شاخص تنوع بیماری‌ها – تصمیم در مورد تحصیل در شهر بزرگ / شهر کوچک

سال گذشته، نکاتی را که به ذهنم برای انتخاب رشته‌ی دستیاری می‌رسید نوشتم. دوستانم چند سؤال دیگر نیز مطرح کردند. نکاتی در مورد جواب یکی از آن‌ها که سؤال عمده‌ی افراد بود، به ذهنم می‌رسد و آن‌ها را می‌نویسم.

سؤال این است:

آیا ارزش دارد برای تحصیل پزشکی به شهر بزرگ برویم؟ می‌ارزد که یکسال صبر کنیم یا به همین شهر کوچک قانع بشویم؟

واضح است که وقتی سؤالی از جنس «ارزیدن» است، دو موضوع اهمیت پیدا می‌کند:

• در برابر چه چیزی می‌ارزد؟
• برای چه کسی می‌ارزد؟

جواب نهایی این دو سؤال را خود فرد تنها می‌تواند بگوید. دیگران شاید بتوانند کمکش بکنند که شفاف‌تر فکر کند و بهتر تصمیم بگیرد.

حرف‌هایی که در ادامه می‌نویسم، به همین منظور هستند. امیدوارم که مفید باشند. حرف‌هایی که به شدت آغشته به مدل ذهنی من هستند و در ذهن من، در سلسله مراتب ارزش‌های من، علم جایگاه بالایی دارد و این بر تمامی حرف‌هایم نور انداخته است.

۱. شاخص تنوع بیماری‌ها (Case Mix Index)

این دو هفته، بخش نورولوژی هستم. درمانگاه بودیم. من و استادم. نسبتاً مسن است و با کوله‌باری از تجربه. بخت خوش من بود که گفت فردا در مورد میاستنی گراویس با هم صحبت می‌کنیم. معمولاً از این کارها نمی‌کند.

فردا شد و من هم شب قبلش، در خواب و بیداری، فصل میاستنی هریسون را تقریباً کامل خوانده بودم. به دفترش در بیمارستان رفتم تا صحبت کنیم.

در میان توضیحاتش گفت:

تشخیص میاستنی سخت نیست آقای دکتر؛ اگر که به فکرش باشی. اما یادت باشد که درمان میاستنی یک آرت (Art) است. شما داروها را در کتاب می‌خوانی. اما کار هر کسی نیست. البته الان با آمدن داروهایی مثل ریتوکسیماب راحت‌تر شده؛ اما باز هم هر کسی نمی‌تواند بیماری را کنترل کند. باید مریض دیده باشی. باید تجربه داشته باشی.

همین‌طور داشت ادامه می‌داد. از کیس‌های سختش می‌گفت.

می‌گفت که در میان بیمارهایش، مریض میاستنی با ام اس دارد. مریض میاستنی با پلی میوزیت دارد. با لوپوس دارد. از سختی درمان آن‌ها می‌گفت. از مریض‌هایی می‌گفت که اشتباهی با تشخیص دیسفاژی به علت مشکل مری فرستاده شده بودند تا اندوسکوپی بشوند. می‌گفت من می‌بینم که این بیماران فک‌شان را با دست نگه می‌دارند موقع جویدن. این را دقت نکرده بودند. این نکته را کمتر در کتاب‌ها نوشته‌اند؛ اما من دیده‌ام.

خلاصه که در مورد میاستنی، تعداد زیادی تجربه‌ی خاص داشت که سخاوتمندانه و با منشی معلم‌وار آن‌ها را در اختیار من نیز می‌گذاشت.

یاد همان بحث افتادم که محمدرضا هم در فایل صوتی ویژگی‌های انسان تحصیل‌کرده بارها تأکید کرده بود که دانش تخصصی دو مؤلفه دارد. عمق و تجربه. عمق با مطالعه و تحقیق و تفکر به دست می‌آید. تجربه با درگیر شدن و در محیط بودن و Involve شدن.

او، هم مؤلفه‌ی عمق را داشت و هم تجربه.

***

قبل از نوروز ۱۴۰۱ بود. برای یکی از استادانم کتاب کانمن را برده بودم (Thinking, Fast and Slow). صحبت می‌کردیم. برایم گفت: طرح رفته‌ای؟

گفتم: نه.

گفت: طرح تجربه‌ی خوبی است. اما نگران نباش. بیمارستان امام خمینی به گونه‌ای هست که می‌توانی تجربه‌ی نداشته‌ی طرحت را در این‌جا کسب بکنی. می‌دانی؟ به نظر من این کلاس‌های دوران رزیدنسی که می‌گذاریم، چندان معنایی ندارد. شما در اصل خودت هستی و کتاب و مریض. این محیط را در این‌جا داری [که تمرین بکنی]. در امام، پس از مدتی، تقریباً تمامی بیماری‌هایی را که می‌خوانی، می‌بینی [و فضا برای کسب مؤلفه‌ی تجربه فراهم است].

***

با او کاملاً موافقم. بیمارستان امام، Case Mix بسیار بالایی دارد. شاید بالاترین در کشور. آن بیماری‌هایی که در کتاب‌ها و جزوات می‌خوانی، آن‌هایی که سر کلاس‌ها در موردشان می‌شنوی، آن‌هایی که در سایت‌هایی مثل NEJM هفتگی ارائه می‌شوند، بسیاری‌شان در این‌جا حضور دارند.

فقط تنوع کیس منظورم نیست. شاخص کیس میکس، در مورد پیچیدگی کیس‌ها نیز هست.

آن دسته از مریض‌های Complicated به‌گونه‌ای هستند و آن‌قدر Co-Morbidity دارند که باورت نمی‌شود یک فرد می‌تواند این تعداد بیماری با هم داشته باشد. معمولاً محل نهایی مراجعه‌ی این بیماران به شدت بدحال، بیمارستان‌های دولتی است و خصوصی‌ها کمتر پذیرش چنین بیمارانی را دارند. تصمیم گرفتن برای این بیماران است که جان آدم را بالا می‌کشد. برای خودم بارها پیش آمده است. واقعاً گیر می‌کنم. این‌جاست که درمانده به آن دسته از استادان واقعی‌ام پیام می‌دهم و می‌گویم من برای این بیمار گیر کرده‌ام و نمی‌دانم تصمیم درست چیست و به نظر شما چه کار کنم؟

***

معیار Case Mix برای من مهم است. شاید مهم‌ترین‌شان.

شهر‌های بزرگ، کیس میکس بیشتری دارند. دلیلش هم واضح است. کیس میکس بستگی به جمعیت دارد و امکانات. دیگر دیده‌ایم چقدر بیماران برای درمان از شهرهای کوچک به کلان‌شهرها مراجعه می‌کنند. جمعیت هم که دلیلش مشخص است. هر چقدر که جمعیت بیشتر، احتمال دیدن بیماری‌های نادر بیشتر.

اما این کیس میکس همراه با یک بهایی می‌آید. برای افراد زیادی این بها قابل قبول نیست. حجم کار بسیار بالاتر.

کیس میکس به مؤلفه‌ی تجربه می‌پردازد. اما حجم کار بالاتر باعث می‌شود که مؤلفه‌ی عمق از دست برود؛ زیرا زمان کمتری برای مطالعه و عمیق شدن باقی می‌ماند. فقط این هم نیست، حجم کار بالاتر، یعنی انرژی بیشتری در بیمارستان مصرف می‌شود و انرژی کمتری در خارج بیمارستان می‌ماند.

شاید کسی بگوید من می‌خواهم زمان بیشتری را با فرزندم بگذرانم. خب؛ برای او نمی‌ارزد.

شاید کسی بگوید من نمی‌خواهم کیس میکس بالا را. من می‌خواهم بعداً کیس‌های شایع و معمول را درمان کنم. دلیلش هم حالا هر چه که باشد. برای او هم نمی‌ارزد.

شاید کسی بگوید برای من – به هر دلیلی – این موضوع آن‌قدر مهم نیست که بخواهم از شهر خودم به شهری دیگر بروم.

حرفم این است که باید سلسله مراتب ارزش‌ها مشخص باشد و ببینیم می‌ارزد یا نه.

و اگر می‌ارزد، آیا می‌توانم حفظ عمق را کنار حجم کار بالا – که بهای داشتن کیس میکس فراوان هست – مدیریت کنم؟

۲. وجود دستیار فوق تخصصی (فِلو)

داخلی دانشگاه تهران این‌گونه هست که بین سه بیمارستان امام خمینی، شریعتی و سینا تقسیم می‌شویم. درخواست‌ها بر اساس رتبه سنجیده می‌شوند. معمولاً نخست امام پر می‌شود، بعد شریعتی و سپس سینا. اما شریعتی و سینا هم طرفدارهای خود را دارند. شریعتی چون کوچک و جمع و جور تر بوده و کارها کمتر از بیمارستان امام خمینی هست.

در بیمارستان سینا فلوشیپ وجود ندارد. خود دستیاران داخلی، فرصت انجام پروسیجرهای بی‌شماری را دارند که در بیمارستان‌هایی مثل امام خمینی و شریعتی، معمولاً دستیاران فوق تخصصی انجام می‌دهند.

علاوه بر این، وجود فلوشیپ‌ها، نه همیشه، بلکه اکثر اوقات، حلقه‌ی زائدی هست بین تصمیم‌گیری تو و فیدبک از اتندینگ.

زیرا که فرصت تصمیم‌گیری از تو گرفته می‌شود. فلو، تصمیم خودش را اعمال می‌کند و نظر خودش را در نهایت می‌گوید و چون روی کاغذ، انتظار می‌رود که سواد بیشتری داشته باشد، تصمیم او هست که در نهایت اجرا می‌شود. ذهن ما هم پس از مدتی، به این تنبلی عادت می‌کند و کمتر تصمیم می‌گیرد.

تصمیم‌گیری و فکر کردن انرژی می‌خواهد. وقتی یک نفر دیگر برای این کار حضور داشته باشد، عده‌ی قابل توجهی از ما تبدیل به منتقل‌کننده‌ی اطلاعات اولیه به او می‌شویم و بار تصمیم‌گیری را روی دوش او می‌گذاریم. وجود فلوشیپ از این جنس هست.

و به عنوان نکته‌ی آخر، واضح است که مشورت گرفتن با انداختن بار تصمیم‌گیری روی دوش دیگری متفاوت است.

۳. امکانات فیزیکی

همان‌طور که امکانات شهرهای کوچک و بزرگ فرق دارد، در بیمارستان‌ها نیز همین‌طور است. آزمایش‌هایی را در همین بیمارستان امام خمینی در اختیار داریم که در شیراز موجود نبود. دلیلش هم واضح است. هر چه کیس میکس بیمارستان بالاتر باشد، از لحاظ اقتصادی هم بیشتر صرفه دارد که تست‌ها و دستگاه‌های بیشتری به آن‌جا اختصاص دهند.

در بعضی از رشته‌ها، این موضوع اهمیت دو چندانی می‌یابد. رشته‌هایی که به تجهیزات، بیشتر وابسته هستند.

اگر نکته‌ی دیگری به ذهنم رسید، باز هم می‌نویسم.