ادامه‌ی مسیر پزشکی بعد از تحصیلات دوران عمومی

همان‌طور که سوال مسخره‌ی “دوست داری بزرگ شدی چه کاره بشوی؟” پایه‌ی ثابت گفتگوهای غریبه‌ترها با بچه‌هاست، سؤالی مشابه برای دانشجویان پزشکی وجود دارد:

می‌خواهی چه تخصصی بخوانی؟

این همه سؤال دیگر وجود دارد. از او بپرس که کدام یکی از استاد‌انش را بیشتر دوست دارد؟ از او بپرس که کلاس‌هایشان چطور است؟ از او بپرس که با کدام درسش سخت‌تر ارتباط برقرار می‌کند؟

اما چرا از یک دانشجوی علوم پایه یا فیزیوپاتولوژی، می‌پرسیم که می‌خواهی چه تخصصی بخوانی؟

به اندازه‌ی کافی به کودکان آسیب رسانده‌ایم. البته که هر چقدر هم داد بزنند که نپرسید (+)، خوشبین نیستم که فعلاً این سؤال از گفتگوهای روزمره با کودکان حذف بشود.

اما می‌توانیم در این فضای کوچکتر و محدودتر پزشکی، رعایت بکنیم.

نباید از همان ابتدا این سؤال را بپرسیم.

اگر می‌خواهیم بپرسیم حداقل به این شکل بگوییم که برنامه‌ات برای پس از دوران عمومی چگونه است؟

۱. می‌شود پزشک عمومی ماند.

هیچ ایرادی ندارد. این انتخاب خود فرد است.

هر چند باید در نظر گرفت که در جامعه‌ی ما، مثل دیگر کشورها نخواهد بود. جایگاه پزشک عمومی، چندان مورد توجه نیست. در نسل دانشجویان جدید نیز، در تربیت پزشک عمومی، بد عمل کرده‌ایم. خیلی بد.

از بزرگترین مشکلاتی که من دیده‌ام باور به این است که کاری از دست پزشک عمومی برنمی‌آید. این باور هم در سطح مردم وجود دارد و هم در سطح خود پزشکان.

من قبلاً تقسیم‌بندی بیماری‌ها در چهاردسته‌ی زیر گفته‌ام:

  • Common Presentations of Common Diseases
  • Uncommon Presentations of Common Diseases
  • Common Presentations of Uncommon Diseases
  • Uncommon Presentations of Uncommon Diseases

حداقل دانشی که یک پزشک عمومی باید داشته باشد، همان اولین مورد است؛ یعنی تشخیص و درمان و پیگیری شکلِ شایعِ بیماری‌های شایع.

اما می‌بینم که تعداد قابل توجهی وجود دارند که در همین مورد اول نیز لنگ می‌زنند. با این‌که به هیچ‌وجه نمی‌خواهم از افتضاح بودن سیستم آموزشی کم بکنم، اما واضح است که بی‌سوادی در مورد اول، فقط تقصیر سیستم آموزشی نیست.

و اتفاقاً، برخلاف انتظار، لنگ زدن در مورد اول، در دانشگاه‌های بزرگ بیشتر هم هست.

کشیک دادن در بخش‌های فوق تخصصی و بیمارستان‌های Referral و Tertiary Center، یک سری عیب دارد. یکی از بزرگ‌ترین‌هایشان این است که سهم بیماری‌های ناشایع زیاد می‌شود.

همین می‌شود که گاهی یک پزشک عمومیِ فارغ‌الدانشگاه‌شده از دانشگاه‌های تیپ یک، می‌تواند یک مریضِ – ببخشید که با این واژه‌ها توصیف می‌کنم – فاجعه‌ی بدحالِ له را زنده نگه دارد؛ ولی در درمان یک کمردرد ساده که به کلینیک مراجعه می‌کند، لنگ می‌زند.

زیرا که ندیده است. زیرا که آشنا نیست.

و البته آن تعداد پزشک‌های عمومی که تسلط خوبی، حتی بر روی دسته‌ی دوم و سوم دارند، با توجه به محدودیت‌های بیمه و شرایط کار و کمبودها و … کلافه شده‌اند و در مرز بریدن هستند.

این می‌شود که تعدادی به کار زیبایی می‌پردازند و تعدادی به خواندن تخصص. تعداد زیادی به مهاجرت فکر می‌کنند و تعداد کمی که می‌توانند، مهاجرت می‌کنند.

و نکته‌ی آخر راجع به یک پزشک عمومیِ موفق بودن، داشتن استراتژی T است. خط افقی T، دانش کلی آن پزشک عمومی است و خط عمودی، زمینه‌ای که در آن حرفه‌ای شده است. برای حرفه‌ای بودن در یک زمینه‌ی خاص، نیازی به داشتن مدرک تخصص نیست.

شاید یک پزشک عمومی در زمینه‌ی کمر درد حرفه‌ای شود. می‌دانیم که اصلی‌ترین علت کمر درد حاد، همین دردهای مکانیکی است. و آن‌قدر مراجعانش زیاد است که نمی‌شود و نیازی نیست که همه‌ی آن‌ها به متخصصین مراجعه بکنند.

این در مورد دمانس، دیابت، بیماری‌های تیروئید، دیس‌پپسی، افسردگی و تعداد زیادی دیگر از بیماری‌ها هم صادق است.

چه اشکالی دارد یک پزشک عمومی، در یک بیماری خاص، آن‌قدر حرف داشته باشد که بتواند وقتی کنار متخصص یا فوق تخصص آن رشته نشسته است، حرف‌هایشان را کامل بفهمد و حتی حرفی برای گفتن داشته باشد؟

۲. تخصص پزشکی

تخصص گرفتن برای درگیر شدن با موردهای بعدی است: شکل‌های ناشایع بیماری‌های شایع و کل بیماری‌های ناشایع.

یک مرز، در ذهن این روزهای من است که رشته به رشته فرق می‌کند.

اگر کسی تخصص می‌خواند، باید بر دسته‌ی دوم و سوم مسلط باشد و اگر فوقِ تخصص یا فلوشیپ رشته‌ای را می‌خواند، بر دسته‌ی چهارم.

پس، حداقل دانشی که یک متخصص باید داشته باشد، تسلط کامل بر بیماری‌های شایع است و هم‌چنین تسلط بر شکل‌های تیپیک و معمولِ بیماری‌های ناشایع.

همان‌طور که برای دکترا خواندن باید تحقیق را دوست داشته باشی، برای تخصص خواندن هم باید درگیری با این بیماری‌ها را.

دیگر نمی‌توانی غر بزنی که مثلاً چرا الان مجبور هستی راجع به این همه Glomerulonephritis که مدل‌های مختلفی دارند و بعضی از آن‌ها شایع نبوده، بخوانی. این‌گونه دانستن، ذات تخصص است. البته که حتی در این‌جا نیز اولویت‌ها معنا دارد. اما وقتی کسی به یک متخصص مراجعه می‌کند و هزینه‌ی بیشتری صرف می‌کند، به خاطر همین تفاوت است.

اگرچه در کشور ما، لزوماً دلیلش این نیست.

متأسفانه، شرایط کشور به گونه‌ای است که افراد مجبور می‌شوند به سمت تخصص بیایند. تفاوت درآمدی (حداقل در سال‌های گذشته و نه این چند سال اخیر) و جایگاه اجتماعی و موقعیت کاری و … از دلایلش هستند.

البته باید بگویم عده‌ای نیز مخالف تخصص گرفتن هستند. شرایط وحشتناک دوران رزیدنسی در ایران، از دلایلش است.

من در مورد رزیدنت شدن بیشتر از این نمی‌گویم؛ زیرا که نوشته‌ی بعدی، اختصاصاً در مورد همین موضوع خواهد بود.

۳. خواندن PhD

برای کسانی که به تحقیق و پژوهش علاقه دارند، می‌توانند پس از دوران عمومی، به سراغ گرفتن دکترا بروند. البته در ایران رشته‌ها محدود است و مراکز تحقیقات محدود است و امکانات محدود است و بودجه محدود است و …

اگر کسی بگوید که دلش می‌خواهد محقق بشود – تعارف که نداریم – به نظرم ایران این روزها جای مناسبی برای او نیست. مسیرش در ایران، وحشتناک دشوار خواهد بود.

قوانین مربوط به PhD هم، دائم تغییر می‌کند. یک زمانی MD-PhD بود که از دوران اینترنی شروع شد. از چند سال قبل، پزشک-پژوهشگر را راه انداختند؛ اما امسال به دلیلی نامعلوم، آن را برداشتند.

در طرح پزشک-پژوهشگر، بر خلاف MD-PhD، نوع دکترایی که وجود دارد، PhD by Research است و این دکترا هم‌زمان با دوران تخصص یا فوق تخصص است.

۴. رشته‌های Combined

این یکی، مسیر مورد علاقه‌ی من است. همان مسیر که محمدرضا شعبانعلی از آن تحت عنوان استراتژی V نام می‌برد. یعنی نقطه‌ی تقاطع دو یا چند رشته‌ی تخصصی – برای همین نامش V شده است. دو خطِ V به هم می‌رسند.

این رشته‌ها می‌تواند دانشگاهی باشد یا نباشد.

یک زمانی خودم به شکل غیر دانشگاهی و با استفاده از متمم، وقت قابل توجهی روی MD-MBA گذاشتم که یکی دیگر از این مسیرهای Combined است.

مطالعه‌ام در حوزه‌ی مدیریت در متمم هنوز تمام نشده. در یکسال گذشته خیلی کم خواندم. می‌خواهم آن را ادامه بدهم و تمامش کنم. قبلاً گفته‌ام که مدیریت و پزشکی، چه نقاط مشترکی دارند و دانش و مهارت‌های مدیریتی، چقدر در پزشکی به کار می‌آید.

این رشته‌های Combined در مسیر تخصص هم وجود دارد. من اگر قرار باشد روان‌پزشکی بخوانم، ایده‌آل‌ترین و بهترین حالت ممکن برای من، خواندن Combined Neurology/Psychiatry Residency است.

یا مثلا یکی دیگر که من دوست دارم، Combined Internal Medicine/Emergency Medicine است.

و علاقه‌ی اصلی من از بین این رشته‌ها، رشته‌های Combined شده با ژنتیک است که چندتایی هستند. من این دو را به شخصه بیشتر دوست دارم:

  • Combined Internal Medicine and Medical Genetics
  • Combined Pediatrics and Medical Genetics

متأسفم که هیچ کدام از این رشته‌های Combined در ایران فعلی وجود دارد.

و باز هم متأسفم که مسیر این روزهای ما به همین چند رشته‌ی تخصص محدود شده است.

۱۳ نظر

  1. سلام آقای قربانی
    خیلی متشکرم که تجربیاتتون رو به اشتراک می گذارید.یه درخواست ازتون داشتم ، اگر میشه این مدت یه ذره بیشتر به نوشتن بپردازید چون موقع انتخاب رشته برای ما کنکوری ها هست و نوشته هاتون میتونه راهنمای خوبی برامون باشه.
    با آرزوی انتخاب های بهتر در هر لحظه ی زندگی تون🌼🌷

  2. سلام امیرمحمد امیدوارم‌ که حالت خوب باشه.
    میخواستم در‌پست اهمیت معاینه دیدگاه بنویسم که ثبت نمیشد.
    گفتم زیر این پست بنویسمش.
    یکی از کوریکولوم‌های رزیدنسی که اخیرا در سایر کشورها خیلی بهش میپردازن همین اصول High Value Care هست. که بر اساس هزینه‌های اضافی مالی و جسمی که هر مرحله آزمایشات و مداخلات تشخیصی اضافی بر مریض تحمیل میشه رو بررسی میکنه.
    کتاب و مقالات زیادی هم در موردش هست.
    دو تا تکست معروف در این زمینه یکی Clinical Reasoning: Knowledge, Uncertainty, and Values in Health Care
    و یکی هم understanding value-based health care هست.
    من بخاطر موضوع مرحله گروهی المپیاد استدلال بالینی که در همین مورده چند وقته که دارم در موردش مطالعه میکنم. بنظرم خیلی خوبه که به صورت یک واحد در آموزش پزشکی ما هم تعریف بشه.

    درباره این بحث رزیدنسی هم ای کاش کسی اسیر این تبلیغات و طبقه بندی رشته‌ها به لوکس! و نیمه لوکس! و سوپر لوکس نشه! و ببینیم واقعا چی رو دوست داریم و چقدر اون رشته با روحیاتمون و تیپ شخصیتیمون سازگاری داره.

  3. سلام.
    آقای قربانی چون شما تازه آزمون دستیاری شرکت کردید دو سوال داشتم که شنیدم راجبشون اما جای معتبری چیزی دربارشون پیدا نکردم، شاید شما بدونید.
    یکی اینکه شرایط استریت شدن محدودیت سن داره؟ مثلا اینکه تا یه سن مشخص فارغ التحصیل بشی و بخوای تو ازمون شرکت کنی اگر شرایط رو داشته باشی لحاظ میشه یا خیر.
    و یکی دیگه اینکه درسته بعضی رشته های تخصص محدودیت سنی دارن؟
    اگر دوستای دیگه هم اطلاعات معتبری دارن راجب این دو سوال ممنون میشم راهنمایی کنن.

  4. سلام امیرمحمد عزیز امیدوارم حالت خوب باشه..ببخشید اگه چند ماهی میشه که به خونۀ دیجیتالیت سر نزدم.فک کنم خودتم هنوز از زیر فشار «میخوای تخصص چی بخونی» بیرون نیومدی( دیگه آخراشه یا شایدم تموم شده این فشار برات) 🤭😬لابد بعدشم باید بهشون جواب پس بدی که چرا این راه رو انتخاب کردی
    *******
    تا کی پزشک های عمومی باید از ایران برن یا تخصص بخونن بالاخره که جامعه بهشون نیاز داره با این توضیحاتی که تو دادی فک کنم دانشجوهای امروزی به عمومی فکر نمیکنن:/
    ******
    پ.ن فردا دانشکده علوم پزشکی شیراز یه وبینار ترتیب داده برای معرفی دانشگاه به بچه های تجربی ناخودآگاه یاد تو افتادم

    پ.ن ۲ اگه در گذشته پیگیر این بودم که اطفال رو انتخاب میکنی یا روان پزشکی ازت عذرخواهی میکنم چون از بعد بهش فکر نکرده بودم

    امیدوارم همیشه رو به رشد باشی🌈🍭🌱🌿

  5. دکتر ننه اقدس

    سلام عزیزم. خوشحالم که راهت رو پیدا کردی بالاخره…!

  6. سلام امیرمحمد عزیز
    من به هوش مصنوعی تو پزشکی که شاید بشه به شکل یه رشته‌ی combined یا Interdisciplinarity بهش نگاه کرد علاقه‌مندم اما مسئله‌ای که هست اینه که برای ما دانشجوهای پزشکی وارد همچین مسیرهایی شدن جرئت می‌خواد چون پزشکی یه مسیر شغلی از پیش مشخصی داره که انتخاب نکردن اون مخصوصا در کشور ما ریسک بزرگیه. به‌نظرت چطور میشه اینجور رشته‌ها رو دنبال کرد؟

  7. سلام اقای قربانی امیدوارم سلامت باشید و هروزتون از روز قبل عالی تر باشه…. ببخشید که مطلبی که میخوام بنویسم بی ربط هست به این مطلب شما گفتم شاید اینجا که فعلا پست اخرتونه بهتر باشه ممنون میشم اگر شما یا حتی دوستان دیگه من رو راهنمایی کنید. من تا همین چند وقت پیشا هدفم پزشکی بود تا اینکه یه مدت خیلی بی انگیزه و سردرگم شده بودم از یه استاد دانایی کمک خواستم گفتن باید چرایی خواستتون براتون مشخص باشه من چرایی خواستم علم و دانش بود دلم برای علم و فهمیدن و یاد گیری غنج میره، برای من طبابت و کمک به دیگران و کار توی بیمارستان خیلی جذابه اما یادگیری برام یه چیز دیگس حالا به نظر شما پزشکی برام مناسبه؟؟؟ من قبلا با خودم میگفتم پزشکی یه علم خیلی وسیع در مورد بدن هست اما جدیدا ذهنم سمت بیوتک هم میره

  8. در ادامه ی دیدگاه قبلی فراموش کردم اضافه کنم که کتابی مرتبط با روانپزشکی/نورولوژی هست به اسم ” مردی که زنش را با کلاه اشتباه می گرفت” نوشته ی اولیور ساکس. و همینطور فیلم awakenings هم از کتاب “بیداری ها” ی ایشون گرفته شده که یک داستان واقعی از زندگی بیماران انسفالیت لتارژیک هست که بعد چهل سال با کمک داروی ال-دوپا برای مدت کوتاهی به حالت عادی برمیگردند.
    این کتاب و فیلم و همینطور تصویری که از شخصیت دکتر ساکس بانوشته ها و فیلمش برام ایجاد شده(نمیدونم چقدر به واقعیت نزدیکه) رو خیلی دوست دارم گفتم شاید برای شما هم جذاب باشه🌹

  9. درمورد رشته ی نورولوژی-روانپزشکی، همونطور که حتما خودت هم میدونی فلوشیپی وجود داره با عنوان روانپزشکی عصبی و نورولوژی رفتاری که برای از دو تخصص روان و نورو میشه واردش شد..تصور میکنم این فلوشیپ تا حدی شبیه حالت combined این دو رشته باشه البته با وسعتی کمتر…(شاید هم اشتباه فکر میکنم)
    من هم به هردوی این رشته ها (با اینکه بخشش رو نگذروندم) علاقه دارم. به یکی از ترم۴ علوم پایه نوروفیزیولوژی و نوروآناتومی داشتیم و به دیگری از ترم اول فیزیوپاتولوژی که مقدمات روانپزشکی داشتیم. البته الان که هنوز ماه چهارم استاژریمه و وسط بخش داخلی..و شاید گذر زمان علایقمو تغییر بده..

  10. تو نوشته‌های وبلاگت دید عمیقت نسبت به پزشکی مشهوده و چقدر قشنگه ک به ما هم یاد بدی چطور میشه انقد قشنگ و عمیق و بدون هیچ سو گرایی فکر کنیم و انقدر راحت نظداتمون رو بگیم….

  11. یعنی برای رشته های v باید مهاجرت کرد؟

    • رشته‌های V لزوما دانشگاهی نیستند ویدا. میشه بدون دانشگاه هم رفت جلو. ولی به نظرم حداقل برای یه دوره‌ی فلوشیپ هم که شده، بهتره آدم بره دانشگاهی که اینا رو داره و ببینه.

  12. سلام اقای دکتر.امروز بعد از مدت ها از بعد از کنکور سر زدم اینجا و دیدم که بوم!یه اپدیت جدید از وبسایت مورد علاقه ام!
    دقیق و با ظرافت نوشته بودید.خیلی مشتاقم بدونم دکتر توانمند و عاقلی مثل شما کدوم رشته ی تخصصی رو انتخاب میکنه چرا که بی شک نوشته های جذابی در انتظار خواهد بود.موفق باشین.

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *