در مورد سرعت آهسته خواندن هریسون [آپدیت‌شده]

در ادامه‌ی احساس ناکافی بودن به عنوان دانشجوی پزشکی و چند پیشنهاد برای روزهای‌ بی‌انگیزگی در پزشکی، به یک سؤال پرتکرار مهم دیگر می‌رسیم. اگرچه همه‌ی این مسائل به هم مربوط هستند و در انتها آن‌ها را جمع‌بندی می‌کنم. اما فعلاً آن‌ها را در نوشته‌های جداگانه‌ای خواهم نوشت.

قبل از خواندن ادامه‌ی نوشته بگویم که حرف‌هایی که در مورد خودم می‌نویسم، از جنس توصیف است و با این نگاه آن‌ها را بخوانید. نه این‌که به عنوان یک امتیاز یا تعریف باشد. صرفاً توصیف خودم از نگاه خودم است که بتوانید با سوگیری‌های من بهتر آشنا شوید.

من رابطه‌ی عجیبی با کتاب‌ها برقرار می‌کنم. این موضوع خیلی قدیمی است. شاید اولین خاطرات واضحم از این رابطه عجیب به حدود ۷-۸ سالگی برگردد. این رابطه آن‌قدر نزدیک می‌شود که انگار کتاب یک وسیله‌ی خیلی شخصی است.

از همان زمان هم دلم نمی‌خواست کتاب‌هایم را به کسی بدهم. حتی وقتی مادرم سفری به پیش من آمده یا من سفری به پیش او می‌روم و کتاب‌های مرا بر می‌دارد که بخواند، دلم می‌خواهد یک نسخه از آن کتاب بخرم و به او داده تا این‌که کتاب خودم را به او بدهم.

هر بار که کتابخانه‌ام را مرتب می‌کنم و کتاب‌های آن را جابه‌جا می‌کنم، از بین کتاب‌ها خاطره می‌ریزد. این خاطره‌ها زیاد هستند. خیلی زیاد. به هر کتاب، انسان(های)ی و مکان(های)ی و زمان(های)ی وصل شده است.

اصلاً این‌طور نیست که با هر کتابی این ارتباط برقرار شود. هم‌چنین ایجاد آن، زمان می‌برد. کاملاً شبیه یک رابطه دوستی. اما در نهایت ایجاد می‌شود.

همین من که چنین رابطه‌ای برقرار می‌کند، به دانشگاه آمد و نتوانست هیچ‌گاه با کتاب‌های خلاصه و دست‌چین و مشابه‌های آن‌ها، آن ارتباط حسی را برقرار بکند.

حتی اگر غلط علمی فاحش و غیرفاحش نداشته باشند که دارند. حتی اگر از لحاظ نگارشی درست باشند که نیستند. حتی اگر از ناشر اصلی اجازه گرفته باشند که نگرفته‌اند. حتی اگر واقعاً هدف‌شان یاد دادن و ترویج علم باشد که نیست.

به همین خاطر سراغ خود کتاب اصلی رفتم. دقیق به یاد ندارم چه شد که مثلاً ترم اول گایتون انگلیسی را گرفتم و نه فارسی – که کار درستی کردم. احتمالاً فضای شیراز بی‌تأثیر نبود. احتمالاً عادت خودم به سرچ کردن انگلیسی بی‌تأثیر نبود.

در هر صورت، کتب اصلی را امتحان کردم.

این‌جا بود که این ارتباط کم کم شکل گرفت.

شاید با تلاشی که برای نوشتنش شده است. شاید با پیشینه و تاریخی دارد. شاید همان حرفی که چهار سال بعد شنیدم که این کتاب‌ها را با خون نوشته‌اند. شاید با بهایی که برای به دست آوردن این علم پرداخت شده است – انسان‌هایی که مرده‌اند تا این موضوعات را دیگر انسان‌ها بفهمند؛ همان ماجرایی که پشت هر خط این کتاب یک جسد خوابیده است.

هر چیزی. هدف الان این نیست که از اهمیت تکست‌بوک بگویم.

می‌خواهم بگویم این ارتباط برقرار شد. من دغدغه‌ام این نبود.

اما دغدغه‌ام نحوه‌ی خواندن‌شان بود. هست. مخصوصاً وقتی که به دوران فیزیوپاتولوژی و کتاب هریسون رسیدم. کتاب را خیلی دوست داشتم، اما به سختی پیش می‌رفت. خیلی سخت.

روزهای اول شاید یک صفحه، حداقل یک پومودوروی ۳۵ دقیقه‌ای طول می‌کشید. خیلی وحشتناک بود. مثلاً می‌خواستم یک مبحث ۱۲ صفحه‌ای را بخوانم عملاً کل زمان من می‌رفت. و نتیجه چه می‌شد؟ پایان فصل می‌رسید و موقع امتحان می‌شد و خیلی از مطالب در ذهنم نبود.

تلاش می‌کردم که خلاصه‌اش کنم، اما چه می‌شد؟ عملاً رونویسی از کل کتاب می‌شد. به جز دو سه خط، تمامی کلمات نوشته می‌شد.

خلاصه کردن هر یک صفحه هم همان یک پومودورو طول می‌کشید – حتی بیشتر.

از آن زمان نزدیک به ۱۰ سال گذشته است. از اولین باری که هریسون خوانده‌ام.

و آن‌چه در ادامه می‌نویسم، حاصل این ده سال است. این‌که چطور می‌توانیم این کتاب را بخوانیم؟

حرف‌هایم را در قالب چند نکته می‌نویسم.

برخی از تکست‌بوک‌ها، [بیشتر] نیاز به تفسیر دارند.

اولین نکته این است که هاریسون شبیه به دیگر تکست‌بوک‌ها نیست. نمی‌گویم تک است. نمی‌گویم تنها کتابی است که این‌گونه است. اما نمی‌توانیم هریسون را با کتابی مثل گایتون یا اسنل مقایسه بکنیم. هم‌رده‌های هریسون، کتاب‌هایی مثل نلسون یا سیسیل هستند.

این کتاب‌ها، تکست‌بوک‌های معمولی نیستند.

دکتر قارونی عزیز جمله‌ای دارند که برای توضیح مطلب فوق، عالی است. ایشان همیشه، به استادهای ما و به ما، می‌گویند:

هر پاراگراف کتابی مثل هاریسون، چکیده‌ی یک فصل یک کتاب دیگر است. هر جمله‌ی آن حساب‌شده است.

فرض کنید شما در حوزه‌ی بیماری‌های پلور، صاحب‌نظر هستید. ده‌ها مقاله دارید و بیش از بیست سال است که زندگی خود را روی آن گذاشته‌اید.

آن‌قدر که می‌توانید مثل ریچارد لایت، کتابی بنویسید فقط در مورد بیماری‌های این دو لایه‌ی جنب و فضای بینش (+). یک کتاب ۵۲۴ صفحه‌ای.

حالا به او و شما می‌گویند که نویسنده‌ی فصل بیماری‌های پلورال هریسون هستید.

اما در این‌جا فضا محدود است. این کتاب در مورد کل طب داخلی است. نمی‌شود ۵۲۴ صفحه در مورد جنب نوشت. شما به عنوان کسی که بسیار در این حوزه صاحب‌نظر هستی، توضیح‌هایت را بنویس.

شما اگر جای لایت بودید، به نظرتان ۵۲۴ صفحه را در چند صفحه می‌شد نوشت؟

فصل بیماری‌های پلورال هریسون، ۴ صفحه و یک پاراگراف است. از آن حجم ۵۲۴ صفحه به ۴ صفحه رسیده است.

چطور؟

حرف دکتر قارونی را مجدداً بخوانید. هر پاراگراف کتابی مثل هریسون،‌ چکیده‌ی یک فصل کتاب دیگر است.

دقیقاً همین اتفاق می‌افتد. از برخی بیماری‌ها فقط به گفتن یک جمله اکتفا می‌کند. حتی برای برخی دیگر، همین تک‌جمله را نیز نمی‌گوید. فقط می‌گوید شبیه فلان بیماری است. مثلاً:

Benign ovarian tumors can produce ascites and a pleural effusion (Meigs’ syndrome), as can the ovarian hyperstimulation syndrome.

می‌بینید که می‌گوید تومورهای خوشخیم تخمدان می‌توانند آسیت ایجاد کنند و افیوژن پلورال (سندرم میگز)، همین‌طور OHS.

نه می‌گوید OHS چه است. نه این‌که چطور ایجاد می‌شود. نه این‌که علائمش چگونه خواهد بود. فقط می‌گوید که این بیماری هم می‌تواند آسیت و پلورال افیوژن بدهد.

چرا؟ چون او دستش بسته است. چون این یک کتاب مرجع بسیار فشرده است. این فصل قرار نیست به من و تو در مورد OHS بگوید. اما باید بگوید که این بیماری هم افیوژن می‌دهد.

اما اگر من و تو با OHS آشنا نباشیم،‌ چه؟ بعید است چنین جمله‌ای حتی یادمان بماند.

اما اگر اکنون کسی بگوید که یک خانم ۳۴ ساله داشتم که داشت IVF انجام می‌داد. از اصفهان آمده بود. ده سال بود برای بچه داشتن تلاش می‌کرد. نشده بود. امشب با تنگی نفس شدید در اورژانس بستری شد. دو طرفه پلورال افیوژن داشت. آسیت هم داشت و …

این به فلان علت و … یک کیس OHS است و باید فلان کارش کنیم.

آن وقت این جمله شکافته می‌شود.

آن وقت است که بهتر درکش می‌کنیم.

آن وقت است که از این خط راحت رد نمی‌شویم.

پزشک کم‌نظیری می‌شناسم که با بیش از سی سال تجربه‌ی دانشگاهی و تدریس می‌گوید: این کتاب را شیاطین نوشته‌اند.

منظورش از نظر مذهبی نیست. باید این را تأکید کنم زیرا – متأسفانه – مثلاً-استادی داشتم که می‌گفت این کتاب را عرق‌خورها نوشته‌اند و من نمی‌خوانمش [که البته ایشان می‌رفت و کتب روسی می‌خواند. ظاهراً مشکلش الکل نبود. زیرا با تبدیل کشمش به سیب‌زمینی مشکلش حل شد].

منظور آن پزشک، از نظر زیرکی است و اطلاعاتی که به شکل مخفی در دل جملات کتاب قرار دارد.

به عنوان یک تمرین،‌ این پاراگراف را بخوانید و تا خواندنش، پایین‌تر نروید. فرض کنید که قرار است یک امتحان از این پاراگراف بدهید.

برایم صادقانه بنویسید که چقدر در میان این همه اطلاعات و اسم بیماری گفته شده، به این جمله توجه کردید که usually the infectious or malignant underlying processes are obvious.

اگر توجه کرده‌اید، به نظرتان منظورش چیست؟

نویسنده فرصت ندارد که توضیح بدهد که دانشجوی عزیز من، بعید است سل یا مایکوباکتریوم آویوم یا سرطان پروستات یا قارچ یا HIV، شروعش با آنمی مایلوفتزیزیک باشد. وقتی این اتفاق می‌افتد، معمولاً دیگر قسمت‌ها را نیز درگیر کرده و علائم دیگری نیز دارد. به عبارت دیگر obvious است.

قرار نیست با چنین آنمی‌ای به عنوان تنها علامت، به تشخیص سل برسیم. این خیلی بعید است. بلکه برعکس فکر بکن. اگر کسی سل داشت و آنمی مایلوفتیزیک، خود سل می‌تواند با درگیری مغز استخوان، چنین آنمی‌ای بدهد.

منظور از شیاطین این هست. این همه اطلاعات که با زیرکی در دل این جمله است.

همان پزشک حرف دیگری نیز می‌زند: تا وقتی که مریضش را ندیده باشید، روزنامه‌وار این کتاب را می‌خوانید. باید بیمار را دیده باشید تا خط‌هایش برایتان معنا پیدا کند.

خلاصه حرفم این است. هریسون چنین کتاب فشرده‌ای است و تفسیر می‌خواهد و باید باز بشود.

حالا در این فضا، خنده‌دار نیست که افراد می‌آیند برخی از خطوطش را حذف می‌کنند و در قالب خلاصه می‌فروشند؟

اگر فرصت داشتید، فیلم کارگاه سدیم را در مدرسه پزشکی ببینید که وقتی می‌گویم تفسیر می‌خواهد، بهتر منظورم را درک بکنید.

پیدا کردن تفسیر در برابر گذشتن از سؤال

حتماً اکنون این سؤال برایتان شکل گرفته که چه کار کنیم؟ تک تک خطوط را سرچ بکنیم؟ چند کتاب مرجع کنار همدیگر بگذاریم و بخوانیم که همدیگر را تکمیل بکنند؟ به سراغ ویدیوهای آموزشی افراد معتبر برویم؟ آپتودیت را کنارش بخوانیم؟

خیر.

باید یاد بگیرید که هنگام مناسب گذشتن از یک سؤال، کی است؟ و از کدام سؤال نباید گذاشت؟

بعید است که بتوانیم تمام مطالب علوم پایه و بالینی را از تکست‌بوک در دوران تحصیل بخوانیم. خیلی غریب است که فرصت چنین کاری فراهم بشود.

این‌که کدامشان را بخوانیم، می‌گویم.

اما مثلاً من قبول می‌کنم که در ریه، بحث آسم مهم است.

اولین پرسشم این است که آیا هنگام خواندنش برایتان سؤال شکل می‌گیرد؟ چند سؤال؟

چقدر بدیهی می‌بینیم؟ چقدر می‌پرسیم؟

اگر هنگام خواندن یک مطلب برایتان سؤالی ایجاد نشود، یک جای کار می‌لنگد. من برای سیستم آموزشی‌مان متأسفم که با ما چنین کاری می‌کند.

این خیانت است. این‌که جوری ذهن‌مان را بسازد که حتی هنگام خواندن مطلبی، سؤالی شکل نگیرد.

این سیستم کاری با ما می‌کند که سؤال پرسیدن را فراموش می‌کنیم.

باور کنید که فراموش می‌کنیم.

کنجکاوی علمی را فراموش می‌کنیم.

من بخت این را داشتم که چند هفته با یک استاد واقعی باشم که راندش از این جنس بود: برای خانم فلانی که در تخت دو است، چند سؤال را که برایت ایجاد شد، بگو.

چقدر بدیهی می‌بینی؟ – درس‌های کوچک طبابت

فکر می‌کنید راحت است؟ نه. اصلاً نیست.

پاراگراف پایین را از مبحث مهم و شایع آسم بخوانید و سؤال‌هایتان را بنویسید:

من چند نمونه را بنویسم:

• کلمه آسم یعنی چه؟ ریشه‌اش چیست؟
• چرا آسم به شکل اپیسودیک است؟
• آیا همه‌ی علائمش اپیسودیک است یا مثلاً سرفه‌اش دائم است؟
• این ویزینگ منظورش چیست؟ مگر ویز در معاینه ریه نبود؟ این چرا پس گفته symptom و نه sign؟
• سرفه خشک است یا خلط‌دار؟
• سرفه در طول بیداری است یا هنگام خواب نیز ممکن است به وجود بیاید؟
• تریگر آسم چه چیزی می‌تواند باشد؟
• چطور می‌تواند خودبه‌خودی اتفاق بیفتد؟ در چه کسانی خودبه‌خودی می‌شود؟
• چرا احساس chest tightness پیدا می‌کنند؟
• آیا خلط آن‌ها زیاد می‌شود؟ یعنی مثل یک فرد سیگاری؟ این خلط چه رنگی است؟ چه مقداری است؟
• در چه کسانی ویزینگ و تنگی‌نفس دائم وجود دارد؟
• چطور می‌شود آسم باعث مرگ بشود؟
• چطور یک حمله آسم را تشخیص بدهم؟
• اشباع اکسیژن چطور می‌شود؟
• و …

این لیست خیلی طولانی می‌شود باشد. لیست دقیقی هم نیست. همین الان سرسری نوشتم که مثالی زده باشم و مطلب را کامل بکنم.

مهم این است که بدانیم بی‌شک نویسنده برخی از این سؤال‌ها را در پاراگراف‌های بعدی پاسخ خواهد داد. مثلاً در مورد تریگر خواهد گفت.

از برخی به راحتی می‌توان گذشت. مثلاً این‌که چرا حس chest tightness پیدا می‌کنند؟ واقعاً سؤال اولویت‌داری نیست.

اما این‌که سرفه در شب دارند، سؤالی کلیدی است. می‌تواند تشخیص را عوض بکند. حواسم پس به این سؤال باشد که اگر نویسنده جوابی برای آن نگفت، در موردش جستجو کنم.

تقریباً اکثر اوقات، نویسنده‌ها سؤال‌های کلیدی را پاسخ می‌دهند. نه این‌که علتش را کامل بگویند. اما نتیجه‌گیری نهایی را می‌گویند.

و وظیفه من چیست؟ من، به عنوان خواننده، باید قبول کنم که هنگام خواندن یک مطلب، قرار نیست آن را تماماً یاد بگیرم.

دیوید اسپودیک که Spodick Sign در نوار قلب به نامش است، عمرش را روی پریکارد گذاشت و کتابی ۴۹۶ صفحه‌ای فقط در مورد پریکارد نوشته است. او نیز نمی‌تواند و نمی‌گوید که پریکارد را کامل می‌فهمد.

ما نیز باید این را بپذیریم. در همه‌ی مباحث باید بپذیریم.

ما قرار نیست آسم را کامل بفهمیم.

من و شما قرار است بتوانیم آسم را تشخیص داده و درمان بکنیم. قسمت کلیدی کلینیسین شدن این است.

اگر کسی با آسم به سراغم بیاید و من بگویم که شما آسم از نوع non-type 2 دارید، در بهترین حالت می‌گوید این همه مدت تحصیل به آن‌ها یاد نمی‌دهند که با زبان آدمیزادی صحبت بکند؟ چرا این‌قدر سخت می‌گوید؟ اصلاً دارم که دارم. حالا باید برای درمان چه کنم؟ همین اسپری‌ها؟

یادمان نرود. اگر قرار است کلینیسین شویم، وظیفه‌ی نهایی ما تشخیص و درمان به روش صحیح است. تمامی اطلاعاتی که می‌خوانیم در نهایت قرار است ما را به این نقطه برساند. هر چقدر هم که بدانیم، بدون این دستاورد، در بهترین حالت یک معلم معمولی خواهیم شد برای درس دادن، نه یک پزشک و کلینیسین واقعی.

حتی نمی‌گویم معلم عالی. می‌گویم معمولی. زیرا معلم عالی پزشکی،‌ آن ظرافت‌کاری‌های تشخیص و درمان را می‌گوید و این منوط به این است که خودش نیز طبابت بکند و بیمار و بیماری دشوار ببیند. معلم معمولی بدون طبابت هم می‌تواند معلم باشد.

برای رسیدن به این وظیفه، لازم نیست تک‌تک سؤال‌های ذهن‌مان همان ابتدا پاسخ داده شود و تمام جنبه‌های این بیماری را بفهمیم. قرار است یک چارچوب داشته باشیم که اطلاعات مورد نیاز برای کار فوق، رویش سوار بشود. این چارچوب قرار است در کل دوران طبابت refine و پالایش شود. چطور؟ با سوال‌هایمان. با مریض دیدن. آن هم نه هر سوالی. سوالی که ارزش دارد. سوال‌هایی که کم کم برای بهترین‌هایش، پاسخ پیدا می‌کنیم.

اگر تا این‌جا حرفم را قبول داشته باشید، اکنون از من این پرسش را دارید.

من پس در هنگام خواندن باید چه کار بکنم؟

این شش قدم را باید انجام بدهیم:

• پذیرفتن و یاد گرفتن چارچوب ذهنی نویسنده برای مرتب کردن ذهن خودم.
• ایجاد یک سری سؤال در هنگام خواندن که می‌تواند از ریشه کلمه و پاتوفیزیولوژی تا چرایی‌ها و درمان باشد.
• قبول کردن این‌که من قرار نیست برخی از این سؤال‌ها را الان جواب بدهم و از آن‌ها بگذرم.
• اگر مشکل کلیدی وجود دارد، همین اکنون سؤال مرتبط با آن مشکل را جدا بکنم: مشکل کلیدی یعنی به عنوان کلینیسین، نتوانم تشخیص بدهم و درمان بکنم.
• تلاش برای حل کردن حداقل یک بخش از مشکل کلیدی فوق.
• دانستن این که در کدام قسمت‌ها مشکل دارم و آن‌ها را یادداشت کنم که در زمان مناسب سراغشان بروم. یا اگر نمی‌دانم،‌ پس از دیدن بیمارش، مشکلاتم را یادداشت کنم.
• پیدا کردن جواب سایر سؤال‌ها در طول سال‌های طبابت.

اولی را قبلاً این‌جا توضیح داده‌ام:

ذهن منظم در پزشکی

بقیه را هم به مرور توضیح می‌دهم.

ادامه دارد.