتی که سواد کافی ندارند، به جای این که سوادشان را بیشتر کنند، تعداد آنتی‌بیوتیک‌های تجویزی را بیشتر می‌کنند.
می‌خواهند یک هدف را بزنند. به علت نادانی‌شان، دیدشان تار است. مجبور هستند چند تیر پرتاب کنند تا یکی به هدف بخورد!
سوادت را زیاد کن!
مثال می‌خواهید؟
فکر می‌کنید چقدر از اسهال‌ها نیاز به آنتی‌بیوتیک دارند؟
تقریبا کم!
فکر می‌کنید برای چقدر از بیمارانی که با اسهال مراجعه می‌کنند، آنتی‌بیوتیک تجویز می‌شود؟
تقریبا زیاد!
حالا چرا این همه سر و صدا می‌کنیم که آنتی‌بیوتیک سرخود نخورید؟
این همه مقدمه گفتم که به اصل ماجرا برسم. امیدوارم بتوانم این موضوع را منتقل کنم که چرا نباید سر خود آنتی‌بیوتیک مصرف کرد.
موجودات، دارای ماده‌ای به نام DNA هستند. DNA حاوی اطلاعات است. همه می‌دانیم که این DNA است که تعیین می‌کند رنگ چشم ما چه رنگی باشد. سفید پوست هستیم باشیم سیاه پوست یا …
ولی خب DNA فقط حاوی این اطلاعات نیست.
شامی که امشب می‌خورید، توسط ترشحات لوله‌ی گوارش شما، تجزیه شده و به مواد ساده‌تری تبدیل می‌شود که قابل جذب است. نشاسته‌ای که در نان وجود دارد، در نهایت به قند‌های بسیار ساده‌ای تبدیل می‌شود. این قند‌ها باید از لوله‌ی گوارش وارد جریان خون شوند.
ولی بدن ما، جایی نیست که هر کسی همین‌طور سرش را پایین بندازد و رد شود و برود. دارای در‌های مختلفی برای عبور و مرور این موارد ریز هست. این درها می‌توانند نگهبان داشته باشند یا نه.
این DNA که در بالا در موردش صحبت کردیم، حاوی این اطلاعات نیز است. DNA است که می‌گوید این درها چه شکلی باشد. DNA است که حاوی دستورالعمل ساخت موادی است که غذا را تجزیه می‌کند (این مواد، همان آنزیم‌های گوارشی هستند که نام‌شان را شنیده‌اید).
به صورت کلی، از روی DNA ماده‌ای ساخته می‌شود به نام پروتئین. پروتئین واحد‌های عملکردی بدن ما است.
پروتئین‌ها، کارهای مختلفی انجام می‌دهند. بعضی از پروتئین‌ها، واحد‌های ساختاری هستند. مثلا حتما نام کلاژن یا کراتین را شنیده اید. کلاژن در ساختار بافت‌هایی مانند استخوان و غضروف وجود دارد. کراتین، در مو و ناخن وجود دارد.
بعضی از پروتئین‌ها، همین درهایی که در بالا صحبت شد را می‌سازند. آن‌ها مواظب هستند که هر ماده‌ای، همین‌طور وارد سلول نشود. اول باید به او اجازه داده شود.
شاید فکر کنید که داستان من دارد طولانی می‌شود و چه ربطی به آنتی‌بیوتیک‌ها دارد.
ماجرای مقاومت به آنتی‌بیوتیک‌ها، کاملا در مورد همین DNA و پروتئین‌ها است.
من موضوع را می‌خواهم خیلی ساده بگویم. تمام جوانب علمی را در نظر نمی‌گیریم و فقط می‌خواهم علت مقاومت به آنتی‌بیوتیک‌ها را توضیح دهم.
حتما نام جهش را شنیده‌اید. جهش‌های ژنتیکی.
به تغییر دائم در DNA جهش می‌گویند. این تغییر در DNA، منجر به تغییر در پروتئینی می‌شود که از روی آن قطعه از DNA ساخته می‌شود.
جهش‌ها به علل مختلفی روی می‌دهند. وارد این قسمت اگر بخواهم بشوم، بحث خیلی طولانی می‌شود.
مقاومت به آنتی‌بیوتیک‌ها، به دلیل همین جهش‌هایی هست که رخ می‌دهد.
(نکته‌ی بی‌ربط به موضوع: هر سرطانی با جهش‌های ژنتیکی همراه است. همین جهش در دی ان ای است که می‌تواند منجر به سرطان شود. مثلا یکی از جهش‌های مورد نیاز برای سرطانی شدن، جهش در آن قطعه از دی ان ای است که پروتئین‌های کنترل‌کننده‌ی سرعت تقسیم سلول را می‌سازد.)
برای نمونه، مقاومت را در مورد همین پنیسیلین توضیح می‌دهم.
پنی‌سیلین‌ها جزو دسته‌ای از آنتی‌بیوتیک‌ها به نام بتا-لاکتام‌ها هستند. آن‌ها بر دیواره‌ی باکتری تأثیر می‌گذارند.
داستان را این طور شروع کنیم. “باکی“، باکتری قهرمان داستان ماست. باکی و دوستانش وارد بدن پسر بچه‌ای به اسم امیرمحمد شده‌اند.
امیرمحمد مریض می‌شود و مامانش او را به دکتر می‌برد. دکتر به او پنیسیلین می‌دهد.
چند ساعت قبل، یک جهش در DNA باکی رخ داده بود. باکی یک پروتئین جدید داشت. اسمش Beta-Lactamase بود. این پروتئین می‌توانست، پنیسیلین را از بین ببرد. باکی در پوست خودش (که همان دیواره‌اش می‌شود!) نمی‌گنجید.
وقتی امیرمحمد آمپول پنیسیلین را زد، دوستان باکی همه مردند ولی باکی که خوش شانس بود و این پروتئین جدید را داشت، زنده ماند. او زنده ماند و شروع به تکثیر کرد و امیرمحمد خوب نشد.
مادرش او را دوباره به دکتر برد. دکتر مجبور شد به جای پنیسیلین به او کو-آموکسی کلاو بدهد.
در کو-آموکسی کلاو، فقط داروی اصلی وجود ندارد. دارو یک یار کمکی دارد. یک دوست.
این دوست رفت و سر پروتئین جدید باکی را گرم کرد.
متاسفانه باکی هرچقدر تلاش کرد، هوش از سر پروتئین جدیدش رفته بود و وظیفه‌اش را انجام نمی‌داد.
این آنتی‌بیوتیک جدید آمد و دمار از روزگار باکی در آورد و باکی به برزخ باکتری‌ها فرستاده شد!
همان داستان انتخاب طبیعی است. باکی، گونه‌ی قوی‌تر بود. او باقی‌ماند و تکثیر پیدا کرد و بچه‌دار شد.
شاید باکی نتیجه یا نبیره‌ای داشته باشد که به کو-آموکسی کلاو هم مقاوم باشد.
آن وقت ما باید به سراغ داروهای قوی‌تر برویم.
و این داستان ادامه می‌یابد.
مقاومت به آنتی‌بیوتیک‌ها، این گونه اتفاق می‌افتد…
چند نکته‌ی پایانی:
۱. همان‌طور که می‌دانید، در بدن ما تعداد زیادی باکتری زندگی می‌کنند.
شاید باور نکنید ولی نیمی از مدفوع ما را باکتری تشکیل می‌دهد.
به داستان امیرمحمد برگردیم. این دفعه امیرمحمد گوش درد گرفته است. دوست “باکی” او را مریض کرده است. دکتر به او آنتی‌بیوتیک می‌دهد.
ما با دانش امروزی خویش، نمی‌توانیم آنتی‌بیوتیک را فقط به محل مورد نظر برسانیم.
ما دلمان می‌خواهد که گوش امیرمحمد خوب شود ولی آنتی‌بیوتیک به جاهای دیگر هم می‌رود. این می‌تواند این باکتری‌های همزیست را مقاوم کند.
۲. با توجه به نکته‌ی بالا، بهترین راه جلوگیری از مقاومت، جلوگیری از عفونت و رعایت بهداشت است.
۳. مقدار مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها و در نتیجه سرعت به وجود آمدن مقاومت‌های جدید، بسیار بیشتر از سرعت تولید آنتی‌بیوتیک جدید است.
این باعث می‌شود که سرعت پیش آمدن مقاومت‌ها بیشتر باشد.
ممکن است به جایی برسیم که Pan-Drug Resistant Infection داشته باشیم. یعی عفونتی که هیچ‌گونه دارویی برای آن نداریم.
۴. مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها اگر به‌جا نباشد، علاوه بر تحمیل ضررهای جسمی و اقتصادی به فرد، به کل اجتماع نیز ضرر می‌زند. به مرور زمان، دیگر داروهای ارزان‌تر و قدیمی، جواب نمی‌دهند. داروهای گران و جدید را باید مصرف کنیم. داروهایی که معمولا عوارض جانبی زیادی نیز دارند.
این همه گفتم که بگویم:
سلام امیر محمد. امیدوارم خوب باشی .
می‌دانم خیلی سرت شلوغه است ولی می‌نویسم شاید نکته مفیدی به ذهنت رسید و به من گفتی.
راستش برای درمان جوش های صورت ، ابتدا برایم قرص مینوسایکلین نوشتند . ۶ ماه تمام ۱۲ هر ساعت یک قرص مینوسایکلین خوردم .
جوش ها تقریبا به طور کامل خوب شده بودند ، که ۶ روز بعد از آخرین دوز دوباره برگشتند . آرام آرام برگشت و از روز اول بدتر هم شد .
من هم دیگر قید درمان جوش را زدم . تقریبا ۸ ماه گذشت . مجددا جوش های شدید مجبورم کردن متخصص پوست بروم ، و با شرح داستان ، اینبار برایم راکوتان (ایزوترتینوین) نوشتند . از ترس عارضه های زیادی که همه جا نوشته اند و گفته اند نمیخواستم شروع کنم که دکتر شدیدا اصرار داشت به مصرف . الان هم دارم مصرف میکنم و با همین چند دوز اول آن هم یک روز درمیان تقریبا هیچ جوش جدیدی نزدم . قبلی ها هم آرام آرام محو می‌شوند .
نمیدانم به کجا ختم می‌شود . نمیدانم قید زیبایی و سلامت پوست را بزنم یا با ترس و لرز مصرف آنتی بیوتیک های قوی تر را یکی پس از دیگری به جان بخرم و ادامه دهم .
جالب اینکه هیچ کدام از عارضه ها تا الان پیش نیامده ، فکر کنم گردن و پوست باکتری های مهمان صورت من کلفت شده و دیگر با این باد ها نلرزند.
اگر نکته یا تجربه ای در رابطه با درمان جوش و راکوتان داشتی که فکر می‌کنی شاید مفید باشد ، بی نهایت خوشحال می‌شوم از شنیدنش .
ترس از مقاومت به آنتی بیوتیک خیلی دارم . خیلی زیاد .
این قسمت دیرین دیرین مربوط به همین بحثه. (در یوتیوب از قند شکن ?استفاده کنید)https://youtu.be/AZCg8nCe-Qw
ممنون امیر محمد بسیار خوب بود برای منی که با هر بار گلود درد کوچکی پنیسیلین مصرف میکردم…
داشتم فکر میکردم این اتفاق ممکنه برای استریل کردن لوازم جراحی و کلا اتاق عمل و… بیوفته؟؟؟
اگه این باکتری ها هم به مرور زمان به مواد استریل کننده مقاوم بشن….خب نتیجش اصلا قابل بیان هم نیست??
واینکه اگه میکروبی وارد بیمارستان بشه نمیشه خارجش کرد،پس میشه گفت هر کس وارد بیمارستان بشه ممکنه با انواع عفونت ها خارج بشه!
سلام. روش استریل کردن وسایل جراحی این نیست که آنتی‌بیوتیک یا بتادین استفاده بشه. متد‌های دیگه‌ای هست مثل استفاده از Autoclave.
و در مورد سوال دوم: ممکن هست یه بحث هست و اتفاق افتادنش یه بحث کاملا جدا. و اتفاق افتادنش قابل پیشگیری هست.
سلام امیر محمد عزیز
خوشحال شدم که این متنو خوندم چونکه خیلی خوبه یک پزشک با این دیدگاه پرکتیس کنه. هم برای خودش هم جامعه. من سیاستگذاری سلامت میخونم و دارم روی سیاستگذاری مقاومت میکروبی در کشور کار میکنم. میخواستم در صورت امکان بیشتر با هم صحبت کنیم. ممنون و خوشحال میشم به ایمیلم جواب بدی:
m-mehtarpour@razi.tums.ac.ir
سلام امیرمحمد عزیز
من مجتبام. سیاستگذاری سلامت میخونم و در چارچوب پایان نامم دارم رو سیاستگذاری مقاومت میکروبی در کشور کار میکنم. خیلی اتفاقی متنو دیدم و دیگه تا پایان نظرات، همه رو خوندم. به زیبایی و سادگی شرح کوچکی از واقعیتهای مقاومت میکروبی در کشور ماست. میخواستم بیشتر ازت یاد بگیرم.با ایسنتا خداحافظی کرده بودی و نتونستم برات پی ام بذارم. این ایمیلمه خوشحال و ممنون میشم ایمیل بزنی تا بیشتر با هم صحبت کنیم.
m-mehtarpour@razi.tums.ac.ir
بسیار عالی و لذت بردم چقدر خوب میشه اگر که کادر پزشکی این مسائل رو بیشتر جدی بگیرن و به مردم هم اطلاع رسانی درست بشه. من که کلا تا جایی که مجبور نشم و هیچ چاره ی دیگه ای نباشه هرگز آنتی بیوتیک و داروهای شیمیایی مصرف نمیکنم و جایگزین های طبیعی یا گیاهی برای من که تاحالا خیلی جواب داده و راضی ام و هیچ مشکلی هم نداشتم خیلیا هم که دیدم سبکشون این مدلیه نتیجه ی خوبی گرفتن. کاش ما درمورد هرکاری قبلش یه کم تحقیق میکردیم
در برخی از موقعیت‌ها، بی‌شک، آنتی‌بیوتیک نه تنها نیاز هست، بلکه ضروری هم هست. بهترین مثال‌اش گلودرد چرکی (استرپتوکوکی) هست که بچه‌ها میگیرن و در صورت مصرف نکردن آنتی‌بیوتیک هم، فرد خوب میشه. آنتی‌بیوتیک رو میدیم که از مبتلا شدن به بیماری روماتیسمی قلب در افرادی که گلودرد استرپتوکوکی میگیرن، جلوگیری کنیم.
پس اگر پزشک‌تون تشخیص داد که واقعا نیاز دارید، به شما هم توصیه میکنم که استفاده کنید.
امیر عزیز
خیلی ممنون . مطلب بسیار خوبی بود . خوشبختانه من خیلی کم سرماخوردگی پیدا میکنم ولی هروقت سرما میخوردم آموکسی سیلین هم پشت سرش میخوردم. من و امثال من که سایت شما رو بخونیم مطمئنا از این به بعد حواسمون هم به مصرف خودسرانه آنتی بیوتیک هست و هم به انواع داروهای دیگه
سلام سید مهدی.
من بیشتر با داروخونه‌ای که آنتی‌بیوتیک رو بدون نسخه میده مشکل دارم :)) کسی که مریض شده نمیدونه، ولی پزشک داروخونه که خبر داره کاری نمی‌کنه این آنتی‌بیوتیک به جز آسیب رسوندن به خود فرد و جامعه.
وزارت بهداشت یه سری کشور‌ها خوب کار کرده تو این زمینه. حداقل من تا الان ندیدم که توی ایران، در مورد این موضوع اطلاع‌رسانی بشه. تعداد قابل توجهی از داروخونه‌ها هم بدون نسخه، آنتی‌بیوتیک میدن. قبلا که همه‌شون میدادن. الان یکم کمتر شده.
این یه نمونه از پوسترهاست که در این مورد توضیح میده.
سلام جناب قربانی . من یک داروساز مسئول فنی شاغل در داروخونه‌ام.
اولاً ممنون از پست بسیار خوبت، ممنون از بینش عالیت. واقعاً حرف دل ما رو زدی آقا.
من هم در ابتدای کار (همین سال گذشته!) اصرار داشتم کسانی که از داروخونه آنتی بیوتیک میخوان رو تحویلشون ندم. خوب شروع کردم. اوایل کار غیر ممکن بود که آموکسی سیلین ندم! شاید باورت نشه تا چه حد نرمال و طبیعی هست برای مردم که برای کوچکترین التهابی در دهانشون قبل از مراجعه به دندونپزشک میان سراغ آموکسی، برای کوچکترین التهاب گلو باز میان سراغ آموکسی. خلاصه اینکه مقاومت در مقابل صف آموکسی‌خواهان”غیرممکن” بود. حتی داروخانه بیمارستان! پس من تمرکز رو گذاشتم روی آنتی‌بیوتیک‌های وسیع الطیف‌تر و مهم تر مثل سفیکسیم و آزیترومایسین!
خیلی از مراجعان که میومدن میگفتن اون چرک خش کن قوی‌ها رو میخوایم! آموکسی فایده نداره! اون سفید گچی بزرگ ها رو بده. وقتی میگفتم برای چی میخوان و توضیح میدادم در چند درصد موارد حتی کار به دعوا و توهین میکشید! نیمی هم میگفتن خوب نمیدی میریم داروخونه دیگه. بخشی میگفتن پزشک ما همیشه همینو تجویز میکنه تو بیشتر میدونی یا اون. و اینها همه توی داروخونه بیمارستان بود که نگاه چپ چپ سرمایه گذار و صاحب داروخونه و پرسنل روت نبود. نگاه‌ها و نیش و کنایه های اونها از هر چیزی بدتره! دکتر سفکسیم نمیدی؟ مقاومت ایجاد میشه هاه؟ دکتر قبلی که میداد؟ با بدترین و زهرآلودترین نیشخند. ولی کوتاه نمیومدم. کل مراجعانی که قانع شدند بهتره براشون آنتی بیوتیک نخورن زیر انگشتای یه دست بود.
خلاصه همه اینها رو گفتم نه بابت توجیه! نه همه اینها وظیفه من بود، بیشتر از این هم وظیفه مه و باید انجام بدم. ولی نیروهای دیگه‌ای هستند که مثل چنگک آویزون ما هستن، همونطور که خودت گفتی پزشک و مریض هر دو مقصرن اینجا هم همینه. اینجا ۳ نیروی مهم منو از وظیفه‌م سرد میکنه و این میدونو مثل یه مبارزه و جنگ میکنه مثل خوره استرس میاره: ۱- ویروس ناآگاهی و بدفهمی از این موضوع ۲- نیروی اقتصادی. سود کلان شرکت‌ها و صاحبان داروخونه‌ها.۳-نبود پروتوکل‌های نظارتی پیشرفته! حضور ما مسئولین فنی داروساز به نوع خودش جدیده! صاحبان بیشتر از نیمی از داروخونه‌ها پراتیک‌های بیسواد غیر داروساز هستند که چیزی به اسم منفعت بیمار نمیشناسن. سود و آفر و جایزه هست که اونا رو سر شوق میاره. پروت‌های نظارتی باعث شد حضور ما داروسازها حداقل توی شهرهای بزرگ امری همیشگی بشه. فقط یه ۱۰ ۱۵ ساله تقریبا. ولی چرا برای داروهای اوتی سی و آنتی بیوتیک پروتکل نمیذارن؟ چون خیلی آقایونی که اون بالا نشستن خودشون توی داروخونه های زنجیره‌ایشون نمیخوان وقفه ایجاد بشه. خودشون راحتتر از نقل و نبات سفکسیم میدن چرا باید برای نظارت قانون بذارن؟ چرا هم سود خودشون کم بشه هم یه چیزی دستی دستی بذارن برای نظارت و بازرسی؟
باز هم بنویس که صدای شما خوبان وقتی کشورو پر کنه، وقتی خونواده‌ها متوجه بشن، وقتی این ویروس کج فهمی از بین بره همه چیز حل میشه. ببخشید سرتو درد آوردم.
سلام دوست عزیز
ممنونم که برام نوشتی
اتفاقا همین دیشب بود که نیمه‌شب به داروخونه رفتم. یه شربت آلومینیوم ام جی میخواستم. یه نفر کنار من بود و آموکسی میخواست و دقیقا همین صحنه‌هایی را که برام نوشتی، به چشم دیدم.
خوشحال میشم با هم مفصلا در این مورد صحبت کنیم. اتفاقا یه سوالی که همیشه اینجا داشتم این بود که مگه رو یه ورق آموکسی یا آزیترو چقدر سود هست؟
من راستش خودم فکر میکردم که سود اصلی داروخونه از فروش لوازم آرایشی و بهداشتی هست نه از داروها.
شرکتهای پخش برای فروش بیشتر انواع و اقسام جایزه میذارن مثلا میگن به ازای هر سه ورق آموکسی یه ورق جایزه میدیم. همین میشه که کارتن کارتن آموکسی میارن و همش هم فروش میره. البته مسئله اصلی این هم نیست. مسئله اصلی همینه که دغدغه‌ش رو ندارن. سود حتی کم هم به اینکه هیچ سودی نبرن براشون ارجحه.
راه حلی داری که بشه حتی قدم کوچیکی در این راستا برداشت؟
اگر داری، من آدمی رو میشناسم که آن‌قدر قدرت داشته باشه که اگه بتونیم به یه راه منطقی و practical برسیم، کمک‌مون بکنه که عملی بشه و در این مورد کاری بکنیم.
راستی اگه حوصله داشتی، جوابی رو که برای نریمان نوشتم بخون. در این مورد بیشتر توضیح دادم.
چقدر تاثیر‌گزار بود برام این پست… واقعا لازم داشتم بخونم! خب من متاسفانه مصرف آنتی بیوتیک ام زیاد بود، چون حساس بودم و حس میکردم باعث کمتر شدن جوش میشه :/ البته خانواده ام بارها منو منع کرده بودن اما من یواشکی کار خودمو میکردم (که بیشترینش اریترومایسین ۴۰۰) بود. کلا هر چیزی که به کمتر شدن جوش مربوط باشه منو به سمت خودش جذب میکنه و همش به دنبال یه راهیم که جوش رو کم میکنه یا از بین میبره، نه تنها قرص بلکه ماسک و خیلی چیزای دیگه 😐 از این به بعد سعی میکنم اشتباه گذشته امو کمتر انجام بدم 🙂 الانم یک دارویی به اسم “داکسی سیکلین” استفاده میکنم چند هفته ست! البته اینو یه دکتر توصیه کرد! با خوندن پستت باید بگم خدارو‌شکر زنده ام! فقط همین :)) فکر کنم به عنوان یک دکتر خیلی از دستم عصبانی بشی…
فکر کنم کمی منظور من رو بد متوجه شدی مایا. من نمیگم که اگه کسی آکنه داره، حق نداره آنتی‌بیوتیک مصرف بکنه. داکسی سایکلین داروی خوبی برای آکنه هست. ولی زیر نظر پزشک مصرف کن که بهت بگه چه دوره‌ای باید مصرف بشه.
برای مصرف داکسی هم دو تا توصیه برات دارم:
۱. هیچ وقت دارو رو بدون آب نخور. از اون داروهایی هست که اگه کپسولش در مری باز بشه، اذیت‌کننده است. با یه لیوان آب مصرفش کن که مطمئن بشی رفته داخل معده.
۲. چون احتمالا مدت طولانی‌ای هست که مصرف می‌کنی، ضد آفتاب (با اس پی افِ حداقل ۳۰) بزن حتما. این دسته از آنتی‌بیوتیک‌ها، باعث حساسیت پوست به نور میشن.
نکته‌ی آخر این که اینجوری نیست که اگر باکتری‌هایی که به صورت نرمال در بدن ات زندگی می‌کنند، مقاوم بشند، همون موقع مشکلی به وجود بیاد. این باکتری‌ها معمولا opportunistic هستند. یه فرصتی باید براشون فراهم بشه. ولی خب، وای به حال موقعی که فراهم بشه!
نوشتهٔ تلخ و ترسناکی بود، واقعا ممنونم از زحمتی که برای نوشتنش و توضیحات سرراستت به خرج دادی. انگار اون چیزی که به عنوان «روز قیامت آنتی‌بیوتیکی» ازش صحبت میشه، چندان هم دور نیست.
به نظرم اگه چندتایی اینفوگرافی هم دربارهٔ آمار مرگ در اثر مقاومت آنتی‌بیوتیکی (و مقایسه با روند بقیهٔ آمار مرگ و میر) به همین متن یا شاید هم قسمت دومی اضافه کنی، کمک خوبی به نشون دادن عمق فاجعه برای افراد عامی‌ای مثل من داره.
۱- تا جایی که یادمه، خودم فقط یک بار کارم به تزریق پنیسیلین کشیده، ولی در کمال تعجب، هم‌مدرسه‌ای‌ها و هم‌دانشگاهی‌هایی رو می‌دیدم که تا تب می‌کردن، نسخه برای یک‌میلیون و دویست یا کمِ کم شش سه سه می‌گرفتن و می‌رفتن سراغ تزریقاتی.
با وجودیکه بعضیاشون قبول داشتن که آنتی‌بیوتیک روی ویروس اثر نداره، ولی میگفتن به هر حال باعث تسریع در روند کلی درمان میشه. اگر این صحبتشون درست باشه و ناشی از تلقین نباشه، تنها توجیهی که به نظرم می‌رسه اینه که آنتی‌بیوتیک باکتری‌های دیگه‌ای که بدن باید باهاشون مبارزه کنه رو کنار زده و اینطوری کمکی کرده. توجیه بهتری سراغ داری؟ یا دارم پرت‌وپلا به هم می‌بافم؟ :دی
حالا ۲تا سوال:
۲-نقش آنتی‌بیوتیک‌های دام و طیور در این فاجعه چقدره؟ من توی اخباری که دربارهٔ مقاومت آنتی‌بیوتیکی می‌بینم، بعضی‌ها بیشتر تقصیر رو به گردن اینها می‌ندازن و بعضی‌ها کلا بهش نمی‌پردازن.
تا حدی یاد پیام‌های صرفه‌جویی در مصرف آب می‌افتم.این که همه‌ش بگن مصرف خانگی باید صرفه‌جویی کنه، در صورتی که اصل فاجعه در بخش مصرف آب برای کشاورزی هست. (و اتفاقا آمارهای سرانهٔ مصرف خانگی نشان دهندهٔ اینه که مردم در حد خودشون مصرف معقول و صرفه‌جویانه‌ای داشتن!)
دربارهٔ همین «کولیستین» توی این مقاله yon.ir/8PwXw نوشته شده که «این احتمال مطرح شده که دلیل مقاوم شدن این باکتری، استفاده بی‌رویه از کولیستین در درمان عفونت‌های دامی در چین بوده است.»
البته متن خبر و مقاله‌ای که اشاره کرده بودی در سایت استادت مال ۲ سال پیشه، من خودم سرچ نکردم ببینم آیا «این احتمال مطرح شده که» هنوز هم درست هست یا نه، مصرف آنتی‌بیوتیک در انسان رو عامل اصلی دونستن.
حالا اگه بخوام صحبتم رو در قالب یه سوال جمع‌بندی کنم:
«آیا دلیل اینکه خیلی اوقات، در بحث هشدارهای مقاومت آنتی‌بیوتیکی، فقط به مصرف زیادی آنتی‌بیوتیک‌های انسانی اشاره میشه، اینه که چون دامپزشکی‌ها توانایی نظارت بر مصرف زیاد دام‌پروری‌ها رو ندارن، کلا میگن بیاین فعلا در زمینه‌ای که ممکنه کاری از پیش ببریم هشدار بدیم. چون آدم عادی که نمی‌تونه تاثیری روی دام‌پروری‌ها بگذاره.»
شاید بشه گفت مثل همون مصرف آب. چون الگوی مصرف کشاورزی رو نمی‌تونیم تغییر بدیم، فعلا پیام‌های هشدار برای مصرف خانگی صادر کنیم؟
۳- یه سوال شخصی‌تر دربارهٔ مصرف آنتی‌بیوتیک. (البته از نوع کرم موضعی)
دو سال پیش زگیلی زیر بغلم بود که دکتر با لیزر سوزوند و اریترومایسین چشمی بهم داد. ولی افاقه نکرد، حالا دلیلش تعریق زیاد در اون موضع یا چیز دیگه بود رو نفهمیدم. در نهایت، به دستور مصرف سه روزهٔ اریترومایسین، کار به چندین روز تتراسایکلین و موپیروسین هم کشید.
حالا، اگر دوباره در وضعیت مشابه باشم، باید چیکار کنم؟ بعد از اینکه توضیح بدم دفعهٔ قبل اینطوری شدم، یا دکتر تصمیم گرفته همین رو دوباره تجویز کنه (باورش نشده یا گفته حتما به موقع و درست مصرف نکردی) یا مثلا چیزی قوی‌تر نوشته.
حالا اگر شما باشی، این مقاله رو خوندی و با اریترو در یک دست و تترا در دست دیگر (:دی)، تصمیم میگیری که طبق نسخه جلو بری و هر زمانی نشانهٔ چرک دیدی بری سراغ تترا، یا نه، با کمال شرمندگی دنبال راهکارهای دیگه باشی (چه سراغ دکتر دیگه رفتن، چه مصرف سرخود)
به نظرم شباهت زیادی دارم به کسی که باورش شده حتما یه سفکسیم هم باید برای گلودردش تجویز کنی، وگرنه میره سراغ یکی دیگه 😉
ببخشید اگه سرت رو درد آوردم
سلام نریمان.
آره باهات موافقم. این نوشته به نظرم، هنوز جای کار داره. یه قسمت دومی باید بهش اضافه کنم.
نه والا. تا جایی هم که من می‌دونم، هیچ تاثیری (به جز تلقین) نداره. جاهایی هست که اگه فرد بیماری ویروسی داشته باشه، آنتی‌بیوتیک هم کاربرد داره. مثلا یکیش موقعی هست که یک عفونت باکتریایی بیاد روی عفونت ویروسی سوار بشه. بهش میگن super-imposed secondary bacterial infection.
کلا انسان در عفونت با ویروس‌ها، به اندازه‌ی باکتری‌ها، موفق نبوده. همین سرماخوردگی رو ببین. باید صبر کرد که دوره‌ش بگذره.
تازه ضرر هم می‌رسونه. من از ضررهای آنتی‌بیوتیک برای خود فرد، کم گفتم. ما یه چیزی داریم به اسم فِلور نرمال (Normal Flora). روی پوست‌مون، در دستگاه گوارش، در دستگاه تناسلی ما، تعداد قابل توجهی باکتری هستن. خیلی خیلی زیاد. با هم زندگی می‌کنیم. البته اینا Opportunistic هستن. اگه فرصتش رو بیابن، پدرمون رو در میارن.
آنتی‌بیوتیک، چه مصرف درستش و چه مصرف نادرستش، باعث میشه که این فلور نرمال تحت تأثیر قرار بگیره.
یکی از کارای فلور نرمال اینه که نذاره بقیه‌ی باکتری‌های بیماری‌زا رشد کنن. دلیلش هم رقابت هست. رقابت شکل می‌گیره و باکتری‌های بیماری‌زا به راحتی نمی‌تونن رشد کنند. حالا فرض کن که آنتی‌بیوتیک مصرف کردیم و این فلور نرمال به هم ریخته. فرصت برای باکتری‌های بیماری‌زا فراهم میشه. که عوارض مختلفی داره. یکی از شایع‌ترین‌هاش، اسهال آنتی‌بیوتیکی هست.
بذار یه قانون کلی رو بهت بگم:
هیچ کسی با کلاشینکف نمیره که پشه بکشه! یه مثالش این میشه که کو آموکسی کلاو، گلودرد چرکی رو خوب میکنه. ولی وقتی یه پنیسیلین ساده (در نقش مگس‌کش) هم این کار رو میکنه، چرا از کوآموکسی کلاو (کلاشینکف) استفاده کنیم؟
واسه همین، همیشه از ضعیف‌ترین آنتی‌بیوتیکی که میتونه اون عفونت رو خوب کنه استفاده می‌کنیم.
چون آنتی‌بیوتیک قوی‌تر، تاثیری بیشتر بر نرمال فلور بدن میذاره.
در مورد سوال اولت، من که یادم نمیاد هیچ کدوم از اساتید عفونی در این مورد حرفی زده باشند، ولی بذار بیشتر مطالعه کنم و در قسمت دوی این بحث، در موردش می‌نویسم. البته دلیل مطرح نشدنش در کلاس‌ها، احتمالا کمبود وقت بوده وگرنه موضوعی هست که قطعا جای بحث داره.
در مورد سوال دومت، من یه موضوعی رو متوجه نشدم. الان دوباره این قضیه اتفاق افتاده یا داری میپرسی اگه دوباره اتفاق بیفته؟
این قضیه اگه دوباره اتفاق بیفته، ممکن هست اصلا ربطی به دور اول نداشته باشه و باید دید اصلا چی هست و سپس دارو داد. برای همین ازت پرسیدم دوباره اتفاق افتاده یا داری فرضا میپرسی که اگه دوباره اتفاق افتاد چه کنم.
انشاءالله خودت یکی پزشک خوبی بشی
ممنونم مهدی عزیز. اگر تصمیم بگیرم که این مسیر را ادامه بدهم، قطعا تمام تلاشم را برایش میکنم.