خاطرات بیمارستان: منفی ده، منفی نه و منفی هشت: لمس کبد، داروی سر خود و رماتیسم

استاندارد

کهیر

رماتیسم مفصلی

ربط خاصی به هم ندارند ولی هر دو نوع بیمار را در سه جلسه‌ی قبلی که بیمارستان رفتم، دیدم. البته، دو جلسه‌ی آن با هم ادغام شده بود و در مجموع دو بار به بیمارستان رفتم.

دو جلسه با رزیدنت، خانم دکتر الهام علی‌پور، و یک جلسه با اتندینگ بود. اتندینگ ما، استاد افلاکی است. ایشان روماتولوژیست است.

شاید بد نباشد که معنی این دو کلمه را بنویسم.

رزیدنت (resident): رزیدنت به دانشجوی تخصص اطلاق می‌شود. فرد، پس از پایان دوره‌ی عمومی و با شرکت در آزمون تخصص، می‌تواند وارد دوره‌ی رزیدنتی شود. تخصص‌های پرطرفدار در ایران، چشم و رادیولوژی هستند.

حالا چرا به آن رزیدنت می‌گویند؟‌ وجه تسمیه چیست؟ کلمه‌ی رزیدنت از فعل reside به معنی اقامت گزیدن گرفته شده است. یک رزیدنت، عملا در بیمارستان اقامت می‌گزیند و زندگی می‌کند. کشیک‌های طولانی و پیوسته، موجب می‌شود که یک رزیدنت بیشتر وقت خود را در بیمارستان بگذراند.

اگر دوست داشتید با سرچ resident burnout می‌توانید در مورد بدبختی رزیدنت‌ها بخوانید!

اتندینگ که در ایران به اختصار اتند می‌نویسند (attending):

معنی لغوی اتندینگ حاضر بودن در یک رویداد، جلسه یا کار است.

be present at (an event, meeting, or function)

فکر می‌کنم منظور از attending physician نیز همین است. پزشکی که دوره‌ی تخصص خود را تمام کرده و مسئول بیمار و نظارت بر دانشجویان است، به همین خاطر در راند و دیدن بیمار و تصمیم گرفتن در مورد بیمار، حضور دارد.

اتندینگ‌ها، همان کسانی هستند که آن‌ها را استاد صدا می‌زنیم 😉


این جلسه، دکتر علی‌پور به ما معاینه‌ی شکم را یاد داد. به دنبال بیماری می‌گشتیم که کبدش بزرگ شده باشد (Hepatomegaly) تا بتوانیم کبدش را لمس کنیم. خب مسلما در بخش ریه، چنین بیماری مرسوم نیست و باید در بخش گوارش به دنبالش گشت.

اما یک بیمار پیدا کردیم، کبدش قابل لمس بود.

وقتی دست به کبد می‌خورد، با توجه به قوام خاصی که دارد، متوجه می‌شویم که کبد است.

فرض کنید که جگر سیاه گوسفند را در چندین لایه پلاستیک پیچیده‌ایم و لمس می‌کنیم. یک حسی شبیه به این دارد.

راستش خیلی حال و حوصله ندارم که توضیحات مفصل در مورد خود بیمار بنویسم. بیمار decorticated بود. دوست داشتید، در موردش سرچ کنید.

امروز هم با دکتر علی‌پور کلاس داریم. شاید امشب حال و حوصله‌ی بیشتری داشتم و مفصل‌تر نوشتم.


دیروز، پنج‌شنبه، اولین جلسه‌ی کلاس ما با اتندینگ بود. استاد افلاکی، هر اتاقی که می‌رفتیم، می‌گفت این جوجه‌ها را آوردم که بهشون physical exam یاد بدم.

در برقراری ارتباط با بیمار، بسیار مهارت بالایی دارد. بیمارانش، عاشقش هستند. خیلی خوب حس empathy را به بیمار منتقل می‌کند. به همین خاطر، بیماران دوستش دارند.

اول ما را به بخش پوست برد. با رزیدنت پوست معامله کرد که consultهای روماتولوژی‌اش را جواب می‌دهد و او به ما “جوجه‌ها” انواع ضایعات پوستی را یاد بدهد.

رزیدنت پوست، خیلی تن به کار نمی‌داد و حال و حوصله نداشت. استاد، بعد از جواب دادن consult‌ها (مشاوره‌ها)، به پیش ما آمد. آنگاه بود که آموزش ما، تازه شروع شد.

ضایعات ۵ بیمار را دیدیم. یکی از بیماران drug-induced urticaria داشت.

خانمی میان سال که از دور هم معلوم بود که به شدت برافروخته و قرمز است. بیمار دارویی مصرف کرده بود و به علت واکنش بدنش به دارو، کهیر زده بود. فکر نکنید که داروی خیلی خاص و عجیب غریبی مصرف کرده بود. همین آموکسی‌سیلین که خیلی از افراد جامعه‌ی ما تا کمی گلودرد می‌گیرند، به داروخانه رفته و درخواست چرک خشک کن می‌کنند. داروخانه نیز، نمی‌دانم به چه علت، دارو را می‌دهد. واقعا علتش سود بیشتر است؟ مگر هر ورق آموکسی، چقدر سود دارد؟

همین است که مقاومت باکتریایی، روز به روز در حال بیشتر شدن است. همین روزها می‌خواهم یک پستی بنویسم و این موضوع را به ساده‌ترین زبان ممکن توضیح بدهم که مقاومت باکتریایی چیست و چرا نباید سرخود آنتی بیوتیک مصرف کنیم.

بیمار دو عدد آموکسی خورده بود و به چنین وضعی افتاده بود. البته عکس زیر از بیمار نیست. از لحاظ اخلاقی صحیح نیست که عکس بیمار را در فضای اینترنت، آپلود کنیم. عکس را از سایت GPonline گرفتم.

کهیر به خاطر آموکسی سیلین

لطفا، بدون مشورت با پزشک، آنتی‌بیوتیک مصرف نکنید. نمی‌گویم که این واکنش‌ها شایع هستند. اتفاقا خیلی هم نادر هستند. ولی فکر کنید که شاید شما همان یک نفری باشید که چنین واکنشی به دارو می‌دهد.

پی‌نوشت در وسط: البته نمی‌دانم که آن خانم دارو را سرخود مصرف کرده بود یا نه.

پی‌نوشت بعدی در وسط: به این دلیل می‌گویم سرخود مصرف نکنید که خیلی از اوقات، شما اصلا به آنتی‌بیوتیک نیازی ندارید. مصرف آنتی‌بیوتیک، در روند بهبودی برای بسیاری از گلودردها که ویروسی می‌باشند، هیچ تاثیری ندارد. پنی‌سیلین، آموکسی‌سیلین، آزیترومایسین و … برای کشتن باکتری‌ها مفید هستند، نه ویروس‌ها. وگرنه این ضایعات، حتی در تجویز‌های به‌جا و درست نیز، ممکن است به وجود بیایند. با عدم مصرف در موقعیت‌هایی که نیازی به آنتی‌بیوتیک نیست، شانس وقوع آن‌ها را کم می‌کنیم.

پی‌نوشت بعد از بعدی: در این یک سال و نیمی که  کلینیک می‌روم، واقعا از دست بیمارانی که سرخود آنتی‌بیوتیک مصرف می‌کنند، عصبانی می‌شوم. ولی، به میزان خیلی بیشتری از دست آن داروخانه‌ی بی‌فکر عصبانی می‌شوم که دارو را بدون نسخه، در اختیار بیمار قرار می‌دهد.


بعد از بخش پوست، با استاد افلاکی، به بخش ایشان، یعنی روماتولوژی برگشتیم.

معنای روماتولوژی را می‌دانید؟ خیلی از بیماران و حتی تعدادی از دانشجویان پزشکی، نمی‌دانند که روماتولوژیست چه کار می‌کند.

دیده‌ام که بعضی از بیماران به آن‌ها، پزشک غضروف یا پزشک مفصل گفته‌اند.

تا حدی درست است.

روماتولوژی (rheumatology)، یک زیرشاخه از تخصص داخلی است. در این رشته، عمدتاً اختلالات سیستم ایمنی بررسی می‌شود. سیستم ایمنی دچار جنون شده و به بدن خود فرد حمله می‌کند! فکر می‌کند سلول‌های خودی، موجوداتی بیگانه‌اند. آن‌ها دیگر از خود نیستند. به آن‌ها حمله می‌کند و سعی می‌کند نابودشان کند. این گونه است که بیماری‌های خود-ایمنی شکل می‌گیرند.

البته روماتولوژیست‌ها، به صورت کلی‌تر، به بیماری‌های مفصل، بافت‌های نرم (مانند غضروف و تاندون)، بیماری‌های خود ایمنی و تعدادی دیگر از بیماری‌ها، می‌پردازند.

به سراغ آقایی ۵۵ ساله رفتیم. از ۱۳-۱۴ سالگی روماتیسم مفصلی داشت. مدت زیادی بود که با روماتیسم دست و پنجه نرم می‌کرد. دیگر علاوه بر مفاصل کوچک، مفاصل بزرگش نیز درگیر شده بود. زانو و آرنجش تغییر شکل داده بود.

۴ تا عمل مختلف در پیش داشت تا مفاصلش را بهتر کنند تا بتواند دوباره راه برود. البته یکی از این ۴ عمل، مربوط به پروستاتش بود و ربطی به روماتیسم نداشت.

نکته‌ی جالب، این بود که بیماری‌اش را پذیرفته بود. با آن کنار آمده بود. غر نمی‌زند. دائم نق و نق نمی‌کرد. فقط از این ناراحت بود که در چند روز اخیر، به علت کمردردش نمی‌تواند راه برود.

چه سازگاری‌ای داشت این مرد…

بعد از دیدن او، دامون گفت که دقت کردی چقدر صدا و قیافه‌اش شبیه Morgan Freeman بود؟

مورگان فریمن

حق با دامون هست. خیلی شبیه هستند! امیدوارم عمل‌هایش به خوبی پیش برود. کاش بیمه‌های ما، دارو‌های جدید روماتیسم را نیز ساپورت می‌کردند. آخر بیمار از کجا ماهی ۶ میلیون تومان برای این داروهای جدید بیاورد! می‌شود سالی ۷۲ میلیون تومان.

داروهای جدید، بسیار بهتر شده‌اند. ولی متاسفانه تعداد زیادی از افراد، توانایی تهیه‌ی آن‌ها را ندارند.

در آخر، دکتر افلاکی نیز به ما گفت برید دوباره هیستوری بگیرید و برای من بیاورید تا ببینم چقدر یاد گرفته‌اید. این مصاحبه‌های هیستوری گرفتن از بیمار بسیار جالب است!


پی‌نوشت: نظر دکتر افلاکی این است که دیدن خانواده‌های شما حق مسلم شماست. آن روز که ما آمدیم، داشت به دانشجویانی که مقیم شیراز بودند پیشنهاد می‌داد تا هفته‌ی بعد که تعطیلی وجود دارد، به جای دانشجویان غیرشیرازی کشیک بمانند تا دانشجویان غیر شیرازی بتوانند به خانه‌هایشان بروند.

وقتی که فهمید ۶ نفر از ۷ نفر در گروه ما هم شیرازی نیستند، کلاس هفته‌ی بعد را به زمانی دیگر موکول کرد.

البته بنده در شیراز می‌مانم و مشغول اسباب کشی هستم!

 

منفی دوازده و منفی یازده: گلابتون، خانم معلم و بیمارستان نمازی

استاندارد

گُلابَتون؟

چه اسم زیبایی.

پیرزنِ هشتاد ساله‌ی خوش‌رویِ زیبایِ خنده‌روی خوش‌برخوردِ بیمارِ داستانِ امشبِ من. پیرزنی با موهای سفید. تمام سوال‌ها را با لبخند جواب میداد.

نامش گلابتون بود. معنی آن را در واژه‌یاب سرچ کردم.

(گُ بَ) (اِ.) گل های برجسته که با رشته های طلا یا نقره روی پارچه می دوزند.

گلابتون دوزیگلابتون سرطان مثانه داشت. عمل شده بود، شیمی درمانی گرفته بود و اکنون به خاطر این که کلیه‌اش خوب کار نمی‌کرد، بستری شده بود تا دیالیز شود.

عروسش در کنارش بود. هر دو، سوال‌ها را با دقت و حوصله جواب می‌دادند.

چقدر لحظات خوبی بود در کنار آن‌ها.

قسمت دردناک ماجرا آن قسمتی بود که با سوال‌هایم، لبخند را از آن صورت مهربان بردم.

— علت فوت مادرت چه بود؟ گفتی سرطان مغز داشت؟ آهان.

— برادرت چه؟ به خاطر مشکل قلبی فوت کرد؟

— پسرت چه؟ او هم گفتی که فوت کرده؟

با این‌ سوال‌ها، در کمتر از یک دقیقه، کل خاطرات دردناک بیمار را به یادش می‌آوریم.

باید در موردش فکر کنم. چطور این سوال‌ها را بپرسم که کمترین درد و رنج برای بیمار باقی بماند. اگر اصل را در این قرار دهم که:

.Primum non nocere

first, do no harm.

ابتدا، آسیبی نرسان.

آسیب رساندن که فقط آسیب فیزیکی نیست. کسی که بستری است، به قدر کافی درد و رنج دارد. لازم نیست به درد و رنجِ فکری او نیز اضافه کنیم.

فکر می‌کنم می‌شود با یاد گرفتن یک سری اصول ارتباطی، این سوال‌ها را بهتر پرسید تا بیمار کمتر اذیت شود. مسلما راه بهتری از این که یک دفعه بپرسی که علت مرگ پدر و مادرت چه بود، وجود دارد.

سرچ می‌کنم و بیشتر می‌خوانم. آن‌چه را که پیدا کردم، در این جا می‌نویسم.

آخر سر، وقتی که صحبت با گلابتون تمام شد، شنیدیم که او و عروسش با هم می‌گویند:

معلم‌شان گفته بیایند این سوال‌ها را بپرسند. بعدا ازشون سوال میپرسه و اگه بلد نباشن، تنبیه میشن.

گلابتون، دوست داشتنی بیماری بود که توی بیمارستان سعدی دیدم.

نکته: مصرف تنباکو، شایع‌ترین فاکتور خطر در مبتلا شدن به سرطان مثانه است.


صحبت معلم شد. همان آن روز، در دو طبقه بالاتر، در بخش ریه بودم. داشتم صدای ریه‌ی بیماران را گوش می‌دادم. رزیدنت گفته بود.

رزیدنت ما، همان‌طور که قبلا گفتم، بسیار دلسوز، مهربان، با سواد و خوش‌برخورد است.

از اتاق که بیرون آمدم. خانم میان‌سالی آمد بیرون و ازم پرسید:

آقا پسر، خانم معلم تون کجا رفت؟ ازش سوال دارم.

جالب بود. رزیدنت را به چشم خانم معلم نگاه نکرده بودم. یاد دبستان افتادم.

با دست به او اتاق کنفرانس را نشان دادم و به آن‌جا راهنمایی‌اش کردم.


پنج‌شنبه به بیمارستان نمازی رفتیم. بیمارستان اصلی شیراز. واقع در دل شهر. آن‌جا بیماری ندیدیم و با رزیدنت صحبت کردیم.

۵ ماه گذشته، کلاس‌هایمان در سالن اقبال لاهوری در بیمارستان نمازی بود. چند عکس در این مدت از حیاط نمازی گرفتم. دو تا از آن‌ها را در این‌جا می‌گذارم.

گل ساعتی - بیمارستان نمازی حیاط بیمارستان نمازی

منفی سیزده: از بحرین (خاطرات بیمارستان)

استاندارد

جمعه، ۱۹ خرداد ۹۶، دومین جلسه‌ی بیمارستان بود. کمی از ساعت ۵ بعد از ظهر گذشته بود که از خانه بیرون آمدم تا به موقع به بیمارستان برسم. تاکسی گرفته و داشتم جزییات گرفتن هیستوری را مرور می‌کردم.

راننده با مسافر دیگر مشغول بد و بیراه گفتن به نمایندگی ماشینش بود. این که نتوانستند درست کنند. مسافر هم با تاکید خاصی می‌گفت که اصلا نباید به نمایندگی میبردی. خرجش زیر ۱۰۰ تومن باشه، ارزش نداره ببری نمایندگی و …

زود رسیدم. خیلی خلوت بود خیابان‌ها.

وارد اورژانس شدم. کمی شلوغ‌تر از دفعه‌ی پیش بود. به اتاق رزیدنت داخلی رفتم و منتظر بقیه‌ی بچه‌ها و رزیدنت ماندم.

بچه‌ها کمی بعد آمدند و با رزیدنت تماس گرفتیم.

رزیدنت گفت هیستوری را بگیرید و نیم ساعت بعد برگردید.

این دفعه وارد بخش اتفاقات جراحی زنان شدم. راستش به دنبال مریضی می‌گشتم که تمایل داشته باشد که حرف بزند. می‌خواستم ببینم وقتی مریض زیادی حرف می‌زند و مقدار قابل توجهی از آن‌ها بی‌ربط است، می‌توانم با سرعتی که می‌خواهم اطلاعات لازم را جدا کنم و بنویسم. رزیدنت گفته بود که خانم‌ها معمولا همکاری بهتری دارند و حوصله‌ی بیشتری دارند. من هم به سراغ اتفاقات جراحی زنان رفتم.

حرف‌های سر کلاس را مرور می‌کردم با خودم. استاد می‌گفت که مریض‌ها برخی اوقات کلمات را درست تلفظ نمی‌کنند. نباید به آن‌ها بخندید. احترام بگذارید. کلمات ممکن است تخصصی باشند.

البته حق دارند که گیج بشوند، مخلوطی از عربی و فارسی و یونانی

از رایج‌ترین اشتباهات این است که به پروستات، ترموستات گفته می‌شود و به مدفوع، مدفون!

— دکتر وقتی مدفون می‌کنم توش خونه.

— دکتر آزمایش ترموستات هم نوشتی؟

داشتم با خودم فکر می‌کردم که اگر کلمه‌ی خیلی عجیب غریبی گفت، چطور خودم را کنترل کنم. بعضی از آن‌ها خیلی عجیب و غریب هستند. حتی استاد نیز نمی‌تواند در برابر برخی از آن‌ها کاملا خودش را کنترل کند.

استاد تعریف می‌کرد که یک مریض در درمانگاه به او مراجعه کرده و وقتی ایشان مشکل مریض را پرسیده:

— خانم دکتر وقتی مدفون می‌کنم، مرقدم درد میگیره!

دیگر کنترل کامل برای خود استاد هم سخت بود.

خلاصه، این خاطرات را مرور می‌کردم و دور و برم را نگاه می‌کردم و به دنبال مریضی می‌گشتم که حال و حوصله‌ی صحبت کردن داشته باشد. در انتهای اتاق، سمت راست، دو تا خانم بودند.

خانم مسن‌تر بیمار بود. روی تخت نشسته بود. روسری مشکی‌اش را به سبک عربی بسته بود. کلافگی از سر و رویش می‌بارید.

در کنار تخت، خانمی جوان نشسته بود. مضطرب بود و نگران.

به سراغ آن‌ها رفتم.

اصلا حال و حوصله‌ی صحبت نداشتند. ولی خب، چاره چیست؟ گرفتن شرح حال لازم و واجب است.

خانم مسن‌تر اصلا حال و حوصله نداشت. بیشتر سوال‌ها را از دخترش پرسیدم. دخترش، با وجود بی‌حوصلگی، همکاری به نسبت خوبی داشت.

بی‌حوصلگی آن دو، بیشتر آن که از خستگی باشد، از ندانستن جواب بود. سردرگمی آدم را بی‌حوصله می‌کند.

با وجود کلافگی، سوال‌ها را جواب می‌دادند.

Today is the 5th day of 1st Shahid Faghihi Hospital admission of Mrs. M from Bahrain, married, Muslim, known case of DM and hypothyroidism.

SOH: …

CC: Fresh blood vomiting and rectal bleeding.

نوشتن هیستوری را با جملات بالا شروع کردم و …

یکی از قسمت‌های tricky در هیستوری گرفتن، سابقه‌ی بیماری‌های قبلی است. به طور مثال، این پیرزن عزیز، مریض رزیدنت ما بود و او برای‌مان تعریف کرد:

— خب مادر، سابقه‌ی بیماری خاصی نداری؟

— نه مادر جان.

— یعنی تا حالا هیچ مریضی‌ای نگرفتی؟

— نه سالم ام.

— یعنی فشار خون نداری؟

— چرا واسه ش قرص می‌خورم.

— قندت و چربی ت بالا نیست؟

— چرا واسه هردو بهم قرص دادن.

و در آخر معلوم شد که به علت سرطان معده، جراحی هم شده و معده‌اش را برداشته‌اند.

نکته برای خودم: هیچ وقت به گفتن بیماری خاصی نداری بسنده نکن و همه چیز را بپرس!

این را از مریض خودم پرسیدم. خوشبختانه مریضی خاصی نداشت. اما در این پرس‌و‌جو‌ها معلوم شد که لووتیروکسین (برای کم کاری تیروئید) و متفورمین (برای دیابت) او را قطع کردند. هیچ توجیهی نداشتم که چرا لووتیروکسین را قطع کردند. برای متفورمین می‌شد توجیهاتی آورد. با رزیدنت که صحبت کردم، برای‌ام توضیح داد که در بیمارستان، قند را با انسولین کنترل کرده و داروهای خوراکیِ برایِ دیابت را قطع می‌کنند. و توضیح داد که داروی لووتیروکسین نباید قطع شده باشد. احتمالا بیمار در هیستوری اول نگفته است که چنین دارویی مصرف می‌کرده است.

نکته‌ی بعدی برای خودم: حتما باید در حد مبتدی عربی یاد بگیرم. از حاشیه‌ی خلیج فارس، تعداد قابل توجهی بیمار به شیراز می‌آید. عربی بلد بودن برای شروع ارتباط بهتر لازم است. ثانیا بعضی از لغات را بیماران عرب عربی می‌گویند و شاید در گرفتن هیستوری بهتر کمک کند.

نکته‌ی بعدی تر از بعدی: لری هم در حدی آدم باید بلد باشد. تو بیمارستان‌های شیراز به درد می‌خورد. مراجعان لر زبان تعدادشان کم نیست.

سابقه‌ی بیماری پرسیدن را از خانم م ادامه دادم و در همان موقع موبایلم زنگ خورد. استاد بود. بسیار از بیمار و دخترش و پسرش که تازه رسیده بود، عذرخواهی کردم و جواب استاد را دادم.

هنگامی که برگشتم خانم م در حال گریه کردن بود و دخترش در حال دلداری دادن به او.

گفت که گوشش درد می‌کند.

البته فکر می‌کنم بیشتر از این بلاتکلیفی ترسیده بود.

دقیقه‌ای ماندم و کمی صحبت کردم. واقعا نمی‌دانستم که رفتار درست چیست. برای‌اش آرزوی بهبودی کردم و از آن‌ها خداحافظی کردم.

به اتاق رزیدنت برگشتم.

این دومین روز ما بود.

پی‌نوشت: راستی یادم رفت بگویم که بیمار ۱۵ کیلو نیز وزن کم کرده بود. هیچ وقت نباید کاهش وزن را پشت گوش انداخت. ممکن است خیلی جدی باشد. لطفا اگر کاهش وزن محسوس داشتید، حتما به پزشک مراجعه کنید.