آنتی‌بیوتیک به مثابه آبنبات

استاندارد

خیلی وقت بود که دلم می‌خواست چنین پستی بنویسم. نمی‌دانم چرا این‌قدر تعلل کردم. چند روزی هم بود که نوشتنش را شروع کردم و این نوشته در قسمت Draft بود. دیروز با یکی از اساتید عفونی کلاس داشتیم. کلاس در مورد آنتی‌بیوتیک تراپی بود. فکر کنم فرصت مناسبی است این نوشته را کامل کنم.

قبل از شروع: من منظورم از آنتی‌بیوتیک، داروهای ضد باکتری هستند. Antibacterial ها. آنتی‌بیوتیک، تعریف جامع و دقیق‌تری دارد. ولی در این نوشته، منظور از آن، داروهای ضد باکتری‌ها هستند.


هر دفعه که مصرف خودسر آنتی‌بیوتیک را می‌بینم، دو حس در من شکل می‌گیرد.

اولی ترس است. ترس از این که چه خواهد شد.

ترس از این که اگر سودوموناس به کولیستین هم مقاوم شود دیگر بدبختیم.

خب مقاوم بشود. مگر این باکتری چه کار می‌کند؟

سودوموناس از آن فرصت‌طلب‌های منتظر است!

هر لحظه در کمین. منتظرِ این که اوضاع برایش مساعد شود.

فرصتش پیش بیاید، چنین عفونتی ایجاد می‌کند:

pseudomonas - diabetic footاین عفونت سودوموناسی، بعد از جراحی بر یک پای دیابتی است (لینک منبع عکس).

خب. عفونت را گرفته است. بیایید درمان کنیم. با کدام آنتی‌بیوتیک؟

نمودار زیر را ببینید. مثلا Amikacin را نگاه کنید. سیزده سال پیش، تقریبا هیچ مقاومتی نسبت به آن وجود نداشت. خیلی راحت سودوموناس را می‌کشت. الان بیش از نیمی از سودوموناس‌ها به آن مقاوم‌هستند.

نمودار را از سایت مرکز تحقیقات استاد البرزی برداشتم.

تنها داروی مطمئنی که اکنون داریم، Colisin است.

ولی باز هم ترس وجود دارد.

ترس از این که مقاومت به کولیستین در چین پیدا شده است (دومین مقاله در قسمت مقالات منتخب). می‌گویید ما کجا و چین کجا؟

در تبریز هم پیدا شده است.

این هم مدرکش:

Emergence of colistin resistant Pseudomonas aeruginosa at Tabriz hospitals, Iran

می‌گویید این که فقط دو درصد است؟

حتی اگر خیلی کمتر هم بود نگران کننده است.

یکی دو ماه پیش کلاس کنترل عفونت داشتیم. جمله‌ای که گفته شد این بود:

ثابت شده است که اگر میکروارگانیسمی، مثلا یک باکتری، وارد محیط بیمارستان شود، دیگر قابل ریشه‌کن‌کردن نیست و همیشه باقی می‌ماند.

خب اگر نتوانیم درمان بکنیم چه می‌شود؟

فرد می‌میرد.


باز هم ترس دارم.

ترس از این که تنها داروی باقی‌مانده برای برخی از انتروکک‌ها، Linezolid است:

طیف اثر لینزولید باریک است. مهمترین این باکتری ها عبارتند از: استافیلوکک ها (از جمله MRSها و مقاوم به ونکومایسین) انتروکک ها (از جمله مقاوم‌ها به پنیسیلین و ونکومایسین) و استرپتوکک‌ها…

قیمت دارو بسیار گران است ( ۱۰۰ دلار به ازاء هر قرص) و علی رغم آنکه مدت زیادی از معرفی و مصرف آن نمی گذرد مقاومت به آن که به دلیل جهش در RNAریبوزومی روی می‌دهد، گزارش شده است.

(این مطلب را از سایت یکی از استادان بسیار خوبم برداشتم. دکتر میرخانی).

ترس از این که مقاومت به لینزولید نیز امکان‌پذیر است و رخ داده است.

این نمودار را ببینید.

(نمودار از سایت مرکز تحقیقات استاد البرزی)

می‌توانم همین‌طور مثال‌های دیگر بگویم. ولی فکر کنم کافی است.


این ترس وجود دارد.

از آن طرف، یک عصبانیت نیز هست. عصبانیت از این که ما خودمان این بلا را سر خودمان آوردیم. تقصیر خودمان است.

این ماجرای مقاومت به آنتی‌بیوتیک‌ها، یک طرفه نیست. نمی‌شود گفت که فقط تقصیر پزشک است. نمی‌توانم بگویم فقط تقصیر مصرف خودسرانه است. داشتم فکر می‌کردم که بگویم دو طرفه است. یک طرف پزشک و طرف دیگر بیمار.

بخواهم دقیق‌تر بگویم، همه درگیر هستند. همه‌ی کشورهای جهان و همه‌ی مردم جهان. همه‌ی پزشکان جهان و همه‌ی دولت‌های جهان.

نمی‌توانیم بگوییم آن کشور دارد و ما نداریم.

این روز‌ها، به علت این که سفرهای بین قاره‌ای به راحتی امکان‌پذیر است، هر کجا که مقاومت پیدا شود، همه باید نگران باشیم.

مقاومت به آنتی‌بیوتیک‌ها، چیزی نیست که یک کشور بتواند به تنهایی حلش کند.

همه باید در این راه کمک کنند.

چگونه؟

بگذارید ماجرا را از دو سمت بیشتر باز کنیم:

ماجرا از بیماران:

— من سفکسیم هم خوردم و گلوم هنوز خلط داره.

— من آموکسی‌سیلین خوردم و خوب نشدم.

— نمیشه یه چرک خشک کن بهم بدی؟

— تا پنی‌سیلین نزنم خوب نمیشم.

— کوآموکسی کلاو از داروخونه گرفتم ولی سرفه‌هام خوب نشد.

— خلط دارم، چرک خشک کن هم بده.

 

در دو سال‌ گذشته، بارها این جملات را شنیده‌ام. به جرئت می‌توانم بگویم که حداقل یک فرد، در هر بار که من به کلینیک می‌رفتم، با چنین جمله‌ای باعث ترس و عصبانیت من می‌شد.

وقتی جالب‌تر می‌شود که بعد از توضیح استاد هم (در مورد این که شما به آنتی‌بیوتیک نیازی ندارید)، خیلی قانع نمی‌شدند که نیاز ندارند.

انگار اصلا مهم نیست که واقعا به آنتی‌بیوتیک نیاز دارند یا نه.

گویا مصرف آنتی‌بیوتیک، یک امنیت روانی برای‌شان فراهم می‌آورد. امنیت این که صد‌در‌صد حال جسمی‌شان خوب می‌شود.

نکته‌ی ۱:

لطفا همیشه این را یادتان باشد:

وجود خلط مساوی داشتن عفونت نیست. یعنی که وقتی خلط دارید، الزاما عفونت ندارید. اگر عفونت هم نباشد، نیازی به آنتی‌بیوتیک نیست. در ضمن، هر عفونتی هم به آنتی‌بیوتیک نیاز ندارد.

این جمله در مورد سرفه هم صدق می‌کند.

نکته‌ی ۲:

سرماخوردگی با آنتی‌بیوتیک خوب نمی‌شود.

سرماخوردگی یک بیماری ویروسی است. آنتی‌بیوتیک‌ها به طور کلی بر باکتری‌ها تأثیر می‌گذارند (نوشتم به طور کلی. استفاده‌های دیگری نیز دارند. مثلا از داکسی سایکلین برای مالاریا استفاده می‌شود).

نکته‌ی ۳:

آنتی‌بیوتیک‌ها داروهای خیلی ایمنی نیستند. نباید همین‌طور مثل آبنبات، آن‌ها را مصرف کنیم.

هر دارویی، عوارض جانبی دارد. آنتی‌بیوتیک‌ها نیز از این قاعده مستثنی نیستند.

اتفاقا، آنتی‌بیوتیک‌ها داروهایی هستند که عوارض جانبی آن‌ها می‌توانند مرگبار باشند.

همین پنی‌سیلین را در نظر بگیرید.

عوارض جانبی‌ش شامل طیف گسترده‌ای است. می‌تواند از یک راش پوستی ساده باشد تا یک بیماری زهرماری به اسم سیندرم استیونز-جانسون (Stevens-Johnson syndrome).

درصد شیوع متفاوت دارند. مثلا راش‌های پوستی در حدود ۳ تا ۵ درصد بیماران دیده می‌شود؛ ولی این سیندرم استیونز جانسون، بعد از مصرف پنی‌سیلین‌ها، خیلی خیلی نادر است.

به همین خاطر، سعی می‌کنیم آن‌ها را فقط وقتی مصرف کنیم که کاملا به حضور دارو در بدن نیاز باشد.

(سندرم استیونز-جانسون، عکس از Medscape)

سندرم استیونز - جانسون

دو تا نیمچه نکته بگم و این قسمت بحث را تموم کنم.

۱. حرف استاد میرخانی را یادم نمی‌رود که می‌گفت: یادتان باشد که پنی‌سیلین‌ها، امن‌ترین آنتی‌بیوتیک‌ها هستند. امن‌ترین‌شان، می‌تواند چنین عوارضی ایجاد کند. الکی آنتی‌بیوتیک تجویز نکنید.

۲. منظورم از پنی‌سیلین، خانواده‌ی پنی‌سیلین است: پنی‌سیلین جی و وی، آموکسی‌سیلین، آمپی‌سیلین و …


ماجرا از سمت کادر درمانی:

۱. بهتر است که با یک خاطره شروع کنم.

پیش‌دانشگاهی بودم. به داروخانه رفتم تا دئودورانت بگیرم. چند وقتی بود که یک داروخانه پیدا کرده بودم که بیش از این که داروخانه باشد، لوازم آرایشی-بهداشتی فروشی بود. برای این‌گونه خرید‌ها، مناسب بود. به همان‌جا رفتم.

دکتر داروخانه نیز حضور داشت. یک آقا با ظاهر کاملا مرتب. او بسیار خوش‌برخورد، شیک‌پوش و مودب است. خودش از من پرسید که چه چیزی احتیاج دارم.

گفتم دئودورانت می‌خواهم. یک برندی بود که برای چند سال متوالی از آن استفاده می‌کردم. نام همان را گفتم.

در فاصله‌ای که منتظر بودیم تا دئودورانت را از قفسه‌های بالایی بیاورند، دکتر داروخانه شروع به صحبت کرد:

من خودم هم از همین برند استفاده می‌کنم. ولی علاوه بر کاری که شما می‌کنید، یک کار دیگه هم می‌کنم. برای این که مطمئن بشم که لباسم بو نمی‌گیرد، هم‌زمان با دئودورانت از آنتی‌بیوتیک استفاده می‌کنم.

بعد از استحمام، کمی از محلول اریترومایسین استفاده کرده. می‌گذارم لحظه‌ای بگذرد تا خشک شود. سپس روی همان محل، از دئودورانت استفاده می‌کنم.

آن موقع، مقاومت باکتریایی برای من فقط در حد یک اسم بود. اسمی که مهم هم نبود!

متاسفانه از توضیحاتش خوشم آمد. از او علاوه بر دئودورانت، یک محلول اریترومایسین و یک بسته پنبه هم خریدم.

آخه مرد حسابی، تو حداقل هفت سال درس خوندی که بدونی داروها چی به چی هستند.

یعنی می‌خواهی بگی که توی این هفت سال، حتی یک بار هم اسم مقاومت باکتریایی را نشنیدی؟

من مراجعه کننده‌ام. من نمی‌دانم. تو که باید بدانی.

خیر سرت دکترای داروسازی داری!

مگر یک بسته اریترومایسین چقدر سود دارد که حاضر هستی چنین کاری بکنی؟

 

۲. دو ترم پیش با استاد کدیور (فوق تخصص عفونی اطفال) کلاس داشتیم.

هیچ وقت آن کلاس یادم نمی‌رود.

البته اولین دلیل این است که آن کلاس را به جای ۸، ساعت ۷ صبح شروع کرد. آن موقع خانه‌ی من از دانشگاه خیلی دور بود. مجبور شدم کمی زیادی زود راه بیفتم!

آمد در یک ساعت، یک جمع‌بندی در مورد آنتی‌بیوتیک‌ها انجام داد.

آخر کلاس یک حرفی زد که اول باور نکردم:

اگر همین یک ساعت را خوب یاد بگیرید، از ۵۰ درصد پزشک‌های این‌ کشور، سواد بیشتری در مورد تجویز آنتی‌بیوتیک خواهید داشت.

هر چه بیشتر می‌گذرد، می‌بینیم درست گفته است. همین‌طور است.

ما با آنتی‌بیوتیک‌ها overtreatment انجام می‌دهیم.

وقتی که سواد کافی ندارند، به جای این که سوادشان را بیشتر کنند، تعداد آنتی‌بیوتیک‌های تجویزی را بیشتر می‌کنند.

می‌خواهند یک هدف را بزنند. به علت نادانی‌شان، دیدشان تار است. مجبور هستند چند تیر پرتاب کنند تا یکی به هدف بخورد!

سوادت را زیاد کن!

مثال می‌خواهید؟

فکر می‌کنید چقدر از اسهال‌ها نیاز به آنتی‌بیوتیک دارند؟

تقریبا کم!

فکر می‌کنید برای چقدر از بیمارانی که با اسهال مراجعه می‌کنند، آنتی‌بیوتیک تجویز می‌شود؟

تقریبا زیاد!


حالا چرا این همه سر و صدا می‌کنیم که آنتی‌بیوتیک سرخود نخورید؟

این همه مقدمه گفتم که به اصل ماجرا برسم. امیدوارم بتوانم این موضوع را منتقل کنم که چرا نباید سر خود آنتی‌بیوتیک مصرف کرد.

موجودات، دارای ماده‌ای به نام DNA هستند. DNA حاوی اطلاعات است. همه می‌دانیم که این DNA است که تعیین می‌کند رنگ چشم ما چه رنگی باشد. سفید پوست هستیم باشیم سیاه پوست یا …

ولی خب DNA فقط حاوی این اطلاعات نیست.

شامی که امشب می‌خورید، توسط ترشحات لوله‌ی گوارش شما، تجزیه شده و به مواد ساده‌تری تبدیل می‌شود که قابل جذب است. نشاسته‌ای که در نان وجود دارد، در نهایت به قند‌های بسیار ساده‌ای تبدیل می‌شود. این قند‌ها باید از لوله‌ی گوارش وارد جریان خون شوند.

ولی بدن ما، جایی نیست که هر کسی همین‌طور سرش را پایین بندازد و رد شود و برود. دارای در‌های مختلفی برای عبور و مرور این موارد ریز هست. این درها می‌توانند نگهبان داشته باشند یا نه.

این DNA که در بالا در موردش صحبت کردیم، حاوی این اطلاعات نیز است. DNA است که می‌گوید این درها چه شکلی باشد. DNA است که حاوی دستورالعمل ساخت موادی است که غذا را تجزیه می‌کند (این مواد، همان آنزیم‌های گوارشی هستند که نام‌شان را شنیده‌اید).

به صورت کلی، از روی DNA‌ ماده‌ای ساخته می‌شود به نام پروتئین. پروتئین واحد‌های عملکردی بدن ما است.

پروتئین‌ها، کارهای مختلفی انجام می‌دهند. بعضی از پروتئین‌ها، واحد‌های ساختاری هستند. مثلا حتما نام کلاژن یا کراتین را شنیده اید. کلاژن در ساختار بافت‌هایی مانند استخوان و غضروف وجود دارد. کراتین، در مو و ناخن وجود دارد.

بعضی از پروتئین‌ها، همین درهایی که در بالا صحبت شد را می‌سازند. آن‌ها مواظب هستند که هر ماده‌ای، همین‌طور وارد سلول نشود. اول باید به او اجازه داده شود.

شاید فکر کنید که داستان من دارد طولانی می‌شود و چه ربطی به آنتی‌بیوتیک‌ها دارد.

ماجرای مقاومت به آنتی‌بیوتیک‌ها، کاملا در مورد همین DNA‌ و پروتئین‌ها است.

من موضوع را می‌خواهم خیلی ساده بگویم. تمام جوانب علمی را در نظر نمی‌گیریم و فقط می‌خواهم علت مقاومت به آنتی‌بیوتیک‌ها را توضیح دهم.

حتما نام جهش را شنیده‌اید. جهش‌های ژنتیکی.

به تغییر دائم در DNA جهش می‌گویند. این تغییر در DNA، منجر به تغییر در پروتئینی می‌شود که از روی آن قطعه از DNA‌ ساخته می‌شود.

جهش‌ها به علل مختلفی روی می‌دهند. وارد این قسمت اگر بخواهم بشوم، بحث خیلی طولانی می‌شود.

مقاومت به آنتی‌بیوتیک‌ها، به دلیل همین جهش‌هایی هست که رخ می‌دهد.

(نکته‌ی بی‌ربط به موضوع: هر سرطانی با جهش‌های ژنتیکی همراه است. همین جهش در دی ان ای است که می‌تواند منجر به سرطان شود. مثلا یکی از جهش‌های مورد نیاز برای سرطانی شدن، جهش در آن قطعه از دی ان ای است که پروتئین‌های کنترل‌کننده‌ی سرعت تقسیم سلول را می‌سازد.)

برای نمونه، مقاومت را در مورد همین پنی‌سیلین توضیح می‌دهم.

پنی‌سیلین‌ها جزو دسته‌ای از آنتی‌بیوتیک‌ها به نام بتا-لاکتام‌ها هستند. آن‌ها بر دیواره‌ی باکتری تأثیر می‌گذارند.bacteria_cell_drawing


داستان را این طور شروع کنیم. “باکی“، باکتری قهرمان داستان ماست. باکی و دوستانش وارد بدن پسر بچه‌ای به اسم امیرمحمد شده‌اند.

امیرمحمد مریض می‌شود و مامانش او را به دکتر می‌برد. دکتر به او پنی‌سیلین می‌دهد.

چند ساعت قبل، یک جهش در DNA باکی رخ داده بود. باکی یک پروتئین جدید داشت. اسمش Beta-Lactamase‌ بود. این پروتئین می‌توانست، پنی‌سیلین را از بین ببرد. باکی در پوست خودش (که همان دیواره‌اش می‌شود!) نمی‌گنجید.

وقتی امیرمحمد آمپول پنی‌سیلین را زد، دوستان باکی همه مردند ولی باکی که خوش شانس بود و این پروتئین جدید را داشت، زنده ماند. او زنده ماند و شروع به تکثیر کرد و امیرمحمد خوب نشد.

مادرش او را دوباره به دکتر برد. دکتر مجبور شد به جای پنی‌سیلین به او کو-آموکسی کلاو بدهد.

در کو-آموکسی کلاو، فقط داروی اصلی وجود ندارد. دارو یک یار کمکی دارد. یک دوست.

این دوست رفت و سر پروتئین جدید باکی را گرم کرد.

متاسفانه باکی هرچقدر تلاش کرد، هوش از سر پروتئین جدیدش رفته بود و وظیفه‌اش را انجام نمی‌داد.

این آنتی‌بیوتیک جدید آمد و دمار از روزگار باکی در آورد و باکی به برزخ باکتری‌ها فرستاده شد!

 

همان داستان انتخاب طبیعی است. باکی، گونه‌ی قوی‌تر بود. او باقی‌ماند و تکثیر پیدا کرد و بچه‌دار شد.

شاید باکی نتیجه یا نبیره‌ای داشته باشد که به کو-آموکسی کلاو هم مقاوم باشد.

آن وقت ما باید به سراغ داروهای قوی‌تر برویم.

و این داستان ادامه می‌یابد.

 

مقاومت به آنتی‌بیوتیک‌ها، این گونه اتفاق می‌افتد…


چند نکته‌ی پایانی:

۱. همان‌طور که می‌دانید، در بدن ما تعداد زیادی باکتری زندگی می‌کنند.

شاید باور نکنید ولی نیمی از مدفوع ما را باکتری تشکیل می‌دهد.

به داستان امیرمحمد برگردیم. این دفعه امیرمحمد گوش درد گرفته است. دوست “باکی” او را مریض کرده است. دکتر به او آنتی‌بیوتیک می‌دهد.

ما با دانش امروزی خویش، نمی‌توانیم آنتی‌بیوتیک را فقط به محل مورد نظر برسانیم.

ما دلمان می‌خواهد که گوش امیرمحمد خوب شود ولی آنتی‌بیوتیک به جاهای دیگر هم می‌رود. این می‌تواند این باکتری‌های همزیست را مقاوم کند.

۲. با توجه به نکته‌ی بالا، بهترین راه جلوگیری از مقاومت، جلوگیری از عفونت و رعایت بهداشت است.

۳. مقدار مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها و در نتیجه سرعت به وجود آمدن مقاومت‌های جدید، بسیار بیشتر از سرعت تولید آنتی‌بیوتیک جدید است.

این باعث می‌شود که سرعت پیش آمدن مقاومت‌ها بیشتر باشد.

ممکن است به جایی برسیم که Pan-Drug Resistant Infection داشته باشیم. یعی عفونتی که هیچ‌گونه دارویی برای آن نداریم.

۴. مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها اگر به‌جا نباشد، علاوه بر تحمیل ضررهای جسمی و اقتصادی به فرد، به کل اجتماع نیز ضرر می‌زند. به مرور زمان، دیگر داروهای ارزان‌تر و قدیمی، جواب نمی‌دهند. داروهای گران و جدید را باید مصرف کنیم. داروهایی که معمولا عوارض جانبی زیادی نیز دارند.

 

این همه گفتم که بگویم:

 

بیایید در مصرف آنتی‌بیوتیک، خسیس باشیم.

کمی در مورد علاقه‌ام به پزشکی (۲)

استاندارد

در نوشته‌ی قبلی، تا این‌جا نوشتم که چه شد که به پزشکی علاقه‌مند شدم.

عاشق دوران علوم پایه بودم. کمک‌ام می‌کرد تا بتوانم این ارتباطات قسمت‌های مختلف، دلایلِ علامت‌های یک بیماری، طرز رفتار بدن انسان در هنگام سلامت، چگونگی رفتار بدن با بیگانگان و … را بفهمم.

کمک‌ام می‌کرد که بتوانم وارد این بازی شوم. کمک‌ام می‌کرد که بتوانم بازی را ببرم. کمک‌ام می‌کرد که بتوانم پیروز این مبارزه باشم.

عاشق علوم پایه بودم و هستم. همین الان‌هم در حال برنامه‌ریزی هستم که تا پایان این هفت سال، یک دور دیگر، دروس علوم پایه را بخوانم. کدام دانشجوی پزشکی این کار را می‌کند؟

هنگام خواندن فیزیولوژی، دیگر هیچ چیز حس نمی‌کردم. عاشق فیزیولوژی هستم. وقتی که فیزیولوژی کلیه را می‌خواندم، رضایت را از انتخابِ پزشکی، با تمام وجود حس می‌کردم.

خواندن پزشکی برای‌ام مانند حل یک پازل بود. پازلی که انتهای آن درکی از انسان است. تلاش برای درکِ پیچیدگی.

قطعات پازل چی هستند؟

زمینه را بیوشیمی می‌ساخت. مرز‌های بدن را آناتومی می‌ساخت. فیزیولوژی، پاتولوژی و ایمنی، تکه‌های پازلِ تصویر خودِ بدن بودند.

آن گوشه تعدادی بیگانه و دوست حاضر بودند. از جنسِ باکتری، ویروس، قارچ، کرم، آغازی و …

با بعضی از آن‌ها دوست بودم. با من زندگی می‌کردند. البته، هم باید دشمنت را بشناسی و هم دوستت را.

می‌دانیم که همین دوستان که به آن‌ها پناه داده‌ایم، چطور ممکن است ناخلف شوند (عفونت‌های فرصت‌طلب).

فارماکولوژی، برای خودش ارتشی بود. چند فرمانده وجود داشت. به پنی‌سیلین به عنوان یک فرمانده‌ی پیر نگاه می‌کردند که دیگر توان جنگیدن ندارد ولی تجربه‌ی خوبی دارد. ایماتینیب، فرمانده‌ی مغروری بود. با دانش‌اش، انقلابی بر پا کرده بود. نسلی تربیتی او، در نبرد علیهِ خویشتن استفاده می‌شوند.

آسپیرین و دار و دسته‌اش در گوشه‌ای دیگر از این ارتش. -پرازول‌ها و دوستانشان در گوشه‌ای دیگر. پردنیزولون و دوستانش نیز در کنجی دیگر.

گاهی بیشتر از حمله به دشمن، به خودی حمله می‌کردند. یاغی می‌شدند!

زیاد هستند فرماندهان. مجالِ گفتنِ نامِ تمامِ آن‌ها نیست.

چطور می‌توانستم از خواندن این‌ها لذت نبرم؟

 

آن هجومی از لذت فهمیدن را که هنگام تکمیل این پازل به سراغم می‌آید، قابل انکار است؟

نه. معلوم است که نه.

پس چه چیزی تغییر کرده است؟

 


پی‌نوشت:‌ اسلاید بالا را برای اولین جلسه‌ی تدریسم به بچه‌های مهندسی ساخته بودم.