استدلال بالینی یک مهارت جنریک نیست

تا آخر اردیبهشت از بیمارستان امام خمینی دور هستم. با وجود تمامی سختی‌های این بیمارستان، آن را دوست دارم. انگار خانه‌ام است و آن‌جا دوستانی دارم که حس خانواده به من می‌دهند.

امروز خوشبختانه فرصتی شد که با یکی از استادانم در آن‌جا ساعتی تماس تصویری داشته باشیم و کمی از این دلتنگی برای فضای صمیمی آن‌جا را کم کرد.

او بسیار در مورد آموزش پزشکی دغدغه دارد و خوشحالم که مدیر گروه داخلی شده است.

در میانه‌ی صحبت‌مان که با دغدغه‌ی آموزش پزشکی آینده بود، صحبتی شد که برایم خیلی اهمیت دارد و دغدغه‌ی فعلی‌ام هست.

مخصوصاً وقتی که می‌خواهم به دانشجویانم درس بدهم.

وقتی با دانشجویان راند می‌کنم یا در کشیک‌هایم به پیش من می‌آیند، کیس‌های بیمارستان عمدتاً بیماری‌های هست که اگر به این فیلد تخصصی/فوق تخصصی وارد نشوند، بعید است آن‌ها را زیاد ببینند.

به خاطر همین صحبت‌هایم با استادم را این‌جا می‌نویسم و راه حل پیشنهادی‌ام را نیز می‌گویم.

پیام آن چند دقیقه‌ی صحبت‌مان را می‌توان در این جمله بیان کرد:

مهارت استدلال بالینی (Clinical reasoning)، حالت جنریک ندارد.

فرض کن یک نفر با کوریزا (Coryza) به بیمارستان امام خمینی می‌آید. شاید آخرین تشخیصی که برای او بگذاری، یک سرماخوردگی باشد. آن‌قدر شما این‌جا کیس‌های خاص و فیلترشده می‌بینید که همان اول به ذهن‌تان وگنر و یک سری واسکولیت دیگر می‌آید؛ اگر که فکر نکنی که این کوریزا از جنس CSF است و شکستگی جمجمه دارد.

حالا همین پزشک عمومی یا متخصص داخلی که ما در این‌جا تربیت کرده‌ایم، به یک مرکز Primary در یک شهرستان دیگر می‌رود.

آن‌جا شاید از هر صد کیس، یک موردش، کوریزا به علتی غیر از سرماخوردگی و آلرژی و … باشد.

اما این دانشجوی تربیت‌شده‌ی ما به خاطر این سوگیری که ما برایش ایجاد کرده‌ایم و Base Rate او را به هم زده‌ایم، همه را در آن مرکز، برای این بیماری‌های نادر بررسی می‌کند.

همان می‌شود که حتی بهیار آن مرکز هم می‌گوید که این پزشک چیزی نمی‌فهمد.

حالا یک نفر را در نظر بگیر که در مرکزی تربیت شده که همان یک موردِ مهم و تهدید‌کننده همانند وگنر را ندیده است.

نتیجه‌اش می‌شود که آن یک نفر از صد نفر را miss می‌کند و بیماری‌اش تشخیص داده نمی‌شود.

و وظیفه‌ی تربیت ما هم میس نکردن همین تشخیص‌های مهم و کشنده است.

وگرنه سرماخوردگی را که مادربزرگ‌ها بهتر از شما منیج می‌کنند.

این چالش ماست.

در جایی مثل بیمارستان امام خمینی که بیماران از هر جای کشور که کسی قبول‌شان نمی‌کند به این‌جا می‌آیند، Pretest Probability بیماری‌ها مثل سطح جامعه نیست. احتمال این‌که در این‌جا یک کوریزا وگنر باشد، خیلی بیشتر از جامعه است.

اما در یک مرکز اولیه، اصلاً این‌طور نیست.

حالا چرا آن دانشجوی ما که به مرکز دیگری می‌رود، نمی‌تواند یک کوریزای ساده را که به علت سرماخوردگی یا آلرژی است، منیج کند؟

این مشکل از کجا می‌آید؟

زیرا که استدلال بالینی جنریک نیست.

یعنی این‌که کسی که یک Advanced Cancer را در این‌جا تشخیص می‌دهد و منیج می‌کند و در این زمینه استدلال بالینی پیدا می‌کند، لزوماً نمی‌تواند یک سرماخوردگی ساده را منیج کند.

او باید کیس سرماخوردگی نیز دیده باشد.

استدلال بالینی نیاز به تجربه‌ی مستقیم دارد و لزوماً قابل انتقال از یک بیماری به بیماری دیگر (Transferable) نیست.

و یادمان باشد که تجربه نیز، نیاز به Involvement و Engagement دارد. با مطالعه به دست نمی‌آید. باید مریض دید. باید در بالین بود.

من این مشکلم را با رفتن به درمانگاه‌های جنرال در دوران عمومی مدیریت می‌کردم؛ وگرنه در این زمینه خیلی ضعیف می‌بودم.

پس در ادامه‌ی پیشنهادهایم در نوشته‌ی قبل که توصیه به رفتن به درمانگاه داشتم، لطفاً اولویت را برای درمانگاه‌های جنرال بگذارید؛ نه فوق تخصصی.

فردا شب، شنبه ۳ اردیبهشت ۱۴۰۱، قرار است ساعتی در مورد استدلال بالینی صحبت کنم. لینک آن را در کانالم خواهم گذاشت. اگر دوست داشتید، می‌توانید شرکت کنید.

۶ نظر

  1. سلام اقای قربانی عزیز
    روزمعلم برشما خیلی مبارک 🌹🌹
    ازشما خیلی یادگرفتیم و میگیریم
    خیلی ممنون که دست مارو برای فهم هرچه بهترازدنیامیگیریدوخالصانه به ما می اموزید🌹🙏🏻

  2. سلام
    حالا به صورت برعکس وقتی این مورد رو بررسی کنیم چه اتفاقی میوفته؟
    واسه اونایی که تهران و یا کلان شهر ها نیستن و این چنین کیس هایی رو ممکنه نمیبینن چه کار میشه کرد؟

    • به نظرم برای برعکسش میتونی با مطالعه‌ی مثلاً کیس‌های هفتگی نیو انگلند، ذهن رو آماده نگه داری.

      بذار برات یه مثال بزنم. من تو سنتر مسمومیت کار نکردم. البته یک ماه بودم؛ اما این‌قدر مسمومیت با متانول زیاد بود که از هر ۱۰ تا مسموم، نه تا یا اتانول بود یا متانول. کمتر داروهای دیگه رو دیدم. چند ماه پیش برای یه بیمار تشخیص Serotonin Syndrome گذاشتم. چنین بیماری‌ای رو هیچ وقت ندیده بودم. اما از کجا تو ذهنم بود؟
      یه قسمت سریال هاوس بود که یه پسر جوونی مبتلا به این میشه، بعدش رفتم یه مقداری در مورد این بیماری خوندم و از اونجا مونده.
      این‌که یک بیماری رو هیچ وقت نبینیم، به این معنا نیست که نمیتونیم تشخیص بدیمش. به این معنا هست که باید ذهن‌مون آماده‌تر باشه و Hypervigilant برای تشخیصش.

      و سوگیری‌هامون رو بشناسیم که به همون کیس‌های شایع که تا کنون دیدیم، نسبتش ندیم.

  3. کاش منم‌ میتونستم امشب در این جلسه شرکت کنم. ولی خب روز تولدم کشیکم:))
    بیمارستان داخلی ما طب اورژانس نداره و تریاژ اکثرا دست پرستاراست. و باورت نمیشه که هرچیز الکلی رو ویزیت داخلی جراحی میزنن. پزشک اسکرین هم که پزشک عمومی طرحیه اونم فرق چندانی نداره کلا خودشو راحت میکنه و بجای کمی فکر و منیج کردن از اسکرین میفرسته همه رو تو ویزیت داخلی یا جراحی. چرا؟ خب اونم خوب اموزش ندیده. اسمشم هست داره طرح میگذرونه. حتی قدرت تشخیص این که کدوم مریض درمانگاهی یا سرپاییه رو نداره. میفرسته مریضارو داخل اورژانس و میگه برین داخل اورژانس بیشتر بررسی شین! مریضا هم میان میگن اون پزشک اسکرین‌ گفت بررسی بیشتر لازم داری! داد رزیدنتای اینجا هم درومده. اینه که اورژانس الکی شلوغ میشه و مریضای واقعی میس میشن. یکبار دیگه به ستوه اومدم و رفتم تریاژ گفتم این چه وضعیه؟ گفت بما گفتن هر ضعفو بی حالی ویزیت داخلی و هر درد شکمی جراحی. بدون هیچ سوال اضافی. کاملا blind. گفتم پس فرق با ربات چیه؟ ربات هم همین یدونه سوال رو بپرسه و بفرسته تو دیگه.
    کاش میشد این باگ‌هارو درست کرد. میدونم که ذره ذره باید تلاش کرد. ولی امیدوارم.
    امیدوارم که با همین جلسات کوچک کوچک بشه به همکارامون آگاهی داد و باگای سیستم رو گفت و برطرف کرد.
    خوشحالم که هنوز‌ تو همین سیستم افرادی هستن که دغدغه بهبودی شرایطو دارن…

    • منم تجربه بودن تو چنین بیمارستانی رو داشتم آیسان. البته بگم متاسفانه وجود طب اورژانس هم اونجور که باید نیست. بعضی‌هاشون فوق‌العاده هستن و وقتی باهاشون کشیکی خیلی خوشحال میشی. بعضی‌هاشون هم نه. بود و نبودشون فرقی نداره.

      دیروز اینترن منم با پرستار تریاژ بحثش شد.
      بهش میگیم اینجا اورژانسه. چرا مریضی که اومده و مشکلی نداره و میگه میخوام فشارم رو بگیرم، تریاژ می‌کنی؟ کنار اورژانس درمونگاه هست. بره درمونگاه. جوابش هم این بود که تو اینترن داخلی هستی و وظیفه‌ات هست. منم گفتم تو اگه اینترن من هستی وظیفه‌ات نیست و انجام نده.

  4. دغدغه‌ام فعلی‌ام هست ؛) لطفا اصلاحش کن

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد.