ماه هشتم دستیاری – آپدیت ۳

+ آقای دکتر. از نوابغ مملکت هست. لطفاً کاری برایش انجام بدهید. پرتودرمانی نمی‌شود بکنید؟

ـ شما چه نسبتی دارید با ایشان؟

+ خواهرش هستم.

– برویم بیرون اتاق و با هم صحبت کنیم.

قبل از بیرون رفتن نگاهش کردم. چشمانش باز بود. دهانش نیز همین‌طور. لایه‌ی قارچی از همین فاصله‌ی دور نیز در دهانش مشخص بود.

به قول آزلر، چشمانش حالت Dull داشت. یادم نیست در توصیف کدام بیماری می‌گفت. اما منظورش این بود که از شدت بیماری و ازمانِ آن، دیگر انگار در چشمانش زندگی وجود ندارد و آن حالت برق و شادابی آن‌ها، از دو چشم گرفته شده است.

سنش زیاد نبود اما تمام موها خاکستری بود و آن‌ها را کوتاه کرده بودند. کمتر از نیم سانتی‌متر.

با همراهش به بیرون رفتیم. برایش گفتم که در این شرایط که این‌قدر پخش شده است، دیگر نمی‌توان سرطان را درمان کرد. برایش از این گفتم که کار ما این است که درد او را تسکین بدهیم. الان نه می‌شود جراحی کرد و نه شیمی‌درمانی و نه پرتودرمانی. فقط باید کاری کنیم که اذیت نشود.

+ آخر از نوابغ مملکت هست. هم خودش و هم شوهرش. مدیرش آن روز آمده بود و گفت بهترین معلمی هست که دارد.

دیگر این حالت را زیاد دیده‌ام. قرار نیست کار عجیبی انجام بدهی. اما به نظرم باید حرف‌ها را شنید. حرف‌ها را گوش می‌دهی. به او می‌گویی که می‌فهمی که دلش می‌خواهد کاری انجام بدهد. تأکید می‌کنی که تقصیر آن‌ها و تقصیر خود بیمار و تقصیر کسی نیست. توضیح می‌دهی که الان باید کنارش باشیم و دردش را کم بکنیم.

و نباید عصبانی شد. ممکن است چند بار بپرسد. قابل انتظار است.

باید صبر کرد تا از مراحل انکار و چانه‌زنی (Bargaining) رد بشود.

***

بالاخره برگشتم به بیمارستان مورد علاقه‌ام و به یکی از اتندینگ‌های مورد علاقه‌ام در یکی از بخش‌های مورد علاقه‌ام – یعنی جنرال.

دو مریض بی‌تشخیص. یکی‌شان خانمی جوان بود. درد پهلو از ۴ ماه پیش. می‌گرفت و ول می‌کرد. وقتی می‌ایستاد، بهتر می‌شد. وقتی دراز می‌کشید، بدتر. با فعالیت هم بدتر.

یک بازه‌ای به او گفته بودند سنگ کلیه داری. اما یا نداشت و یا دفع کرده بود.

بعد گفته بودند ورید گونادال‌ات دچار ترومبوز (لخته) شده است. اما وقتی چشمان یک رادیولوژیست ماهر آن را دید، گفت که ندارد و نرمال است.

خلاصه که گشته بودند و به چیزی نرسیده بودند. یک سی‌تی اسکن جدید انجام شده بود و در این سی‌تی جدید، مقداری افزایش ضخامت دیواره‌ی روده‌ی بزرگ دیده شد. قرار بود کولونوسکوپی بشود.

حالتش برایم تداعی یکی از قسمت‌های هاوس را داشت. خود داستان چندان یادم نیست. اگر اشتباه نکنم، خانمی بود که به یکی از فرقه‌های یهودیت پیوسته بود و در جشن عروسی‌اش حالش بد شده بود.

تشخیص نهایی را هاوس داد: Nephroptosis یا Floating Kidney. کلیه‌ی شناور. کلیه در تغییر وضعیت بدن جابه‌جا می‌شود و چنین دردی ایجاد می‌کند.

البته قطعاً توجیهی برای افزایش ضخامت دیواره‌ی روده نیست.

***

دلم برای مورنینگ ریپورت‌های امام تنگ شده بود. تالار شهید.

مورنینگ پر حاشیه‌ای نبود. دوباره فشار خون بدخیم. خود من فقط این موضوع را چهار یا پنج بار مورنینگ داده‌ام. دیگر حوصله‌اش را ندارم.

دلم می‌خواهد در مورنینگ بحث شود. مخالفت صورت بگیرد. اساتید با هم کل کل کنند. یا اگر این سمت‌ها نمی‌رود، استادی باشد که جوری قانع کند که بقیه نتوانند چیزی بگویند.

این شکل بحث‌ها به سؤال‌های مطرح شده در مورنینگ ربط دارد و این سؤال‌ها به کیس و کسی که آن را ارائه می‌کند.

انتهای مورنینگ بود که استادم – یکی دیگر از آن‌ها که خیلی دوستش دارم – گفت:

خیلی خوبه که قهوه میخوری. اما وقتی دم می‌کنی و میاری و در مورنینگ نوش جان می‌کنی، نمیگی بوش ما رو مست می‌کنه و دلمون میخواد؟

گفتم: از فردا دو تا میارم استاد.

نگاهم کرد. گفت:

می‌خوای مرا هم شریک جرم خودت بکنی؟

و هر دو خندیدیم و رفتیم.

اما حرفش به نظرم درست است. از لحاظ اتیکت فکر می‌کنم که درست نیست این کارم. تالار شهید بزرگ است. اما وقتی در ماگ را برمی‌دارم و بوی قهوه‌ی دمی می‌پیچد، بقیه نیز متوجه می‌شوند و این درست نیست.

***

و جلسه‌ی دفاع چیف رزیدنت ما. بهترین واژه‌ای که در توصیفش می‌توانم بگویم «حامی» است.

***

آی که چقدر چشمان شما زیبا هست. سبز و آبی. سبز، یک‌دست نبود. طیفی از سبز و آبی داشت. گاهی هم رگه‌هایی از خاکستری. او هم از غرب کشور بود.

دومین بیماری بود که من داشتم و استیل بزرگسالان داشت. یک بیماری نادر که شیوعش حدود ۳ نفر در هر ۲ میلیون نفر است.

افراد زیادی وقتی نام بیماری از نام شخص کشف‌کننده یا جای خاصی می‌آید، آن را دوست ندارند (Eponym). حق هم دارند. به خاطر سپردنش را سخت می‌کند.

شاید به خاطر علاقه‌ی زیادی‌ام به تاریخ علم باشد که دوست داشتم بیشتر بیماری‌ها یک Eponym نیز داشته باشند. این‌گونه راحت‌تر تاریخش را دنبال می‌کردم.

به نظرم، بهترین حالت نام‌گذاری در بیماری‌هایی مثل وگنر (Wegener) است. هم از طرفی تاریخش به وگنر متصل است و هم نام دومش گویای پاتوفیزیولوژی بیماری‌ست (Granulomatosis with Polyangiitis).

استیل، از نام جرج فردیک استیل (Sir George Frederic Still)، متخصص کودکان انگلیسی، می‌آید. به او لقب پدر علم کودکان بریتانیا را داده‌اند.

Unknown artist; Sir George Frederick Still, MD, LLD, FRCP, Children’s Physician (1899-1937); King’s College Hospital

در توصیف استیل اگه بخواهم یک صفت بگویم، Dedicated است. او زندگی‌اش را به معنای واقعی وقف طب کودکان کرد.

همین‌طور موقع راند راجع به استیل صحبت می‌کردیم و کرایتریای یاموگاشی را مرور می‌کردیم و برنامه‌ی درمانی را می‌چیدیم که یکباره گفت:

من که از صحبت شما چیزی متوجه نمی‌شوم. می‌شود برایم بگویید مشکلم چیست؟ خوب می‌شوم؟

***

چقدر چشم‌هایت قشنگه.

به پیرزن هفتاد و شش ساله گفتم.

تعجب کرد. نگاهم کرد. سرخ شد. خندید. سرش را پایین انداخت. دوباره خندید.

خودم هم خنده‌ام گرفت.

تعریف کردن از چهره و اسم مریض‌های مسن هم جالب است. مخصوصاً این ماه که جنرال زنان هستم. معمولاً به یکی از این سه جمله ختم می‌شود: چقدر موهات قشنگه. چه اسم قشنگی داری. چقدر چشم‌هات قشنگه.

این هم روشی برای شکستن یخ و شروع مکالمه است.

***

گاهی سنگینی دردهای بیماران آن‌قدر برایم زیاد است که به مکانیسم‌های دفاعی‌ام، شوخی کردن نیز اضافه می‌شود تا بگذرد.

خودم می‌دانم که این‌طور است.

اما اگر کسی مرا نشناسد و فقط این شوخی کردن را ببیند، شاید فکر کند که به چیزی اهمیت نمی‌دهم.

آخرین بارش وقتی بود که اتند پرسید برای فلان شخص چه می‌کنی؟ گفتم که امید به زندگی در ایران حدود ۷۷ هست و همین الانش هم ۶ سال بیشتر از امید به زندگی در ایران زنده مانده است.

***

اولین کشیک این ماه من، کشیک گوارش بود. به قول دوستانم، قرار است ترک بخورم از سرد و گرم شدن. امیر اعلم را دوست ندارم؛ اما کشیک‌های سختی ندارد معمولاً. حالا برگشته‌ام امام و قرار است با سخت‌ترین کشیک شروع کنم.

با ۵۴ بیمار شروع شد. با ۶۹ بیمار تمام شد.

بیمارهای استاد تسلیمی را برایش در واتس‌اپ می‌گفتم. یکی از کارهای را که خیلی می‌پسندم، بیان کردن روند فکری‌اش است. می‌توانست ۵ بار بله یا خیر بنویسد. اما حدود ده دقیقه برای من ویس فرستاد و توضیح داد و نحوه‌ی فکر کردنش را گفت. کمتر کسی حاضر است چنین کاری بکند.

اما اینترنم. بی‌شک یکی از بهترین اینترن‌هایی هست که دیده‌ام. خسته‌تر از آن بودیم که عکسی بگیریم و از دیشب بنویسیم. اگر دیشب عکس می‌گرفتیم و استوری‌اش می‌کردیم، می‌نوشتم: اولین اینترنی هست که دیده‌ام در برگه‌ی شرح حال، «سوفل سیستولیک در ناحیه‌ی میترال، ۲ از ۶» را نوشته است.

با اتندینگ همین ماهم در بخش جنرال که مسئول اینترن‌هاست، راجع به او صحبت می‌کردم و فیدبک می‌دادم. او هم تأکید می‌کرد و می‌گفت که تعهد حرفه‌ای بسیار بالایی دارد.

آخرین بیمار را که می‌دیدم، موقع اردر گذاشتن، لحظه‌ای خوابم برد. بلند شدم و به سمت دستشویی بخش رفتم تا کمی راه بروم و دست‌هایم را آبی بزنم. شاید موقع اردر گذاشتن بیشتر حواسم جمع باشد.

ساعت ۴ صبح بود که بیمارهای جدید تمام شد.

***

کمتر از ده دقیقه بود که به خواب رفته بودم. تلفنم زنگ خورد. فقط می‌گفتم که کاش کسی کد نخورده باشد. از لحاظ فیزیکی توان سی‌پی‌آر کردن ندارم واقعاً در این لحظه.

گفت که همان بیماری که دیدی و خوب بود، سطح اکسیژنش افتاده است.

بعد از تمام شدن تمامی بیمارها دیده بودمش. کاری از دستم برایش بر نمی‌آمد. کبد پیوندی‌اش را پس زده بود. خونریزی گوارشی داشت و منتظر کبد جدید بود.

چه کارش کنیم؟

بعید نیست مشکلش یک لخته در ریه باشد. شاید هم این مایعی که در شکم جمع شده به دور ریه هم آمده و تنفسش را سخت کرده است.

لخته باشد هم کاری نمی‌توانستیم بکنیم. از طرفی خونریزی فعال داشت و از طرفی هم لخته می‌ساخت. ضد لخته بدهی، این‌قدر خونریزی می‌کند که سریعاً بمیرد؛ مگر این‌که بتوانی محل خونریزی را پیدا بکنی و آن را بند بیاوری.

***

حالتی داریم به اسم دلیریوم. برایش معادل روان‌آشفتگی را انتخاب کرده‌اند. معادل خوبی هم هست. بیمارهای زیادی دچارش می‌شوند.

معمولا فرد مسنی است که یک بیماری جدی دارد و حالا شروع می‌کند به پرت و پلا گفتن. زمان را از دست می‌دهد. افراد را نمی‌شناسد. نمی‌داند کجا هست. لوله‌های اطرافش را به شکل مار می‌بیند. فریاد می‌زند و …

پیرزنِ بیمارِ هفتاد و نه ساله‌ام، سر صبح، دچار چنین حالتی شده بود. البته می‌دانست کجاست و همراهش را هم می‌شناخت.

اما یک‌باره شروع به ناسزا گفتن کرد. فلانیِ فلان‌شده. دزدیدی. خراب کردی. نباید این‌طور می‌شد. فلانیِ بی‌همه‌چیز. فلانیِ فلان‌فلان‌شده.

جای فلانیِ اول، نام تعدادی از مسئولین را بگذارید و جای فلانی دوم، فحش‌هایی که گاهی این‌قدر رکیک می‌شد که همراهش از خجالت سرخ می‌گشت و جلوی دهان پیرزن را می‌گرفت.

می‌خواستم آرام – با لحن شوخی اما با نیتی جدی – به او بگویم که شاید دلیریوم نباشد و مثل همه‌ی ما عصبانی باشد که دیدم خودش آرام این را به من گفت.

***

مریض کناری‌اش گفت من هم باید فحش بدهم؟

یکی به او گفت که او مسن است و می‌تواند فحش بدهد. تو فحش بدهی از این‌جا می‌روی …؛ جوان هستی و از تو قبول نیست.

***

برای یکی از بیمارانم شک به کوشینگ دارم. فشار بالا، دیابت، پریود نشدن در طول سال گذشته، ورم و وزن اضافه کردن، موی اضافی روی صورت و به راحتی کبود شدن. اتندینگ نیز موافق است. تست‌های اولیه را فرستاده‌ایم.

امروز موقع راند آرام به او می‌گفتم که اگر کوشینگ نشود، ناراحت می‌شوم. او هم آهسته گفت که من هم همین‌طور؛ تشخیص خیلی خوبی است و علامت‌هایش را کامل توجیه می‌کند.

***

او که فحش می‌داد، امروز صبح شعر می‌خوانْد و تشکر می‌کرد. حالش بهتر بود واقعاً. مرخصش کردیم.

همراهش رفت کارهای ترخیصش را انجام بدهد.

بعد از راند بود. سر کلاس نشسته بودیم و راجع به مبحث مایع داخل شکم (آسیت) بحث می‌کردیم.

یکی از پرستاران آمد و گفت: تخت ۷ مریض کی هست؟ کد خورده.

سریع رفتیم. نبض نداشت. دست‌هایش نیز سرد بود.

آخر چرا؟ الان وقت این نبود. سریع بالش را از زیر سرش کنار زدم و اولین فشار بر روی قفسه‌ی سینه را وارد کردم. دوستم به کمکم آمد. احیا شروع شد. نیاز به لوله‌ی تنفسی (اینتوبه کردن) داشت. تختش را به جلو هل دادم.

می‌خواستم آن قسمت بالای تخت را در بیاورم که بشود لوله‌ی تنفسی را تعبیه کرد. اما این‌قدر سفت بود که خارج نمی‌شد. سی‌پی‌آر با ماسک ادامه داشت. دوست دیگری به کمکم آمد. بالاخره موفق شدیم که نرده‌ی پلاستیکی بالای تخت را خارج کنیم تا بتوانیم به راحتی به سر دسترسی داشته باشیم.

در ذهنم مرور می‌کردم. لارینگوسکوپ در دست چپ. سر من هم‌سطح با سر بیمار. کنار زدن زبان. دیدن تارهای صوتی.

اما یک مشکلی بود. وارد که شدم، چراغ لارینگوسکوپ خاموش شد. قبلش هم کم‌سو بود. هیچ چیزی نمی‌دیدم. چاره‌ای نبود. لوله را کورکورانه وارد کردم. کاش وارد نای شده باشد. اما نه. با همون تنفس اول واضح بود که در مری است.

خارجش کردیم. همان موقع رزیدنت بیهوشی نیز رسید. او همان لارینگوسکوپ را گرفت. وقتی که دید این‌گونه است، مقداری سر و صدا کرد که من هیچ چیزی نمی‌بینم. این را عوض کنید. باتری آوردند. باتری را عوض کردند.

چراغش جان گرفت. این‌بار لوله‌ی تنفسی به جای درست وارد شد.

این تأخیر مهم است؟ نه. اگر که ماسک را درست بگیری و به موقع تنفس بدهی، به اندازه‌ی لوله‌ی تنفسی، مؤثر است.

اما او چه؟ احیا را ادامه دادیم. اپی‌نفرین. فشار بر قفسه‌ی سینه. باز هم اپی‌نفرین. ادامه‌ی این چرخه.

برنگشت.

مبهوت بودم. نمی‌دانم چرا مرد. احتمالاً آسپیره (همان پریدن در گلو) کرده بود.

***

سلام آقای دکتر.

لازم نبود برگردم تا چهره را ببینم. صدایش را می‌شناختم.

او هم مرا خوب به یاد داشت. من هم اگر درگیر با سرطانی می‌شدم که از دی ماه تا اکنون که خرداد است هم‌چنان بستری می‌ماندم، هیچ وقت کسی را که اولین بار خبرِ سرطان‌داشتنم را به من می‌داد، فراموش نمی‌کردم.

چقدر گریه کرد. چقدر باور نمی‌کرد.

روز یک بستری خودم او را دیده بودم. خبر AML داشتنش را هم خودم به او داده بودم.

و شش ماه از آن روز گذشت.

تصورش هم سخت است که شش ماه بستری باشی.

البته که از او طولانی‌تر هم داشته‌ایم و داریم. همان بیمارستان، همان بخش، اتاقی آن طرف‌تر، پسرکی شانزده ساله خوابیده که موقع بستری شدنش، پانزده سال داشت. اکنون ۹ ماه از بستری‌اش می‌گذرد.

***

دائم می‌گفت که قلبم طوری می‌زند که انگار می‌خواهد الان بایستد.

بیست و نه سال داشت. آنمی آپلاستیک (Aplastic Anemia). یک جورهایی، برعکس سرطان‌های خون است. اما به همان اندازه بد است و شاید بدتر.

در سرطان سلول‌ها زیاد می‌شوند. در آنمی آپلاستیک در مغز استخوان سلولی نیست. خالی خالی خالی.

آزمایش‌هایش را نگاه می‌کردم. گلبول‌های سفیدش یک بیستم فرد نرمال بود. پلاکت‌هایش یک صدم. چندین کیسه‌ی خون گرفته بود و هنوز هم گلبول‌های قرمزش نیز پایین بود.

پوستش یک حالت برنزه داشت. شاید از این همه آهنی است که به خاطر تزریق‌های متعدد خون به بدنش وارد شده.

قلبش را گوش دادم. تند می‌زد. اما صدای اضافه‌ای – در حد گوش من و فاصله‌ی دو گوش من – نداشت.

نوار قلبش را هم نگاه کردم. باز هم مشکلی ندیدم به جز ضربان بالا.

کشت خونش آمده بود. مثبت بود. یک باکتری که دیگر چندان نجیب نیست. هر کسی هم که کتاب زیست را به دست گرفته باشد، آن را می‌شناسد: اشریشیا کولای (E. coli).

گاهی برای آنتی‌بیوتیک‌ها از استعاره‌ی پشه را با RPG کشتن استفاده می‌کنیم. اما در این‌جا E. coli اش به RPGها مقاومت داشت. به یک آنتی‌بیوتیک ساده‌تر که جنتامایسین بود، حساس بود. جنتامایسین در برابر مروپنم که می‌گرفت، هیچ حرفی ندارد. اما خب، به اولی حساس بود و به دومی مقاوم.

جنتامایسین را برایش شروع کردم.

***