المپیاد استدلال بالینی و اهمیت شرکت در آن

چندی پیش، ایمیلی دریافت کردم. یکی از دانشجویان علوم پایه‌ی همین دانشگاه بود که نسبت به ادامه‌ی مسیر پزشکی‌اش تردید داشت. برایم نوشته بود که پیشرفت هوش مصنوعی و مهندسی و تأثیر شگرف آن‌ها بر پزشکی، از اهمیت پزشکی در ذهنم کاسته است.

همان روز کشیک بودم و او به اورژانس آمد. بینابین دیدن مریض‌ها، صحبت می‌کردیم. یاد خودم می‌افتادم. چقدر تردیدهای مشابهی داشتم.

این سؤال در ذهنم پررنگ بود که اگر برای مسائل در پزشکی، اپروچ (Approach) قدم به قدم وجود دارد و می‌بینیم که کتاب‌ها و مقالات پر از الگوریتم‌ها شده است، چه اتفاقی برای پزشکان در آینده می‌افتد؟ آیا یک تکنسین ساده یا یک کامپیوتر نیز می‌تواند این مسیر را پیش ببرد؟

نگرانم کرده بود. کلافه شده بودم.

این نگرانی‌ها تا وقتی که مریض دیدن را شروع کردم، جنسش همین بود. از اوایل ترم ۴ بود که به لطف یکی از اساتیدم که همواره مدیونش هستم، پایم به کلینیک باز شد. پس از رفتن به کلینیک بود که لایه‌ای دیگر به مشکل‌ها اضافه شد. آن‌چه که کمتر در کتاب‌ها به آن پرداخته می‌شود:

  • بیمار پول این دارو را ندارد.
  • فلان دارو در کشور موجود نیست.
  • بیمار داروهایش را درست مصرف نمی‌کند.
  • با بیمارت راحت نیستی. در آن دسته‌ی Difficult Patient قرار می‌گیرد. از آن بیمارهایی که دلت می‌خواهد بیمار تو نباشد و در اولین فرصت، به دیگری ارجاع‌شان می‌دهی.
  • بیمار، بیماری‌اش را درک نمی‌کند.
  • هر چه به او می‌گویی، می‌گوید که همسایه‌اش گفته با عرق فلان گیاه و روغن یکی دیگرشان حالت خوب می‌شود.

کتاب می‌نویسد دارو گران است. اما نمی‌گوید اگر بیمار به داروهای قبلی جواب نداده بود و الان به این داروی جدید گران‌قیمت نیاز داشت و پولش را نداشت، چه کار بکنی؟

علاوه بر این، در آن کلینیک، از هر ده بیمار ما، یکی‌شان مشکلی داشت که نمی‌شد به راحتی و با شرح حال و معاینه تشخیص گذاشت. عمدتاً موارد سرراستی بودند و درمانشان نیز مشخص بود و معمولاً ارزان. بیمار‌های پیچیده و سخت، کم داشتیم.

۴ ترم دیگر گذشت و زمان استیودنتی شد. ورود به بخش. در این مدت دیگر با الگوریتم‌ها و اپروچ‌های هریسون و آپتودیت در دوران فیزیوپات آشنا شده بودم. اما می‌دیدم که در کلینیک، گاهی نمی‌توانیم طبق‌شان پیش برویم. یا بیمار نمی‌خواهد یا خودمان نمی‌خواهیم یا نمی‌شود.

سپس فهمیدم که یکی از ارکان هنر طبابت این است که چه زمانی Skillful Neglect بکنی.

CRP مریض بالا است. بروم و او را به آنتی‌بیوتیک و یک مشت تست اضافی ببندم یا صبر کنم و کاری نکنم؟

حرف استادم به جلوی چشمانم می‌آید:

مگر بیست سال پیش که ما طبابت می‌کردیم، بر اساس این CRP تصمیم می‌گرفتیم که اکنون تو می‌خواهی بر اساس فقط همین CRP تصمیم بگیری؟

و هم‌چنین فهیدم که اتفاقاً باید دقیق‌تر و بهتر بشناسی و استدلال بکنی تا بتوانی Focused Work Up درخواست بدهی. چیزی که در High Value Care به آن توجه می‌شود:

این هنر نیست که بیمار را – به قول یکی از استادانم – از چانه تا عانه سی‌تی اسکن بکنی و به تشخیص برسی. آیا می‌توانی بر اساس معاینه‌ات و شرح حال یک تصویربرداری اختصاصی بگویی؟ مثلاً بگویی که سونوگرافی کبد و کیسه و مجاری صفراوی انجام بشود و همین کافی است؟

اما هنوز هم این موضوع را به شکل عمیق لمس نکرده بودم. حتی در زمان اینترنی. آن هم اینترنی شیراز که دستت باز است.

شاید به این علت که مسئولیتم کم‌تر بود.

وقتی که در دستیاری، در اورژانس و بخش‌ها، سهم من در تصمیم‌گیری پررنگ‌تر شد، لایه‌های دیگری نیز اضافه شد:

هنوز بیمارانی هستند که آغوش الگوریتم‌های فعلی برایشان کوچک است. در آن، جا نمی‌شوند.

نمی‌دانی چرا بیمار هستند. نمی‌دانی چرا به درمان جواب نمی‌دهند. نمی‌دانی برایشان چه کار بکنی. بیمارانی که تو را به چنان درجه‌ای از استیصال می‌رسانند که هر روز، پس از دیدن‌شان، سرخورده می‌شوی – زیرا که کاری از دستت بر نمی‌آید.

البته که تراکم این بیماران بستگی به محل طبابت تو دارد. من در جایی هستم که به قول اساتیدمان آخر دنیاست. هر کسی که از هر جایی ناامید می‌شود و جواب نمی‌گیرد، در نهایت کارش به این‌جا می‌افتد.

بیماری‌های نادر. بیماری‌هایی عجیب. بیماری‌های سخت‌درمان.

بیمارهای بدون تشخیص.

در هر صورت، حالا این موارد نیز به مشکلات قبلی اضافه شد. مشکلاتی که شاید در چهار دسته بشود آن‌ها را گنجاند:

  • یک گپ و فاصله بین تکست‌بوک‌ها و دنیای واقعی
  • بیمارانی که در الگوریتم‌ها و اپروچ‌ها نمی‌گنجند
  • مهارت نادیده‌گرفتن
  • اصول High Value Care

این‌جا نقطه‌ایست که خودت هستی و استدلال کردنت. تکست‌بوک‌ها همیشه کمک نمی‌کنند و گاهی جوابی برای تو ندارند. شاید گاهی مقاله‌ای پیدا بشود که تجربه‌ی شخصی دیگر در آن به کار تو آید.

این‌جاست که باید با همان استدلال کردن خودت جلو بروی.

شاید در آینده – نزدیک یا کمی دور – این نقاط گنگ روشن بشوند و یا جایشان را به نقطه‌ای دیگر بدهند.

شاید در آینده جنس این چالش‌ها تغییر بکند.

اما یک چیز روشن است. در هر حالتی، به تصمیم‌گیری نیاز است. یا تصمیم‌گیری تشخیصی یا تصمیم‌گیری درمانی و حمایتی.

و ابزار تصمیم‌گیری، استدلال بالینی است.

حالا گاهی می‌توانیم مراحل این استدلال را توضیح بدهیم که تصمیم‌گیری سیستم یکی و آنالیزی است.

گاهی نیز نمی‌توانیم آن را مرحله به مرحله توضیح بدهیم که تصمیم‌گیری سیستم دو و شهودی است.

این‌جاست که باید از خودت این سؤال را بپرسی:

من چقدر به این ابزار مجهز هستم؟

المپیاد استدلال بالینی، فرصتی است برای تقویت مهارت تصمیم‌گیری.

***

البته بگذار کمی اعتراف بکنم:

دلیل اولی که من به سمت المپیاد رفتم، قولم به یکی از استادانم بود. هر چند شاید قول پشت آن صحبت تلفنی ما، سهم جدی نبودنش بیشتر از جدی بودنش باشد، اما در هر صورت شرکت کردم.

اما وقتی شرکت کردم، این المپیاد بهانه‌ای برای این شد که بین اطفال و داخلی و روان‌پزشکی، انتخاب بکنم. در نهایت، کفه‌ی ترازو، کمی به سمت داخلی سنگین‌تر شد.

هنوز هم روان‌پزشکی و اطفال را دوست دارم. سؤال‌هایی که به دنبال پاسخشان هستم در آن‌جا هستند. اما در نهایت این المپیاد به انتخاب مسیرم کمک کرد.

وگرنه این دو مدال برنز و نقره در فردی و گروهی، امتیاز آموزشی برای من نداشت (من همان زمان هم استریت بودم). امتیاز مادی‌اش را هم که هنوز ندیده‌ایم ;).

***

المپیاد استدلال بالینی، فرصتی فراهم می‌کند که این درس‌های ماژور و مخصوصاً داخلی را، به شکل قشنگ‌تر و نزدیک‌تر به واقعیتش بشناسی.

امتحان‌های دانشگاه، مرده و مسخره هستند. نه شبیه به مریض‌های واقعی هستند. و نه چالش‌برانگیز. معمولاً یک سری سؤال حفظی بیخود هستند.

مثلاً این‌که تو بدانی در سلیاک HLA DQ2 and DQ8 اهمیت دارند به نظرم برای یک امتحان مهم نیست. تو فقط اگر بدانی بعضی از Histocompatibility Haplotype ها در سلیاک نقش دارند کافی است. خب نوعش را می‌روی و نگاه می‌کنی دیگر. بعد از چند بار نگاه کردن هم به ذهنت نفوذ می‌کند و ماندگار می‌شود.

المپیاد استدلال بالینی، فرصت این سؤال‌ها را از طراح می‌گیرد. امتحان Open-Book است؛ اما هزاران صفحه مطلب است.

این‌جاست که اهمیت چارچوب ذهنی داشتن خودش را نشان می‌دهد. این قسمتی از پزشکی که به نظرم با حجم مطالبی که این روزها پیش رویمان است، از مهم‌ترین بخش‌های طبابت می‌باشد.

این‌که ذهن من ساختار داشته باشد تا گم نشوم.

المپیاد استدلال بالینی، فرصتی برای تمرین برای داشتن چارچوب ذهنی و ایجاد یک ذهن ساختارمند است.

***

می‌دانیم که دانشگاه ناامیدکننده هست. در این بین، تجربه‌های کوچکی وجود دارد که لحظاتی به آن ایده‌آل ذهن ما از دانشگاه نزدیک می‌شود. تصویری که با امید به وجود آن وارد دانشگاه‌ها شده‌ایم و می‌بینیم که تقریباً همه‌شان یک سیستم بی در و پیکر هستند و تنها از مدرسه‌های – گاهی – کمی بزرگتر.

المپیادها – هر کدام‌شان و فارغ از نتیجه‌شان – یکی از همان تجربه‌های کوچک هستند.

وقتی که المپیاد به پایان رسید، این حسرت با من بود که کاش چنین لحظات و تجربه‌هایی در کل دانشگاه بیشتر بود.

خود را از این تجربه‌ها محروم نکنید.

***

چقدر دلم می‌خواست کلاس‌های استدلال بالینی بگذارم. کلاس‌هایی که مجبور نباشم مفاهیم ابتدایی را در آن‌ها توضیح بدهم و افراد خودشان آن‌ها را خوانده باشند و برویم سراغ مفاهیم سخت‌تر. آن قسمت‌هایی که آزمایش‌ها ما را گمراه می‌کنند. آن قسمت‌هایی که یافته‌های اتفاقی پیدا می‌شود.

۱۲ نظر

  1. سلام امیر محمد جان من بی صبرانه منتظر بودم تو وبلاگت فعالیت کنی ماه قبل خیلی تو وبلاگت بودم ..بعد یه مدت اومدم و با سه تا آپلود جدید مواجه شدم.
    من هنوز پشت کنکورم اما امیدوارم ی روزی ب این مسیر برسم که هنر طبابت رو درک کنم . Thx for makes me motivated

  2. با سلام
    در ابتدا خیلی ممنون از وبلاگ مفیدتون. از زمان کنکور مطالب موجود رو مطالعه میکنم که بسی برام مفید واقع شده اند:)).
    خیلی مایلم که تو المپیاد ها شرکت کنم. به نظرتون از کِی باید شروع کرد؟
    * اواخر ترم اول را میگذارنیم.
    با سپاس. خدا قوت!

  3. ناشناسی که شما را میشناسد!

    سلام آقای قربانی وقت شما بخیر قبلاً برای تان کامنت گذاشتم ولی متاسفانه جوابی دریافت نکردم اما حالا واقعا به پاسخ شما نیاز دارم من یک دختر هستم که در روستا درس خواندم بزرگ شدم و تربیت شدم سال های آخر مدرسه برای اینکه بهتر درس بخوانم به شهر رفتم آنجا متوجه شدم اوضاع درصیام نسبت به بقیه هم سن های من در شهر و کشور خیلی خیلی اسفناک است حالا کآزمون سراسری برای ورود به دانشگاه(آن کلمه را دوست ندارم) به شدت ضعف در سطح علمی احساس می کنم شاید بتوانم درس های تخصصی را با تکرار بسیار یاد بگیرم اما زبان انگلیسی من آنقدر ضعیف است که حتی نمی‌توانم یک پاراگراف ساده را خوب بفهمم و این من را آزار می دهد می دانم برای فراگیری زبان باید بطور مداوم و با زمان زیاد تلاش کرد اما حالا که به اینجا رسیدم و تنها ۵ ماه با آزمون فاصله دارم(البته چند ماه است درس می‌خوانم) می‌توانم بگویم حرفی برای گفتن ندارم و باید قید رویای کودکی تابه اینک علاقه من به آن بیشتر می‌شود را فراموش کنم تنها به قیمت روستای بودن شاید شما به دنبال استثنائات بگردید و بگویید که نه بهانه است اما باور کنید اوضاع اصلا خوب نیست در اینجا
    فکر می‌کنید باید قید این رویا را بزنم و به چشم یک بلندپروازی به آن نگاه می کنید یا فکر می کنید می‌توانم در مدتی که مانده به سطح متوسطی درزبان برسم چون می دانم حتی اگر پزشکی قبول شوم حتماً باید سطح زبان خوبی داشته باشم تا بتوانم درس تحصیل کنم نظر شما شما فکر می کنید این رویا بلندپروازانه است و باید آن را کنار بگذارم یا نه می توان همچنان ادامه داد و پزشکی به زبان تخصصی برای ترم های اولیه نیاز ندارد اگر قبول شوند از تابستان شروع به تقویت زبان می کنم و سال بعد اگر به دانشگاه بروم حتماً به کلاس‌های آموزشی در شهر خواهم رفت شما فکر می‌کنید شدنی است؟لطفا واقع بینانه به من بگویید
    اگر وقت کردید پاسخ دهید که حرف شما برای من خیلی ارزش دارد

  4. سلام امیر محمد عزیز
    خواستم بگم خوش به حالت که انقدر ادم منتظر شنیدن تو هستن. کاش فقط یک روز جای تو بودم ،انقدر حرف تو دلم دارم که یه وقت ها احساس خفگی میکنم البته اگه حوصله داشته باشم با خودم حرف میزنم( :
    شاد و تندرست باشی🌿
    پ ن: بابت پیام بی ربط معذرت میخوام 🙏🏻

  5. چقدر خوب که به این موضوع پرداختی
    دغدغه من و احتمالا خیلیا بود⚘

  6. سلام امیر محمد خسته نباشی امیدوارم حالت خوب باشه
    اتفاقا منم چند روز پیش داشتم یه پادکست گوش میدادم در مورد «هوش مصنوعی و پزشک محکوم به نامیرایی»
    دقیقا در مورد این که هوش مصنوعی چقدر میتونه جایگاه انسان رو در پزشکی پر کنه. که خب در خیلی از عرصه ها مثل بعضی جراحی های رباتیک و یا رادیولوژی و پاتولوژی داره رو به پیشرفت میره. (پاتولوژی عزیزم:)) ولی خب همچنان جای انسان در همون استدلال و احساسات و درک مفهوم بیماری و رنج و میرایی و ارتباط با بیمار رو نمیتونه پر کنه.
    منم خیلی به این موضوعا فکر میکنم..

    من امسال هم المپیاد استدلال بالینی رو ثبت نام کردم:). برای من هم گینی نداره من هم بدون المپیاد استریتم، ولی بازم دوست دارم تجربش کنم اینبارم مثل سری قبل فارغ از نتیجه.
    با این فرق که امتحان قبلی اوایل اینترنی بودم و این سری میشه اواخرش؛ شاید بتونم تجارب این مدت اینترنیم رو هم توش به چالش بکشم.

    چقدر خوب میشد کلاس استدلال بالینی میذاشتی. منم میتونم تو دسته بندی کردن نمونه سوالای المپیاد و حل و تفسیرشون تو کلاس کمک کنم.
    میدونم البته سرت بسیار شلوغه. منم اسفند ماه دفاع پایان ناممه و امیدوارم یکم زودتر ذهنم منسجم و روتین سابقم بشه.
    تا به زودی

  7. سلام جناب قربانی،امیدوارم که حال تون خوب باشه.قبل از هر چیز می خواستم ازتون عذر بخوام چون سوالم فقط یه مشت نق و نوق یه دانشجوی تنبله و با توجه به حجم کاری دهشتناک شما،تنها چیزی که راضیم کرد کامنت بزارم خودخواهی بی حد و حصرم بود.اما سوالم:شما گفتید امتحانای دانشگاه مسخره هست در حالی که من همین امتحانات سطح پایین(به قول شما) رو هم به زور پاس میشم و معمولا هم سوالاتی رو که غلط میزنم بیشتر جنبه ی تحلیلی دارن.حتی بعضی سوالات المپیاد تفکر علمی رو هم نگاه کردم و جز حس هویجیت! چیزی نصیبم نشد.می خواستم بدونم نظر شما درباره قدرت استدلال و سنتز مفاهیم چیه؟امری ذاتیه یا اکتسابی؟ و اگر میشه پرورشش داد چجوری باید این کار رو کرد؟این اواخر خیلی این سوال ذهنمو درگیر کرده و بیشتر نگران مسئولیت پزشک بودن هستم.این که مریضی که بهم مراجعه میکنه بتونه به قضاوت من اطمینان کنه.و یه نکته دیگه هم که نوعی سوال/اظهارنامه حسودی، هست اینه که میبینم گویی این شما هستید که بر پزشکی و جریانات اش مسلط اید در حالی که برای من قضیه برعکسه و من باید دنبال پزشکیه بدوم،شما چجوری این دید همه جانبه(علمی،انسانی) و شفاف رو نسبت به پزشکی به دست آوردید؟اینی که میتونید مسائل رو به ریزمسئله ها تقسیم کنید و حقیقتا انگار یه کامپیوتر اونها رو تیتربندی و بعد تحلیل بکنید؟(البته این سوالم به نوعی واگویه ی سوال اولمه!)
    لطفا در جواب دادنتون بی رحمانه صادق باشید و نگران بی شغلی من نباشید چون از همون اولم احتمال بی کفایتی خودم رو میدادم از ترم ۱ شغل جایگزین انتخاب کردم.پزشکی نشد میرم اون.
    باز هم پوزش بابت اساعه ادب و اطاله کلام.قول میدم تا سه چهار ماه دیگه کامنتی نزارم.
    سپاس گزارم

    • مسیح جان.

      استدلال بالینی، به ارث نمی‌رسه. کسی با توانمندی استدلال بالینی به دانشکده‌های پزشکی نمیاد.

      قبول دارم که یکی از موارد مدل استعدادیابی اوکانر جانسون، استعداد استقرا هست که قطعا به استدلال کردن کمک می‌کنه. اما هر استعدادی باید یک مسیری رو طی بکنه که به توانمندی بالقوه تبدیل بشه.

      و علاوه بر این، حتی اگه کسی در زمینه استقرا، استعداد نداشته باشه، دلیل نمیشه نتونه استدلال بالینی انجام بده.

      اما باید تمرین کرد. و هیچ کس هم نمیگه تمرینش آسونه. مریض رو به شکل Subcortical ندیدن کار سختیه ;). حوصله می‌خواد. باید وقت گذاشت و صبور بود.

      من که خوشحال میشم کامنت بذاری و مرا از حالت باخبر بکنی.

  8. با سلام و درود فراوان آقای قربانی؛ خداقوت آقای دکتر؛ امیدوارم حالتون عالی باشه و هر لحظه سرشار از شادی و سلامتی و آرامش باشین💐
    آقای دکتر یه سوال داشتم… ببخشید که مرتبط با نوشته شما نیست…من یواش یواش باید انتخاب رشته کنم… همه درس هام عالی هستن… اگر بخوام علاقه رو بگم، به رشته های داروسازی، دندانپزشکی (ترجیجا جراحی فک و دهان و دندان) و اگر زمانی برم توی پزشکی، پزشک اطفال یا چشم… توی رشته های پیراپزشکی هم فقط به بینایی سنجی علاقه دارم…البته جسارتا به پزشکی کمتر از بقیه فکر میکنم چون که واقعا کار سختیه و یه جورایی تمام وقت در اختیار پزشکی باید باشی..‌ راستش از آینده هر کدوم از این مشاغل میترسم. چون زمانی رشته های مهندسی خیلی عالی بودن و خیلی از افراد اون شغل رو انتخاب کردن و بعد دستشون موند توی پوست گردو. من این ترس رو نسبت به این مشاغل دارم. هرچی توی اینترنت سرچ میکنم بازار کار هر کدوم رو میگن اشباع شده. خلاصه این همه مقدمه چینی کردم که نظر شما رو بدونم.. به نظر شما کدوم یکی از مشاغل پزشکی و پیراپزشکی آینده خوبی داره؟
    میدونم خیلی سرتون شلوغه. اما اگر وقت کردین، به سوال من هم جواب بدین لطفا. ممنونم. 💐🙏

  9. سلام من امروز وبینار شما رو از دست دادم ،ویدیوش ریکورد نشده ؟ راهی برای دستیابی بهش هست؟

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *