المپیاد استدلال بالینی و اهمیت شرکت در آن

چندی پیش، ایمیلی دریافت کردم. یکی از دانشجویان علوم پایه‌ی همین دانشگاه بود که نسبت به ادامه‌ی مسیر پزشکی‌اش تردید داشت. برایم نوشته بود که پیشرفت هوش مصنوعی و مهندسی و تأثیر شگرف آن‌ها بر پزشکی، از اهمیت پزشکی در ذهنم کاسته است.

همان روز کشیک بودم و او به اورژانس آمد. بینابین دیدن مریض‌ها، صحبت می‌کردیم. یاد خودم می‌افتادم. چقدر تردیدهای مشابهی داشتم.

این سؤال در ذهنم پررنگ بود که اگر برای مسائل در پزشکی، اپروچ (Approach) قدم به قدم وجود دارد و می‌بینیم که کتاب‌ها و مقالات پر از الگوریتم‌ها شده است، چه اتفاقی برای پزشکان در آینده می‌افتد؟ آیا یک تکنسین ساده یا یک کامپیوتر نیز می‌تواند این مسیر را پیش ببرد؟

نگرانم کرده بود. کلافه شده بودم.

این نگرانی‌ها تا وقتی که مریض دیدن را شروع کردم، جنسش همین بود. از اوایل ترم ۴ بود که به لطف یکی از اساتیدم که همواره مدیونش هستم، پایم به کلینیک باز شد. پس از رفتن به کلینیک بود که لایه‌ای دیگر به مشکل‌ها اضافه شد. آن‌چه که کمتر در کتاب‌ها به آن پرداخته می‌شود:

• بیمار پول این دارو را ندارد.
• فلان دارو در کشور موجود نیست.
• بیمار داروهایش را درست مصرف نمی‌کند.
• با بیمارت راحت نیستی. در آن دسته‌ی Difficult Patient قرار می‌گیرد. از آن بیمارهایی که دلت می‌خواهد بیمار تو نباشد و در اولین فرصت، به دیگری ارجاع‌شان می‌دهی.
• بیمار، بیماری‌اش را درک نمی‌کند.
• هر چه به او می‌گویی، می‌گوید که همسایه‌اش گفته با عرق فلان گیاه و روغن یکی دیگرشان حالت خوب می‌شود.

کتاب می‌نویسد دارو گران است. اما نمی‌گوید اگر بیمار به داروهای قبلی جواب نداده بود و الان به این داروی جدید گران‌قیمت نیاز داشت و پولش را نداشت، چه کار بکنی؟

علاوه بر این، در آن کلینیک، از هر ده بیمار ما، یکی‌شان مشکلی داشت که نمی‌شد به راحتی و با شرح حال و معاینه تشخیص گذاشت. عمدتاً موارد سرراستی بودند و درمانشان نیز مشخص بود و معمولاً ارزان. بیمار‌های پیچیده و سخت، کم داشتیم.

۴ ترم دیگر گذشت و زمان استیودنتی شد. ورود به بخش. در این مدت دیگر با الگوریتم‌ها و اپروچ‌های هریسون و آپتودیت در دوران فیزیوپات آشنا شده بودم. اما می‌دیدم که در کلینیک، گاهی نمی‌توانیم طبق‌شان پیش برویم. یا بیمار نمی‌خواهد یا خودمان نمی‌خواهیم یا نمی‌شود.

سپس فهمیدم که یکی از ارکان هنر طبابت این است که چه زمانی Skillful Neglect بکنی.

CRP مریض بالا است. بروم و او را به آنتی‌بیوتیک و یک مشت تست اضافی ببندم یا صبر کنم و کاری نکنم؟

حرف استادم به جلوی چشمانم می‌آید:

مگر بیست سال پیش که ما طبابت می‌کردیم، بر اساس این CRP تصمیم می‌گرفتیم که اکنون تو می‌خواهی بر اساس فقط همین CRP تصمیم بگیری؟

و هم‌چنین فهیدم که اتفاقاً باید دقیق‌تر و بهتر بشناسی و استدلال بکنی تا بتوانی Focused Work Up درخواست بدهی. چیزی که در High Value Care به آن توجه می‌شود:

این هنر نیست که بیمار را – به قول یکی از استادانم – از چانه تا عانه سی‌تی اسکن بکنی و به تشخیص برسی. آیا می‌توانی بر اساس معاینه‌ات و شرح حال یک تصویربرداری اختصاصی بگویی؟ مثلاً بگویی که سونوگرافی کبد و کیسه و مجاری صفراوی انجام بشود و همین کافی است؟

اما هنوز هم این موضوع را به شکل عمیق لمس نکرده بودم. حتی در زمان اینترنی. آن هم اینترنی شیراز که دستت باز است.

شاید به این علت که مسئولیتم کم‌تر بود.

وقتی که در دستیاری، در اورژانس و بخش‌ها، سهم من در تصمیم‌گیری پررنگ‌تر شد، لایه‌های دیگری نیز اضافه شد:

هنوز بیمارانی هستند که آغوش الگوریتم‌های فعلی برایشان کوچک است. در آن، جا نمی‌شوند.

نمی‌دانی چرا بیمار هستند. نمی‌دانی چرا به درمان جواب نمی‌دهند. نمی‌دانی برایشان چه کار بکنی. بیمارانی که تو را به چنان درجه‌ای از استیصال می‌رسانند که هر روز، پس از دیدن‌شان، سرخورده می‌شوی – زیرا که کاری از دستت بر نمی‌آید.

البته که تراکم این بیماران بستگی به محل طبابت تو دارد. من در جایی هستم که به قول اساتیدمان آخر دنیاست. هر کسی که از هر جایی ناامید می‌شود و جواب نمی‌گیرد، در نهایت کارش به این‌جا می‌افتد.

بیماری‌های نادر. بیماری‌هایی عجیب. بیماری‌های سخت‌درمان.

بیمارهای بدون تشخیص.

در هر صورت، حالا این موارد نیز به مشکلات قبلی اضافه شد. مشکلاتی که شاید در چهار دسته بشود آن‌ها را گنجاند:

• یک گپ و فاصله بین تکست‌بوک‌ها و دنیای واقعی
• بیمارانی که در الگوریتم‌ها و اپروچ‌ها نمی‌گنجند
• مهارت نادیده‌گرفتن
• اصول High Value Care

این‌جا نقطه‌ایست که خودت هستی و استدلال کردنت. تکست‌بوک‌ها همیشه کمک نمی‌کنند و گاهی جوابی برای تو ندارند. شاید گاهی مقاله‌ای پیدا بشود که تجربه‌ی شخصی دیگر در آن به کار تو آید.

این‌جاست که باید با همان استدلال کردن خودت جلو بروی.

شاید در آینده – نزدیک یا کمی دور – این نقاط گنگ روشن بشوند و یا جایشان را به نقطه‌ای دیگر بدهند.

شاید در آینده جنس این چالش‌ها تغییر بکند.

اما یک چیز روشن است. در هر حالتی، به تصمیم‌گیری نیاز است. یا تصمیم‌گیری تشخیصی یا تصمیم‌گیری درمانی و حمایتی.

و ابزار تصمیم‌گیری، استدلال بالینی است.

حالا گاهی می‌توانیم مراحل این استدلال را توضیح بدهیم که تصمیم‌گیری سیستم یکی و آنالیزی است.

گاهی نیز نمی‌توانیم آن را مرحله به مرحله توضیح بدهیم که تصمیم‌گیری سیستم دو و شهودی است.

این‌جاست که باید از خودت این سؤال را بپرسی:

من چقدر به این ابزار مجهز هستم؟

المپیاد استدلال بالینی، فرصتی است برای تقویت مهارت تصمیم‌گیری.

***

البته بگذار کمی اعتراف بکنم:

دلیل اولی که من به سمت المپیاد رفتم، قولم به یکی از استادانم بود. هر چند شاید قول پشت آن صحبت تلفنی ما، سهم جدی نبودنش بیشتر از جدی بودنش باشد، اما در هر صورت شرکت کردم.

اما وقتی شرکت کردم، این المپیاد بهانه‌ای برای این شد که بین اطفال و داخلی و روان‌پزشکی، انتخاب بکنم. در نهایت، کفه‌ی ترازو، کمی به سمت داخلی سنگین‌تر شد.

هنوز هم روان‌پزشکی و اطفال را دوست دارم. سؤال‌هایی که به دنبال پاسخشان هستم در آن‌جا هستند. اما در نهایت این المپیاد به انتخاب مسیرم کمک کرد.

وگرنه این دو مدال برنز و نقره در فردی و گروهی، امتیاز آموزشی برای من نداشت (من همان زمان هم استریت بودم). امتیاز مادی‌اش را هم که هنوز ندیده‌ایم ;).

***

المپیاد استدلال بالینی، فرصتی فراهم می‌کند که این درس‌های ماژور و مخصوصاً داخلی را، به شکل قشنگ‌تر و نزدیک‌تر به واقعیتش بشناسی.

امتحان‌های دانشگاه، مرده و مسخره هستند. نه شبیه به مریض‌های واقعی هستند. و نه چالش‌برانگیز. معمولاً یک سری سؤال حفظی بیخود هستند.

مثلاً این‌که تو بدانی در سلیاک HLA DQ2 and DQ8 اهمیت دارند به نظرم برای یک امتحان مهم نیست. تو فقط اگر بدانی بعضی از Histocompatibility Haplotype ها در سلیاک نقش دارند کافی است. خب نوعش را می‌روی و نگاه می‌کنی دیگر. بعد از چند بار نگاه کردن هم به ذهنت نفوذ می‌کند و ماندگار می‌شود.

المپیاد استدلال بالینی، فرصت این سؤال‌ها را از طراح می‌گیرد. امتحان Open-Book است؛ اما هزاران صفحه مطلب است.

این‌جاست که اهمیت چارچوب ذهنی داشتن خودش را نشان می‌دهد. این قسمتی از پزشکی که به نظرم با حجم مطالبی که این روزها پیش رویمان است، از مهم‌ترین بخش‌های طبابت می‌باشد.

این‌که ذهن من ساختار داشته باشد تا گم نشوم.

المپیاد استدلال بالینی، فرصتی برای تمرین برای داشتن چارچوب ذهنی و ایجاد یک ذهن ساختارمند است.

***

می‌دانیم که دانشگاه ناامیدکننده هست. در این بین، تجربه‌های کوچکی وجود دارد که لحظاتی به آن ایده‌آل ذهن ما از دانشگاه نزدیک می‌شود. تصویری که با امید به وجود آن وارد دانشگاه‌ها شده‌ایم و می‌بینیم که تقریباً همه‌شان یک سیستم بی در و پیکر هستند و تنها از مدرسه‌های – گاهی – کمی بزرگتر.

المپیادها – هر کدام‌شان و فارغ از نتیجه‌شان – یکی از همان تجربه‌های کوچک هستند.

وقتی که المپیاد به پایان رسید، این حسرت با من بود که کاش چنین لحظات و تجربه‌هایی در کل دانشگاه بیشتر بود.

خود را از این تجربه‌ها محروم نکنید.

***

چقدر دلم می‌خواست کلاس‌های استدلال بالینی بگذارم. کلاس‌هایی که مجبور نباشم مفاهیم ابتدایی را در آن‌ها توضیح بدهم و افراد خودشان آن‌ها را خوانده باشند و برویم سراغ مفاهیم سخت‌تر. آن قسمت‌هایی که آزمایش‌ها ما را گمراه می‌کنند. آن قسمت‌هایی که یافته‌های اتفاقی پیدا می‌شود.