برای هدف‌گذاری دروس پزشکی برای سال جدید

طبابت صحیح،‌ دشوار است. اما به معنای غیر ممکن بودن آن نیست.

از طرفی، درس خواندن به میزان گسترده و/یا عمیق، این ترس را به وجود می‌آورد که ممکن است چیزی را بلد نباشم و دائماً این نگرانی هست که نکته‌ای را در مورد این مریض نادیده گرفته‌ام.

اولین بار، این حس در دوران فیزیوپاتولوژی ملموس می‌شود. فیزیوپاتولوژی، عمیق نیست؛ اما گسترده است و ناگهانی. در دوره دستیاری نیز، وابسته به رشته، عمق و/یا گستردگی اضافه می‌شود.

طبیعی است که حس کنیم قرار است خطا بکنیم و نادیده بگیریم؟ کاملاً. 

ممکن است خطا بکنیم و نکته‌ای را نادیده بگیریم؟ حتماً.

امکانش هست کسی بر اثر خطای ما صدمه – از هزینه مالی تا وقت تا جانش – ببیند؟ قطعاً.

راه حلش این است که همه‌ی نکات و همه‌ی دروس را این‌قدر تکرار بکنم که بلد باشم و دائماً در حال خواندن باشم؟ اصلاً.

هدف از درس خواندن را به یاد بیاوریم. فراموش نکنیم که ما قرار نیست به کسی آن مطلب را صفر تا صد تدریس بکنیم که تک‌تک اسامی و نکات را حفظ باشیم. بلکه قرار است تشخیص بدهیم و درمان بکنیم. طبابت کردن یک بیماری با تدریس یک بیماری متفاوت است.

اما تفاوت طبابت و تدریس، دلیل نمی‌شود که به سراغِ «تا از در اومد تو، نسخه‌اش رو بنویس – روش نوآورانه‌ی دکتر قربانی» برویم.

انسان مضطرب، طعمه‌ی مناسبی است. دلش راه حل سریع می‌خواهد. می‌شود در این بستر، هر چیزی را به اسم آموزش سریع و فوری فروخت.

اما راهش این نیست. راه حل فوری، صرفاً منجر به کاهش کاذب آن اضطراب – به شکل موقت – می‌شود.

مثل آن نخ سیگاری است که هنگام مضطرب بودن کشیده می‌شود.

من بارها گفته‌ام و هنوز هم نظرم همین است که پزشکی دشوار است. درسش هم به نظرم متفاوت است. طبابت هم سخت است. ساده نشان دادنش، خیانت است. نمی‌گویم لزوماً فردی که می‌خواهد ساده نشان بدهد، شیاد است؛ واقعاً ممکن است خودش هم نفهمیده باشد که ساده نیست.

اما این را باید پذیرفت که ما با یک موضوع ساده روبه‌رو نیستیم.

تنها چند شغل هستند که شرایط به‌کارگیری مطالب آموخته‌شده، می‌تواند این‌قدر پر تنش باشد و اضطراب‌زا، مثلاً آتش‌نشانی یا خلبانی. نمی‌گویم همیشه پزشکی این‌گونه است. اما این شرایط – برای کسی که واقعاً طبابت می‌کند و نقشش به نسخه‌زن تقلیل پیدا نکرده – بی‌شک پیش می‌آید.

هر چند حرف من هم این نیست که هر کاری بکنیم، کافی نیست. منظورم از این حرف‌ها، اضطراب بیشتر نیست؛ زیرا غیرممکن بودن و دست‌نیافتنی بودن، با دشوار بودن و Consuming/Demanding بودن، متفاوت است. پزشکی از جنس دومی است.

اگر در مسیر هستید، هزینه‌ی دومی را هم بپذیرید.

این‌که هزینه‌ی این کار، به دستاوردش می‌ارزد یا نه، بحثی جدا است. من شرایط کشور را می‌فهمم. قیمت دلار و برخورد برخی از بیماران و همراهان‌شان را هم می‌فهمم. این‌که درآمد پزشکی بالا نیست هم، کاملاً برایم ملموس است.

این بحث دیگری است. فعلاً حرفم این است که غیر ممکن با demanding بودن فرق دارد.

و تأکید می‌کنم، این هزینه به معنای گذشتن از زندگی نیست. حداقل با شناختی که از من دارید و کارهای مختلفی که می‌کنم، می‌توانید ببینید که تمام زندگی‌ام، خلاصه‌شده در درس خواندن برای پزشکی نیست.

هر چند من نیز از چیزهایی گذشته‌ام. نمی‌شود همه‌چیز را با هم در یک مقطع داشت. مثلاً من قید ریسرچ را در پزشکی – حداقل تاکنون – زدم. من نمی‌رسم وقت چندانی برای ساز زدن پیدا بکنم. من فرصت ندارم آن‌قدر که دلم می‌خواهد رمان بخوانم. وارد سال چهارمی شده‌ایم که شیراز به پیش دوستانم نرفته‌ام.

حالا اگر هزینه‌اش را بپذیریم، می‌شود کارهایی کرد. اما باید این را پذیرفت. 

پذیرفتن به معنای این است: «درست است که نقص دانش (Knowledge-deficit) شایع‌ترین علت خطاهای پزشکی نیست. اما این جمله یک شرط دارد که – فکر می‌کنم به خاطر سنگینی و ترسناکی و عدم امکان سنجش دقیق – گفته نمی‌شود: نقص دانش در فردی شایع‌ترین خطا نیست که دانش اولیه‌اش، در حد قابل قبولی باشد».

قابل قبول، در دنیا یکسان نیست. بروسلا برای ما واجب است و لایم برای آمریکای شمالی. قابل قبول، حتی در شهرهای ایران نیز یکسان نیست. قابل قبول در تهران با بندرعباس فرق دارد. در دومی درمان درست Sickle Cell Crisis و Acute Chest Syndrome از واجبات است و در اولی، آن‌قدر واجب نیست. قابل قبول بودن دانش و مهارت، حتی در یک شهر نیز یکسان نیست و به کار کردن در درمانگاه/اورژانس نیز بستگی دارد. خونریزی گوارشی به درمانگاه چندان مراجعه نمی‌کند و یبوست معمولی به اورژانس.

تعدادشان زیاد نیست. موضوعات اصلی هستند. قرار است آن‌ها را درست یاد بگیریم. هر چند درست یاد گرفتن به معنای خطا نکردن نیست. به معنای یاد گرفتن اصول اولیه، دیدن بیمار، فیدبک گرفتن و اصلاح کردن است.

شاید پس برایتان سؤال بشود که اگر تعداد موضوعات اصلی زیاد نیست، پس چرا این همه مطلب دیگر می‌خوانیم و آن‌ها را نیز از ما می‌خواهند که بلد باشیم؟

دلیلش ساده است. تربیت کردن پزشک صرفاً برای تشخیص بیماری شایع و درمان فرد بدون comorbidity نیست. این کار یک nurse practitioner است که ما در کشور مشابهش را نداریم. 

تربیت پزشک برای این است که در کنار اولی بتوان بیماری‌های دیگر را که شاید هر کدام به تنهایی نادر باشند ولی روی هم رفته نادر نیستند، تشخیص داد.

مثلاً بیماری‌های متابولیک کودکان را در نظر بگیرید. هر کدام به تنهایی نادر، اما روی هم، شیوع قابل قبول. به عنوان پزشک عمومی از این چه باید بلد باشیم؟ مثلاً اگر کودکی قند پایین داشت و رشد خوبی نداشت، نگوییم که چیزی نیست – دیده‌ام که گفته‌اند.

حداقل چیزی که از بیماری‌هایی که برای محل طبابت ما، در لیست فوق نیستند، این است که کی به وجودشان شک بکنیم.

تمام آن‌چه که می‌خوانیم برای این است. برای شک کردن به آن‌چه روی هم رفته نادر نیست و برای نادیده گرفتن آن‌چه می‌کشد.

مثلاً دایسکشن آئورت شایع نیست. اما باید بشناسیمش. شوخی ندارد. می‌کشد. باید بدانیم که می‌تواند با درد سکته قلبی اشتباه بشود. نه تنها اشتباه بشود، بلکه حتی باعثش بشود. حداقل این است که فشار دو اندام را بگیریم و نبض دو دست و پا را چک بکنیم. این نباشد که ساب‌کورتیکال به هر کسی که تغییرات نواری دارد، آسپرین و پلاویکس و هپارین بدهیم و بیمار دایسکشن باشد – دیده‌ام که کرده‌اند. 

پس حداقل آن‌چه که باید بیاموزیم، سه دسته شد:

• تمامی آن‌چه در محل طبابت ما شایع است. 
• علائمی که باعث شک کردن به بیماری‌های غیر شایع شود. یادمان نرود که هر کدام به تنهایی غیر شایع، ولی روی هم، شایع می‌شود.
• یاد گرفتن آن‌چه که می‌کشد.

برای دومی و سومی است که تمام این درس‌ها را می‌خوانیم. کوریکولوم بی‌شک ایراد دارد. اما هدفش این است.

و عمیقاً معتقدم تا دومی و سومی را بلد نباشیم، اولی را هم نمی‌توانیم به خوبی انجام بدهیم. زیرا بدون دانستن این دو، در مورد اولی، دچار self-confirmation bias می‌شویم. 

من اگر ندانم که cutaneous T cell lymphoma وجود دارد، هر ضایعه خارش‌دار قرمز پوسته‌ریزی‌دهنده را یا قارچ یا اگزما در نظر می‌گیرم. من قرار نیست هیچ وقت چنین بیماری‌ای را درمان بکنم، اما باید بدانم وجود دارد. باید حداقل بدانم چه زمانی به آن شک بکنم. اگر ندانم می‌گویم کورتون قوی ندادم و یک داروی قوی‌تر می‌دهم.

حالا دکتر قربانی می‌آید و کلاس می‌گذارد و می‌گوید این عکس اگزما است و نسخه‌اش این. خب به چه دردی می‌خورد وقتی قرار است این‌گونه درمان بکنیم؟ حکایت آن است که کسی که ابزارش چکش باشد، هر چیزی را میخ می‌بیند.

ما تمامی این مطالب را می‌خوانیم که عصاره‌ای از آن در ذهنمان بنشیند تا همان یک نکته را بتوانیم، در وقت درست و در جای درست، به یاد بیاوریم.

وگرنه گفتن تک‌نکته باعث نمی‌شود این اتفاق بیفتد. اگر با تک‌نکته‌ها کار راه می‌افتاد که افراد با خواندن کتاب‌های First Aid می‌توانستند به خوبی طبابت بکنند.

میزان یادآوری (re-call) در موقعیت مناسب، اصلاً مطلوب نیست. یکی از خوبی‌های راند کردن همین است. این فرایند یادآوری بجا، دیگر تک‌نفره نیست و جمعی می‌شود. زیرا یادآوری صرفاً از جنس نقص دانش نیست. بلکه مطلب اکنون در حافظه فعال ذهنمان نیست. چه فرقی دارد کلاً بلد نباشیم و یادآوری نشود؟

یکی از راه‌هایی که احتمال یادآوری بجا را بیشتر می‌کند، linking و tagging است. در پزشکی، این تگ زدن می‌تواند situational باشد و می‌تواند emotional باشد. از هم آن‌قدر جدا نیستند.

برچسب موقعیتی می‌شود آن که در اورژانس مانده‌ام و مریض دیده‌ام و فرار نکرده‌ام. آن می‌شود که مثلاً چند بیمار دیده‌ام که یورمیک بوده و علامت‌شان صرفاً تهوع و استفراغ بود و این دیگر یادم نمی‌رود.

ممکن است نکته‌ای باشد که یک استاد برجسته در یک موقعیت مناسب برای من گفته است. ممکن است خواندن یک صفحه تکست‌بوک یا آپتودیت، پس از دیدن یک بیمار باشد.

برچسب زدن حسی این می‌شود که من موقع تدریس همیشه تاریخ رسیدن به این نقطه و تاریخ علم را می‌گویم. می‌فهمیم که برای درمان فعلی آنمی پرنیشز چقدر انسان، چقدر جان، متحمل رنج شده‌اند. می‌شود حکایت آن شعر شیمبورسکا که به طعنه می‌گوید برای آمار مردگان، پنجاه با پنجاه و یک فرقی ندارد. اما در واقعیت، او یک انسان است. برچسب زدن حسی این می‌شود که جلوی چشم، مردن به خاطر هایپرکلمی نادیده‌گرفته‌شده را دیده‌ام و دیگر یادم نمی‌رود.

لینک کردن هم می‌شود خواندن کل مطلب برای همان دو سه نکته. شبیه به این‌که ما سر یک کلاس دو ساعته می‌نشینیم و ده سال بعد، یک دقیقه‌اش در ذهن‌مان مانده و از همان استفاده می‌کنیم.

مگر ما وقتی یک کتاب نان‌فیکشن می‌خوانیم، تمام آن را یادمان می‌ماند؟ چند نکته اصلی از آن به یادمان می‌ماند.

اما اگر همان پنج نکته را فقط بخوانیم، همین‌طور می‌شود و اثرش در زندگی‌مان یکسان است؟

اگر این‌طور بود که کتب خلاصه و پادکست خلاصه کتاب باید غوغا می‌کرد و اکنون همه متحول بودیم.

اگر این‌ها را بپذیریم، می‌شود کم کم برای این مسیر آماده شد.

به شرط این‌که هزینه‌اش را بدهیم.

قطعاً سؤال‌تان این می‌شود که از کجا بخوانیم؟

به هیچ وجه قرار نیست تمامش از تکست‌بوک یا آپتودیت باشد. اما بدون این دو نیز نمی‌شود.

نوشته‌ای دیگر از این می‌گویم.

و به عنوان حرف آخر، سال نو مبارک باشد.

امیدوارم همگی در حد مجازی که شرایط کشوری اجازه می‌دهد، از مسیر رضایت داشته باشیم و سال پیش رو، دغدغه‌های اضافی که برایمان می‌سازند و خودشان متحملش نمی‌شوند، به کمترین حد برسد.

و اگر وقت داشتید، در این تعطیلات، یادگیری متمم را بخوانید. این اولین قدم است: یاد گرفتن یادگیری. همین موضوع تگ زدن و لینک کردن را من خودم از محمدرضا شعبانعلی یاد گرفته‌ام.